生殖衰老过程中子宫的变化

王亚平，陈蓉，林守清，白敬兰，姜颖，张颖

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2北京中医药大学东直门医院东区妇产科，北京101100

·卵巢衰老专栏·

生殖衰老过程中子宫的变化

王亚平1，陈蓉1，林守清1，白敬兰2，姜颖1，张颖1

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科，北京100730

2北京中医药大学东直门医院东区妇产科，北京101100

目的了解北京社区女性在生殖衰老过程中子宫大小的变化。方法对北京市某社区418名年龄30～68岁、符合STRAW+10分期标准的健康女性，前瞻性随访5年。随访期间每天记录月经日记，每年做一次盆腔超声检查以测量子宫大小，并进行血清雌二醇(estradiol，E2)水平测定。结果基线时，绝经后期早期+1a阶段起子宫各径线和体积开始缩小，+1c阶段继续缩小(P＜0.05)，绝经后期晚期无明显变化;子宫内膜厚度从绝经后期早期+1a阶段开始变薄(P＜0.05)，此后并无明显变化;E2在绝经过渡期和绝经后2年内变异度较大，与生育期相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)，从+1c阶段才开始明显下降(P＜0.05)，绝经后期晚期虽有下降，但与+1c阶段比较差异无统计学意义(P＞0.05)。经过5年随访分期未改变者，子宫仅部分径线在绝经后期早期+1c阶段和绝经后期晚期缩小(P＜0.05)，子宫内膜厚度均无明显变化，E2仅在绝经后期晚期进一步降低(P＜0.01)，余无明显变化。经过5年随访分期发生改变者，子宫各径线和体积的显著变化发生于从各期转换至绝经后期早期+1a/+1b阶段，或者从绝经过渡期转换至后续各阶段中;内膜厚度的明显变化仅见于从绝经过渡期转换至后续阶段者;E2变化主要见于从绝经过渡期起的后续各阶段转换。子宫肌瘤从生育期转换到绝经过渡期有所增大(P＜0.01)，从绝经后期开始缩小，但差异无统计学意义(P＞0.05)。有子宫肌瘤者子宫体积的缩小主要发生于绝经后期早期，此后无明显变化。结论子宫大小、子宫内膜厚度及E2的变化并不完全同步。子宫大小从绝经开始逐渐缩小，变化时间较长;子宫内膜厚度变薄主要发生在绝经后的起始阶段;E2在绝经过渡期和绝经2年内变异度较大，直至绝经2年后才明显降低。

STRAW+10分期系统;子宫大小;子宫体积;子宫内膜厚度;子宫肌瘤

Med J PUMCH，2016，7(6):401－408

绝经对女性健康影响重大，但影响的具体过程和机制尚不明确。随着人类寿命的延长以及对提高生活质量的要求不断增加，对女性的生殖衰老具体过程进行研究成为关注热点。生殖衰老的核心是卵巢衰老。国际上已对生殖衰老进行了多项前瞻性队列研究，如美国全国妇女健康研究(Study of Women's Health Across the Nation，SWAN)［1］、墨尔本中年妇女健康研究［2］以及费城卵巢衰老研究［3］等。北京协和医院社区健康女性生殖衰老队列研究是目前中国大陆此领域内的唯一一项前瞻性队列研究。女性生殖衰老是一个连续、渐进又呈阶段性特征的进展过程。在此过程中，女性生殖器官的衰老速度明显快于其他器官系统。子宫是重要的女性生殖器官，子宫大小及内膜厚度与雌激素水平明确相关。雌激素在卵巢功能衰退中的变化过程已有初步阐述，本研究组的前期研究显示雌二醇(estradiol，E2)水平在绝经后期早期明显下降，绝经后期晚期进一步下降;5年前瞻性随访结果显示，E2水平明显降低发生于从绝经过渡期早期或绝经过渡期晚期向绝经后期早期转换时［4］。但子宫大小及子宫内膜厚度在生殖衰老过程中的变化相关报道尚不多。在本研究中，按照目前最权威的生殖衰老分期系统——STRAW+10分期系统［5］对北京协和医院社区健康女性生殖衰老队列女性进行生殖衰老分期，以了解在生殖衰老过程中子宫大小、子宫内膜厚度及子宫肌瘤的变化情况，并与雌激素变化相联系，为中国女性生殖衰老研究提供更详细的临床资料。

对象和方法

研究对象

本研究为北京协和医院社区健康女性生殖衰老队列研究的一部分。选取于2005年至2009年进行基线检查且坚持随访至第5年的女性，随诊检查时间范围为60个月±15 d。纳入研究的女性须符合STRAW+10分期标准的应用范围［6］。入选标准:(1)既往(20～30岁)月经正常且规律;(2)有子宫及至少一侧卵巢;(3)身体大致健康;(4)志愿参加;(5)在研究涉及的社区内至少再居住1年以上。排除标准:(1)有严重的全身性合并疾病，如血液系统疾病、恶性肿瘤、肾功能不全，有未控制的常见内科疾病，如高血压、糖尿病; (2)过去6个月中有妊娠、流产或哺乳;(3)过去6个月内应用过性激素;(4)已明确有引起异常子宫出血的盆腔器质性病变;(5)卵巢早衰;(6)曾行子宫切除或者子宫内膜剥除术;(7)多囊卵巢综合征。本研究经北京协和医院伦理委员会批准，参加者均签署书面知情同意。

子宫径线的测量及体积的估算

使用美国GE公司的LOGLQS Expert超声仪，阴道探头频率8.0 MHZ，行经阴道盆腔超声检查，由2名指定的超声医生操作。测量子宫的纵径、前后径和横径三条径线及子宫内膜厚度。子宫体积按椭圆球形计算，子宫体积(cm3)=纵径×前后径×横径×0.52［7］。

血清雌二醇检查

使用Roche公司的Eelecsys 2010型全自动电化学发光仪及配套试剂测定血清E2的水平，由本中心实验室专职技术人员完成。批内变异为1.4%，批间变异为4.6%。

检查时间

随访期间每年进行一次盆腔超声检查和血清E2水平测定。取血时间:有月经者选取在月经周期的第2～8天上午8～10点，停经时间超过60 d者于任意日上午同时间抽血。超声检查时间:有月经者在取血的同一月经周期中、月经干净后立即进行，不超过月经周期第8天;无月经者在取血当日进行。

生殖衰老分期的划分

根据研究对象的月经史、月经日记并参照性激素检查，按照STRAW+10分期标准，由专人进行统一分期，并由另外一人核对分期。－4/－3期:即生育峰期和晚期，定义为月经周期规律，周期长度与自身正常时相比无显著变化(＜7 d);－2期:即绝经过渡期早期，以月经周期长度变异增大为标志，其定义为相邻周期的周期长度之差为7 d或以上，并且在首次出现后的10个周期内再次发生;－1期:即绝经过渡期晚期，其特征是月经周期长度的变异性增大，以出现停经60 d或以上为标志;+1期:即绝经后期早期，距离末次月经8年内，可进一步再分为3个亚阶段(+1a、+1b、+1c阶段)，+1a阶段为距离末次月经1年内，+1b阶段为距离末次月经第2年，+1c阶段为+1b阶段后的3～6年;+2期:即绝经后期晚期，定义为距离末次月经＞8年以上［6］。考虑到绝经后期早期是子宫的各项径线可能发生变化的关键时期，故在本研究中对生殖衰老分期采用了较为详细的分期标准。

统计学处理

以Epi Data 3.02数据库，双人独立录入并核对，统计分析软件采用SPSS 21.0。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数和百分比描述。基线正态资料采用方差分析，偏态资料采用Kruskal-Wallis H检验。子宫及肌瘤大小变化比较、E2水平采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

研究对象的一般情况

共418名女性纳入本研究，基线时年龄30～68岁，平均年龄(49.6±7.2)岁。基线时年龄分布及生殖衰老分期见表1。

表1 北京市某社区女性基线时不同年龄段STRAW+10分期

基线时STRAW+10分期各期子宫大小及血清E2水平

基线时研究对象的年龄、血清E2水平和子宫的情况在各期的分布见表2。除总体研究对象外，还根据是否存在子宫肌瘤分为两个亚组:有子宫肌瘤者(A组)及无子宫肌瘤者(B组)。

总体对象不同分期比较:(1)子宫各径线及体积:绝经过渡期与生育期比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。绝经过渡期进一步再分为－2期及－1期，两者与生育期比较及两者之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，故在后续分析中将－2期和－1期合并分析，以－2/－1阶段表示。从绝经后期早期+1a阶段起子宫的各径线和体积开始缩小，与生育期(－4/－3期)及绝经过渡期(－2/－1期)比较差异均有统计学意义(P＜0.05);+1b阶段与+1a阶段比较差异无统计学意义(P＞0.05)，故后续分析中将+1a与+1b阶段合并分析，以+1a/+1b阶段表示;到+1c阶段子宫的各径线和体积继续缩小(与+1a/+1b阶段比较，P＜0.05);到+2期进一步缩小，但与+1c阶段比较差异无统计学意义(P＞0.05)。(2)子宫内膜厚度:绝经过渡期与生育期比较差异无统计学意义，绝经后期早期+1a阶段开始变薄(与绝经过渡期比较，P＜0.05)，此后各期的内膜厚度与生育期和绝经过渡期相比均较薄，但与+1a阶段差异均无统计学意义。(3)E2水平:在－2/－1期和+1a/+1b阶段变异度较大，与生育期比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，从+1c阶段才开始明显下降(与生育期比较，P＜0.05)，绝经后期晚期虽有下降，但与+1c阶段比较差异无统计学意义。

表2 北京市某社区女性基线时各期子宫径线与雌二醇水平(±s)

表2 北京市某社区女性基线时各期子宫径线与雌二醇水平(±s)

A组:有子宫肌瘤者;B组:无子宫肌瘤者;与－4/－3期比较，*P＜0.05;与+1a/+1b阶段比较， P＜0.05;与+1c阶段比较，§P＜0.05

分组分期例数年龄(岁)雌二醇(pmol/L)子宫纵径(cm)横径(cm)前后径(cm)体积(cm3)内膜厚度(cm)总体－4/－39841.89±6.09239.25±195.925.33±0.625.10±0.794.44±0.7165.70±28.870.51±0.18－2/－114346.83±4.33269.34±246.325.28±0.705.02±0.684.49±0.6664.76±26.110.51±0.25 +1a2751.30±2.05205.80±290.274.55±0.63*4.37±0.54*3.84±0.62*41.07±16.50*0.41±0.14*+1b1752.50±2.09175.24±181.214.76±0.47*4.53±0.44*3.68±0.58*42.31±13.50*0.40±0.14*+1c6553.70±3.2192.85±135.02*3.98±0.72*4.05±0.65*3.00±0.76*27.06±14.69*0.35±0.25*+26860.41±4.5754.79±25.62*3.75±0.66*3.66±0.59*§2.71±0.60*20.54±10.37*0.33±0.20*A组－4/－33342.76±4.51187.76±81.515.46±0.735.47±0.984.77±0.8678.84±38.850.53±0.20－2/－16046.97±4.19253.34±252.545.43±0.635.26±0.684.68±0.6672.01±26.460.51±0.31 +1a752.14±2.61180.18±276.844.31±0.31*4.07±0.28*3.93±0.54*40.25±7.72*0.39±0.05*+1b352.67±1.1592.38±9.92*4.87±0.804.37±0.60*3.97±0.6045.42±19.860.31±0.23*+1c1053.60±3.5367.12±31.04*4.62±0.59*4.60±0.62*3.68±0.66*41.73±16.10*0.38±0.16*+2658.50±1.6440.33±35.43*4.47±0.66*4.32±0.48*3.80±0.59*34.70±11.77*0.33±0.04*B组－4/－36542.23±4.71263.12±234.465.26±0.554.90±0.584.27±0.5458.79±18.790.50±0.17－2/－18346.21±4.30287.16±254.445.16±0.744.83±0.624.33±0.6258.72±24.380.51±0.19 +1a2051.31±0.75196.32±307.874.68±0.73*4.53±0.59*4.85±0.68*44.20±19.25*0.42±0.17 +1b1453.57±1.90159.03±1.284.71±0.63*4.60±0.393.56±0.58*40.98±11.63*0.43±0.10 +1c5552.57±2.6690.04±113.68*3.74±0.63*3.85±0.55*2.75±0.64*21.63±9.77*0.35±0.28*+26259.45±4.2357.32±29.35*3.62±0.56*3.54±0.53*2.58±0.52*19.97±7.84*0.33±0.23*

A组不同分期比较:有子宫肌瘤女性119名，占所有随访者的28.47%。在本研究中，肌瘤总体不大，平均纵径为(2.05±1.04)cm，平均横径为(1.85± 1.01)cm。子宫肌瘤最大者最长径线为5.5 cm。有子宫肌瘤女性的子宫各径线和体积均在+1a阶段开始缩小(P＜0.05)，但+1c阶段和+2期并无进一步缩小。子宫内膜厚度与总体研究对象结果一致。E2水平变化与总体研究对象有所不同，从+1b阶段即开始下降，且+1c阶段、+2期的E2水平不仅与生育期和绝经过渡期比较差异有统计学意义，与+1b阶段比较差异也有统计学意义(P＜0.05)。

B组不同分期比较:各项结果与总体研究对象的分析结果基本一致。因此以总体研究对象进行后续分析。

随访5年生殖衰老分期转化及子宫大小变化

基线及随访5年后159名(38.0%)女性STRAW+ 10分期的期别未发生改变，259名(62.0%)期别发生改变(表3)。

表3 北京市某社区女性基线和5年后随访时STRAW+10分期情况

经5年随访分期未发生改变者:关于子宫径线及体积变化情况，一直处于生育期的女性无明显改变;一直处于绝经过渡期的女性，仅子宫前后径明显增大(P＜0.05)，其他径线及体积变化不明显;一直处于绝经后期早期+1c阶段的女性，子宫纵径、横径和体积均缩小(P＜0.05)，但前后径无明显变化;一直处于绝经后期晚期的女性，子宫纵径和横径明显缩小(P＜0.01)，前后径和体积无明显变化。子宫内膜厚度均无明显变化;E2仅在绝经后期晚期有进一步降低，其他时期均保持不变(表4)。

表4 随访5年分期未发生改变女性子宫各径线及雌二醇水平变化(n=159，±s)

表4 随访5年分期未发生改变女性子宫各径线及雌二醇水平变化(n=159，±s)

与基线数据比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;各项指标差值为随访检查结果减去基线检查结果的数值

分期例数数据雌二醇(pmol/L)子宫纵径(cm)横径(cm)前后径(cm)体积(cm3)内膜厚度(cm)－4/－316基线187.61±74.155.10±0.484.92±0.584.21±0.48 53－1.92±7.31－0.01±0.23 56.46±19.660.52±0.11随访264.03±266.075.08±0.424.74±0.424.33±0.5055.33±16.370.56±0.11差值66.61±149.98－0.01±0.270.15±0.490.17±0.35－0.04±0.140.04±0.11－2/－153基线262.20±206.095.29±0.634.98±0.544.40±0.5162.01±19.830.51±0.15随访251.29±325.675.32±0.735.04±0.724.62±0.78*69.23±33.020.53±0.12差值－10.91±244.090.03±0.610.05±0.670.22±0.706.92±29.810.02±0.18 +1c22基线128.87±204.264.25±0.673.98±0.613.12±0.7629.36±13.650.42±0.33随访32.68±28.443.61±0.50*3.54±0.50*2.97±0.4920.69±8.09*0.37±0.18差值－96.00±208.62－0.65±0.58－0.44±0.49－0.19±0.66－9.05±10.06－0.04±0.16 +268基线54.82±25.663.75±0.673.66±0.592.71±0.6020.54±10.370.33±0.20随访21.99±26.54＊＊3.32±0.49＊＊3.35±0.53＊＊2.75±0.5017.04±8.370.32±0.09差值－32.17±26.86－0.37±0.53－0.22±0.470.04±0.

经5年随访分期发生改变者:从生育期转换到绝经过渡期，仅子宫前后径明显增大(P＜0.05)，其他各径线、子宫体积、内膜厚度和E2差异均无统计学意义;从生育期转换到绝经后期早期+1a/+1b阶段，子宫各径线、子宫体积缩小(P＜0.05)，但子宫内膜厚度和E2差异无统计学意义;从生育期转换到绝经后期早期+1c阶段，仅子宫横径缩小，子宫内膜厚度变薄(P＜0.05)，其他各子宫经线、子宫体积和E2差异均无统计学意义;从绝经过渡期转换到绝经后期早期+1a/+1b阶段或+1c阶段，或者从+1a/+1b阶段转换到+1c阶段，子宫各径线和子宫体积缩小，子宫内膜厚度变薄，E2明显下降(P＜0.05);从绝经后期早期+1c阶段转换到绝经后期晚期，子宫各径线和子宫体积缩小，E2明显下降(P＜0.05)，但子宫内膜厚度无明显变化(表5)。

119名有子宫肌瘤的女性分期发生改变。子宫肌瘤在从生育期转换到绝经过渡期显著增大(P＜ 0.01)，从绝经后期开始缩小，但差异无统计学意义(表6)。

讨论

生殖衰老过程子宫的变化细节一直以来并不明确。本研究不仅在基线时按照横断面对生殖衰老分期不同阶段的子宫大小特征、子宫内膜厚度进行研究，还通过前瞻性随访5年，对受试者前后自身对照进行研究，充分显示了生殖衰老及增龄对子宫大小、子宫内膜厚度的影响。同时还初步对子宫肌瘤随生殖衰老的变化进行了分析，发现在子宫这同一个器官中，正常的子宫肌层、子宫内膜以及子宫肌瘤在生殖衰老过程中虽然都在变小、变薄，但变化的过程却有所差别，给中国女性生殖衰老过程中子宫相关变化提供了详细的资料。

子宫大小的变化

子宫的大小随着卵巢功能的衰退而萎缩。基线(横断面)研究中子宫的各径线和体积从绝经后期早期+1a阶段起开始缩小，+1c阶段继续缩小，但绝经后期晚期并未进一步缩小。换言之，子宫的萎缩从绝经开始就发生，在绝经后3到8年仍然有明显萎缩，此后不再明显，因此子宫的萎缩主要发生在绝经后期早期(从绝经到绝经后8年内)。随访研究显示，子宫各径线和体积的显著变化发生在从各期转换至绝经后期早期+1a/+1b阶段或者从绝经过渡期转换至后续各阶段中，说明子宫大小的关键变化发生在绝经后

期早期+1a/+1b阶段，在绝经过渡期及之前变化不大。值得注意的一点是，本研究显示，随访期间一直在绝经过渡期阶段者子宫体积并无缩小，而是略增大;随访期间从生育期进展到绝经过渡期者子宫体积也是略有增大，但差异均未达到统计学意义(P＞0.05)。林守清等［8］研究发现，在绝经过渡期，子宫的面积不是缩小，而是增大了28%，绝经2年以上才有明显缩小。本研究结果的趋势与该研究结果类似。对于绝经过渡期子宫的变化还需要进一步研究。

表5 随访5年后分期发生改变女性子宫的变化(n=259，±s)

表5 随访5年后分期发生改变女性子宫的变化(n=259，±s)

与基线数据比较，*P＜0.05;各项指标差值为随访检查结果减去基线检查结果的数值

分期例数数据雌二醇(pmol/L)子宫纵径(cm)横径(cm)前后径(cm)体积(cm3)内膜厚度(cm)－4/－3到－2/－167基线253.49±32.355.41±0.615.14±0.864.50±0.74 .58－6.46±10.87－0.00±0.15 68.07±30.700.52±0.17随访302.90±373.395.47±0.835.16±0.954.77±0.95*76.39±43.650.56±0.15差值49.37±413.760.07±0.70－0.00±0.720.27±0.657.60±32.180.04±0.19－4/－3到+1a/+1b10基线230.54±132.205.49±0.794.99±0.684.68±0.6768.94±27.580.51±0.31随访196.27±350.554.57±0.42*4.24±0.51*3.77±0.43*38.86±10.31*0.52±0.19差值－34.37±368.56－0.82±0.82－0.63±0.66－0.80±0.60－27.68±25.56－0.03±0.42－4/－3到+1c5基线485.90±531.834.70±0.615.35±0.493.77±0.3547.34±9.940.55±0.92随访35.76±30.963.83±0.353.53±0.45*2.80±0.3520.20±6.920.28±0.02*差值－450.8±510.86－0.87±0.95－1.80±0.14－0.97±0.68－26.03±19.33－0.27±0.12－2/－1到+1a/+1b35基线296.50±235.815.39±0.835.16±0.704.57±0.6869.37±30.120.53±0.26随访77.33±134.91*4.53±0.69*4.25±0.65*3.81±0.58*40.35±18.12*0.45±0.14*差值－219.16±279.40－0.86±0.70－0.91±0.55－0.77±0.48－29.02±22.12－0.08±0.26－2/－1到+1c55基线256.57±78.155.17±0.684.97±0.794.51±0.8063.71±28.620.49±0.33随访36.01±54.39*4.01±0.70*3.87±0.87*3.36±0.82*30.74±26.18*0.36±0.06*差值－220.55±276.55－1.11±0.58－1.06±0.61－1.06±0.56－30.56±16.82－0.07±0.13 +1a/+1b到+1c40基线196.76±252.394.60±0.584.40±0.503.77±0.6040.87±15.230.43±0.14随访30.30±29.10*3.76±0.49*3.61±0.40*3.03±0.44*22.32±8.63*0.32±0.05*差值－166.46±242.18－0.88±0.51－0.84±0.41－0.77±0.47－19.68±11.39－0.10±0.15 +1c到+247基线76.86±87.363.80±0.724.10±0.692.92±0.7725.50±15.460.31±0.16随访25.80±22.40*3.46±0.46*3.46±0.50*2.87±0.4418.65±7.37*0.31±0.07差值－51.06±93.91－0.31±0.66－0.65±0.50－0.01±0

表6 随访5年后分期发生改变女性子宫肌瘤的变化(n=119，±s)

表6 随访5年后分期发生改变女性子宫肌瘤的变化(n=119，±s)

与基线数据比较，*P＜0.01;各项指标差值为随访检查结果减去基线检查结果的数值

分期转变例数数据雌二醇(pmol/L)子宫纵径(cm)横径(cm)－4/－3到－2/－167基线－27.82±44.18－0.53±0.84－0.73±0.49 253.49±221.142.11±1.001.80±0.91随访302.90±373.392.33±1.09*2.10±1.05*差值43.74±413.760.76±1.040.81±0.98－4/－3到+17基线117.56±157.022.15±0.851.73±0.79随访68.26±96.951.80±0.471.63±0.50差值－49.30±118.07－0.35±0.52－0.10±0.47－2/－1到+139基线250.56±212.942.08±1.181.90±1.16随访37.73±59.22*2.01±1.231.82±1.28差值－212.87±228.53－0.21±0.94－0.15±0.88 +1到+26基线51.53±25.772.30±1.202.43±0.55随访23.72±27.601.77±0.211.70±0.20差值

子宫内膜的变化

本研究中，基线(横断面)研究显示，在月经的第2～8天盆腔超声检查生育期和绝经过渡期女性子宫内膜厚度平均值都是0.51 cm，绝经后期早期+1a和+1b阶段子宫内膜厚度约0.40～0.41 cm，绝经后期早期+1c阶段和绝经后期晚期子宫内膜厚度约0.33～0.35 cm，有统计学意义的变化发生在从绝经过渡期到绝经后期早期的最初阶段，说明子宫内膜的显著变薄发生在绝经后的最初2年内，此后的变化并不明显。当然绝经2年后的内膜未能发现统计学意义变化的另一个可能理由是样本量还不够多。经过5年随访分期未改变者，子宫内膜厚度均无明显变化，经过5年随访分期发生改变者，内膜厚度的明显变化仅见于从绝经过渡期转换至后续阶段者。+1a阶段子宫内膜厚度与绝经过渡期比较明显变薄，之后子宫内膜虽然继续变薄，但+1c阶段与+1a和+1b阶段比较差异均无统计学意义。因此随访研究结果与横断面研究结果完全一致，均说明子宫内膜变薄主要发生在绝经后的2年内。

临床中常通过测量子宫内膜厚度观察和预测子宫内膜病变的风险。对于绝经后无出血女性的内膜厚度，普遍接受的是以0.5 cm为界，一般认为＜0.5 cm为正常;但近年来也有不同意见，认为对于无症状的内膜厚度在0.8 cm甚至在0.9 cm以下均属于正常。根据本研究结果，绝经2年以后子宫内膜厚度为(0.35± 0.25)cm，其95%可信区间的上限为0.84 cm，与文献报道基本接近。对于有绝经后阴道出血的女性，发生内膜恶变和癌前病变的比例在8%～10%。经阴道超声是评估内膜厚度准确且最为方便的工具。在诊断学的各项参数中，经阴道超声发现的内膜厚度和恶变的风险相关，内膜厚度越厚，恶变率越高［9］。对于单次出血的情况，经阴道超声检查内膜厚度≤4 mm，一般认为恶变的风险接近0(0.07%)，可以继续观察和监测。但如果反复出血或持续出血，无论内膜多厚，都应该进行评估［10］。绝经激素治疗的女性需要每年进行安全性评估检查，安全性指标中子宫内膜厚度是很重要的一项。对于已经绝经1年以上采用连续联合激素治疗的女性，如果治疗过程中发生不规则阴道出血，如子宫内膜厚度＜0.5 cm，可以观察;如子宫内膜厚度＞0.5 cm，应行宫腔镜检查和内膜活检［11］。

雌二醇的变化

关于雌激素在卵巢功能衰退中的变化过程，在本研究组前期文章中已有初步阐述［4］，结果显示E2水平在绝经后期早期明显下降，绝经后期晚期进一步下降，但未对绝经后期早期的3个亚阶段进行详细分析。本文通过对绝经后期早期3个亚阶段进一步分析，发现E2在绝经过渡期和绝经后2年内变异度较大，与生育期比较，绝经过渡期E2均值水平有升高，绝经后2年内E2水平有下降，但由于变异度较大，差异均无统计学意义;E2从+1c阶段才开始明显下降，绝经后期晚期虽有下降，但与+1c阶段比较差异无统计学意义。既往研究显示在绝经过渡期阶段，E2变化大，其数值可以低至难以测到其准确值，也可以高到年轻女性正常周期基础水平的数倍［12］。美国SWAN研究报道，从末次月经前2年起，E2浓度下降明显，到绝经后2年降低达到一平台，进入绝经后的稳定低水平［1］。本研究经过5年随访分期未改变者，E2仅在绝经后期晚期进一步降低，余无明显变化;经过5年随访分期发生改变者，E2变化主要见于从绝经过渡期起的后续各阶段转换。说明E2在绝经过渡期阶段、+1a和+1b阶段会存在一定波动，+1c阶段开始处于稳定的低水平。本研究结果与SWAN研究结果基本一致。

子宫肌瘤的变化

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，发病率约为20%～40%［13］。本研究中子宫肌瘤发生率为28.47%。子宫肌瘤在从生育期转换到绝经过渡期的过程中增大，从绝经后期开始缩小，但差异无统计学意义。有子宫肌瘤者子宫体积的缩小主要发生于绝经后期早期，此后萎缩不明显。子宫肌瘤的产生是诸多因素共同作用的结果，一般认为子宫肌瘤是雌激素依赖性的，肌瘤中雌激素受体浓度明显高于周边的肌组织［14］。雌激素和孕激素会加速肌瘤的生长［15］，肌瘤内E2的水平较正常高。本研究结果显示，经过随访，有子宫肌瘤者的E2水平在绝经过渡期略有升高，在从生育期转换到绝经过渡期时子宫肌瘤的径线显著增大，绝经后随E2水平下降，子宫肌瘤的径线有所缩小，与绝经前比较，并无显著性变化，也可能与社区女性子宫肌瘤的纵径平均仅2 cm左右有关，说明雌激素水平与子宫肌瘤的发生和大小存在一定关系。

综上，女性在生殖衰老过程中，子宫的大小以及子宫内膜的厚度随雌激素的改变发生较大的变化，子宫大小、子宫内膜厚度和E2水平变化不完全同步。林守清等［8］曾报道，子宫体积于女性绝经2年后开始明显缩小，主要发生在绝经后3～5年，推测只有当雌激素显著下降一段时间后子宫体积才出现明显的萎缩，而子宫内膜萎缩则与E2下降同步。而本研究发现，子宫在开始绝经时就发生萎缩，在绝经后的+1c阶段子宫仍然有明显萎缩，雌激素在+1c阶段开始处于稳定的低水平，子宫内膜厚度从绝经后期早期+1a阶段变薄，此后并无明显变化。

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Change of Uterine Size in Ovarian Aging

WANG Ya-ping1，CHEN Rong1，LIN Shou-qing1，BAI Jing-lan2，JIANG Ying1，ZHANG Ying1
1Department of Obstetrics and Gynecology，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
2Department of Obstetrics and Gynecology，East Part of Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Traditional Medicine，Beijing 101100，China

CHEN RongTel:010-69155012，E-mail:chenrongpumch@163．com

ObjectiveTo investigate the change of uterine size in ovarian aging in women living in a Beijing community．MethodsA total of 418 healthy women aged 30 to 68 years who could be staged by STRAW+10 staging system were recruited from a Beijing community and prospectively followed up for 5 years．Menstrual dairy was recorded daily by every woman during the research．Transvaginal ultrasonography was performed for measurement of uterine size at baseline and each year during the 5 years．Serum estradiol(E2)was tested as well．ResultsAt baseline，various diameters and volume of uterus began to shrink significantly since the early post-menopausal stage+1a and shrank further at stage+1c(P＜0.05)，while not changed much at late post-menopausal stage．The thickness of endometrium decreased from stage+1a(P＜0.05)and showed no significant change after that(P＞0.05)．E2in menopausal transition and the first 2 years after menopause had a large variation that no significant difference was found comparing with reproductive stage(P＞0.05)．E2level decreased significantly at stage+1c(P＜0.05)and kept at a low level at late postmenopausal stage，with no statistically significant difference compared with stage+1c(P＞0.05)．For women still at the same STRAW+10 stages after 5-year's follow-up，there was only decline in some diameters at early and late postmenopausal stages and no obvious change in endometrial thickness．E2level only decreased in the late postmenopausal stage(P＜0.01)．For women with stage progress after 5-year's follow-up，each line diameter and volume of the uterus changed significantly during transition to early postmenopausal stage+1a/+1b，or from menopausal transition stage to ensuing stages．Change in endometrial thickness was only found in those transformed since menopausal transition stage．E2level changed mainly after menopausal transition stage．Uterine fibroids increased significantly during the transition from the reproductive stage to the menopausal transition stage(P＜0.01)and began to shrink after menopause but with no statistically significant difference(P＞0.05)．The decline in uterine volume in women with uterine fibroid was mainly observed at early postmenopausal stage，with no obvious change afterwards．ConclusionsUterine size，endometrial thickness，and E2level do not change in synchronization．Uterine size shrinks during a rather long time since menopause，endometrial thickness begins to reduce mainly in the early stage after menopause．E2in menopausal transition and the first 2 years after menopause has a big variation which does not decrease obviously until 2 years after menopause．

STRAW+10 staging system;uterine size;uterine volume;thickness of endometrium;uterine fibroids

陈蓉电话:010-69155012，E-mail:chenrongpumch@163．com

R711.5

A

1674-9081(2016)06-0401-08

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.001

2016-10-28)