反复意识丧失、胸闷

赵昔良，朱园园，陈太波，方理刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科，北京100730

反复意识丧失、胸闷

赵昔良，朱园园，陈太波，方理刚

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科，北京100730

变异型心绞痛;冠状动脉痉挛

病历摘要

患者男性，77岁，因“反复一过性意识丧失3个月余”于2014年10月17日收住北京协和医院。

现病史

2014年7月患者无明显诱因出现一过性意识丧失，意识丧失前无明确情绪变化、长时间站立、胃肠道刺激，主要表现为烧心，烧灼感从剑下逐渐蔓延至咽喉部，伴胸闷、头晕、恶心、大汗、左上肢麻木，不伴胸痛、头痛、视物旋转;后意识丧失，意识自行恢复后发现二便失禁，无其他不适，否认有唇舌咬伤、四肢抽搐、口吐白沫，持续时间不详，未诊治。此后症状间断发作，反酸、胸闷症状出现后患者立即坐下或卧床休息，一过性意识丧失出现时多不伴二便失禁，发作频率逐渐增加至1次/d，遂就诊于当地医院。超声心动图检测示左室射血分数62%，主动脉硬化，心脏结构和功能未见明显异常。动态心电图监测平均心率68次/min，最慢32次/min，最快110次/min，窦性心律，2∶1房室传导阻滞(图1)，ST-T改变，心率变异正常，停搏＞2.0 s共20次，最长2.85 s。颈动脉超声示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，无名动脉分叉部及右侧锁骨下动脉斑块形成(单发)。经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)示脑动脉硬化血流频谱改变。头颈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)示颅内散在脑梗死，轻度脑萎缩;双侧下鼻甲肥大;甲状腺左右叶病变;左侧颈内动脉起始部软斑及钙化形成，相应管腔略显狭窄，右侧椎动脉较对侧略显纤细，颅内段为著。头颅、颈椎磁共振平扫+增强示右侧小脑半球异常强化，考虑血管畸形可能;散在脑缺血灶;双侧筛窦、上颌窦及左侧额窦炎;颈椎退行性改变，C5-6椎间盘膨出，C4-5、C6-7椎间盘突出，颈椎管狭窄; C2-5椎体水平脊髓内异常信号，考虑脊髓空洞可能。视频脑电图示正常脑电图。肌电诱发电位示正常神经-肌电图。考虑患者2∶1房室传导阻滞诊断明确，于2014年9月3日植入双腔起搏器，术后患者出现一过性发热，持续5～6 d，考虑为“上呼吸道感染”，予对症处理后好转。患者出院后上述症状仍间断发作，胸闷、烧心等症状1 d内可出现数次，多不伴意识丧失，上述症状发作时血压偏低(80/50 mm Hg，1 mm Hg= 0.133 kPa)，心率偏慢(50～60次/min)，就诊于当地医院，头颅CT检查示左侧基底节区腔隙性脑梗死，脑白质稀疏，予双重抗血小板治疗、稳定斑块、改善循环治疗后症状无好转，为进一步诊治收入本院心内科。

自发病以来，患者精神尚可，体力较前略差，步行数百米后感觉下肢乏力，食欲食量可，二便如常，体重无明显变化。

既往史

2012年行“头部纤维瘤切除术”，余无特殊。

个人史

吸烟50年，每天2包，戒烟2年;曾偶饮酒，戒酒2年。

入院查体

生命体征平稳，神清语利，查体合作，心肺腹(－)，左侧锁骨下皮下可触及起搏器，双下肢不肿。

诊治经过

入院后完善血尿便常规、肝肾功能、凝血功能、感染相关检查、氨基末端脑钠肽前体(N-terminal pro B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、心脏3项，均未见明显异常。血脂+超敏C反应蛋白(hypersensitive C reactive protein，hsCRP)检测示胆固醇4.85 mmol/L，甘油三酯1.10 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.33 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.16 mmol/L，hsCRP 5.58 mg/L。糖化血红蛋白5.8%。心电图(electrocardiography，ECG)大致正常。超声心动图示左室射血分数68%，左心室松弛功能减低。胸部X线检查示双肺纹理增厚。腹部B超示双肾囊肿。

图2 患者住院期间胸闷发作时心电图表现A.普通12导联;B.V3R～V5R、V7～V9导联

患者入院后仍反复发作胸闷、烧心等不适。2014年10月18日患者症状发作时急查心脏3项(－)，2014年10月20日复查仍(－)。2014年10月19日患者症状发作时，血压85/45 mm Hg，心率60次/min; ECG见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段极度抬高，Ⅰ、aVL导联ST段压低，V1～V5导联ST段压低，V6导联ST段抬高，予心电血氧监护，硝酸甘油0.5 mg舌下含服，地尔硫卓(合贝爽)90 mg口服，硝酸甘油5 μg/h持续泵入，患者症状逐渐缓解，约50 min后完全缓解，复查ECG较入院无明显变化。2014年10月20日停止泵入硝酸甘油，患者下床活动，约10∶30上述症状再次发作，ECG仍可见前日发作时表现，同时V7～V9导联ST段抬高(图2)，再次予心电血氧监护，硝酸甘油5 μg/h持续泵入，同时联系导管室，行急诊冠状动脉造影。冠状动脉造影见冠状动脉粥样硬化性心脏病，双支病变，累及左冠状动脉前降支(left anterior descending artery，LAD)与右冠状动脉(right coronary artery，RCA)，前降支心肌桥;冠状动脉内超声(intravascular ultrasound，IVUS)示右冠状动脉远段截面积3.7 mm2，最大斑块负荷77%，近段截面积6.7 mm2，最大斑块负荷61%。术后患者安返病房，无不适，复查ECG与入院时比较无明显变化。2014年10月21日地尔硫卓加量至90 mg每12小时1次，患者晕厥及胸闷、烧心症状未再发作。

完善冠状动脉痉挛病因检查，血总皮质醇、24 h尿儿茶酚胺(－)。甲状腺功能检测(－)。抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)19项检测示ANA(+)，BZ散点型1∶160，胞浆型1∶160，核膜型1∶160，余(－)。系统性血管炎抗体4项、可提取性核抗原(extractable nuclear antigen，ENA)(4+7)、免疫球蛋白3项均(－)，补体C3 1.677 g/L，C4 0.476 g/L。

患者2014年10月23日起出现间断发热，最高38.7℃，予洛索洛芬钠(乐松)30 mg口服对症处理后体温降至正常，查血常规、肝肾功能、降钙素原检测未见明显异常，血沉92 mm/h，hsCRP 101.89 mg/L，2014年10月24日予患者口服头孢呋辛钠0.25 g每天2次治疗，1周后体温恢复正常。

2014年11月2日予患者起搏器程控，将起搏器参数调整为心率30次/min，PR间期240 ms，患者无不适主诉。动态心电图监测示平均心率76次/min，最快105次/min，最慢63次/min，窦性心律，室性早搏、成对室性早搏，加速性室性自主心律1阵，房性早搏、成对房性早搏、房性心动过速，未见起搏心律。

大查房时患者状况(2014年11月5日)

结合患者入院后症状发作时ECG表现和冠状动脉造影表现，考虑冠状动脉痉挛，予钙离子拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)类药物治疗后上述症状未再发作，症状控制满意。但尚存在以下问题: (1)患者一过性意识丧失是否能够除外神经系统疾病;(2)患者ANA阳性，冠状动脉痉挛背后是否可能存在血管炎;(3)患者起搏器植入是否合适，若干年后电量耗竭后是否有必要更换。

讨论

心内科杨明医师

本患者曾行急诊冠状动脉造影，当时ECG表现为下壁导联ST段抬高，考虑RCA病变可能。左冠图像见左主干(left main，LM)、LAD、冠状动脉左旋支(left circumflex coronary artery，LCX)存在散在斑块，未见明确狭窄改变;蜘蛛位图像，LM、LAD、LCX开口未见显著狭窄;左头位图像，对角支散在斑块，可见轻度狭窄，LAD中段可见肌桥，收缩期狭窄30%～40%，不能解释ECG下壁导联改变;右足位图像，LM、LAD及LCX开口正常。患者冠状动脉为右优势型，RCA粗大，RCA中段可见弥漫斑块，最重狭窄在RCA后三叉前，发出后降支(posterior descending artery，PDA)和左室后支(posterior left ventricular branch，PLA)前也存在两处管状狭窄，狭窄均50%～60%;正头位图像，RCA远端PDA和PLA未见明确病变。术前考虑患者存在冠状动脉痉挛可能，注射硝酸甘油后远端病变变化不大，冠状动脉病变不能解释患者下壁导联ST段抬高及迅速回落，不能排除冠状动脉内存在不稳定斑块或易损斑块的可能，故行血管内超声检查评价斑块情况。右冠IVUS示C处病变回声增高，为钙化病变;C处与B处之间，管腔正常，轻度粥样硬化;B处见冠状动脉长病变;A处可见钙化斑块，之后为轻度粥样硬化斑块。定量分析示C处狭窄大概80%，B处与C处狭窄程度类似，A处狭窄60%。C处病变为纤维化和钙化间的病变类型，回声较高;B处为中回声斑块;A处为钙化斑块。IVUS能够通过回声不同区分冠状动脉正常的三层结构，即内中外膜，通过斑块回声不同判断斑块性质，钙化斑块高回声伴声影，纤维斑块中回声，脂质池低回声，血栓中低回声。本患者无不稳定斑块和血栓表现。IVUS对于冠状动脉造影提示狭窄50%～60%的临界病变主要作用为:(1)对斑块性质的分析:没有不稳定斑块表现不建议行介入治疗，不稳定斑块，如纤维帽较薄、内膜撕裂或者出现临床症状建议早期干预;(2)对于斑块负荷的定量:对于截面积＜6.0 mm2或者狭窄＞50%的左主干病变，需要行支架或者冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)，非左主干病变截面积＜4.0 mm2也需要介入治疗。

本患者从以上角度评价需行介入治疗，但其临床表现与普通冠心病患者不同，表现为一过性、极度ST段抬高，之后迅速缓解，硝酸甘油有效，后期予积极CCB治疗症状稳定，按照心内科专业组查房意见未进行积极介入治疗。根据日本相关指南，冠状动脉痉挛定义为冠状动脉异常的、一过性收缩，多表现为胸骨后压榨感觉，症状偶可放射至上腹部、颈部、下颌、左肩部，也可无临床症状，多在休息时发作，持续时间不超过0.5 h，多符合典型心绞痛特点，饮酒或过度通气可诱发，短效硝酸酯类药物可缓解，CCB可抑制心绞痛发作，本患者表现为烧灼感，对药物治疗反应支持冠状动脉痉挛的诊断。冠状动脉痉挛可并发多种心律失常，本患者表现为缓慢性室性心律失常，发作时间多为半夜或凌晨。诊断需获得发作时ECG，存在缺血可表现为一过性ST段抬高、压低、新出现负向U波，符合上述特异性心电图表现，可诊断冠状动脉痉挛。如症状不特异，可行乙酰胆碱或麦角新碱激发试验，但国内开展极少。本患者发作特点为一过性ST段抬高，症状为胸骨后烧灼感，放射至咽部，为较典型的心绞痛症状，考虑变异型心绞痛明确。变异型心绞痛的治疗，首先需戒烟，控制血压、体重，纠正糖耐量、血脂异常，药物治疗主要采用硝酸酯类药物及CCB，并发冠心病患者，可合并使用β受体阻滞剂。本患者基础冠状动脉病变重，可行介入治疗，因患者临床症状缓解明显，未采用。

综上，考虑患者为冠状动脉基础病变上的痉挛，发作时主要表现为冠状动脉痉挛。

神经科杨洵哲医师

患者晕厥是否存在神经系统疾患，首先需要鉴别患者晕厥诊断是否明确，有无后循环短暂性脑缺血发作，或者非典型癫痫发作。患者外院磁共振成像提示存在腔隙性梗死灶以及脊髓空洞症可能，但上述表现不足以解释患者所出现的临床症状。头颈CTA提示患者后循环血管没有大问题，入院后复查TCD也未见后循环血管病变。与患者核实病史，症状发作时存在恶心、呕吐等植物神经功能紊乱症状，但发作后无后遗症，查体无明确异常，考虑晕厥发作可能。晕厥原因包括心源性、反射性、体位性低血压相关的晕厥，该患者无椎体系、椎体外系受累表现，卧立位血压未见明显变化，考虑体位性低血压相关晕厥可能性小。症状发作时患者有植物神经功能紊乱表现，血压、心率偏低，不除外与迷走神经反射相关。患者房室传导阻滞明确，予心内科相关处理后发作明显减少，心源性晕厥支持证据相对较多。神经系统疾病未见明确有力的支持证据。

风湿免疫科张奉春医师

患者有自身免疫性疾病迹象:(1)ANA阳性; (2)可疑雷诺现象，有缺血，但无血液淤积表现; (3)血沉快、hsCRP升高。虽然有报道血管炎所致心脏血管痉挛，但免疫病导致晕厥较为罕见。该患者心脏血管病变明确，考虑晕厥为心源性可能性大。患者有可能存在自身免疫性疾病，但无明确系统受累，可不处理。血管炎与动脉粥样硬化所致斑块不同，多导致血管狭窄，为均匀或节段性狭窄，与本患者冠状动脉造影所见病变表现不符，故仍考虑患者在动脉粥样硬化基础上并发冠状动脉痉挛。

心内科严晓伟医师

冠状动脉狭窄所致的心绞痛多在劳累情况下出现，而冠状动脉痉挛所致的心绞痛多在静息状态下出现，动脉粥样硬化也是冠状动脉痉挛的重要原因，动脉粥样硬化可致内皮功能紊乱，考虑本患者为冠状动脉病变基础上并发的痉挛。起搏器的必要性值得商榷，患者在外院时症状表现更为严重，出现晕厥，同时动态心电图非标准导联有明确ST段压低提示，但非标准导联未见ST段抬高，只提示缓慢性心律失常，外院遂予起搏器植入。起搏器植入避免了患者心跳过缓及出现晕厥，患者未再出现晕厥，但临床症状不缓解。入住本院后可以看出，患者窦房结及房室结功能正常，因为患者使用地尔硫卓这种具有负性频率及负性传导作用的药物后，未再出现晕厥，临床症状显著缓解，提示晕厥发作与痉挛明确相关。

治疗方面，对于稳定性心绞痛，只有阿司匹林和他汀类药物必须使用，其他药物应根据患者具体情况选择使用，如患者病情稳定、未并发高血压，可不用β受体阻滞剂。本患者以冠状动脉痉挛为主要表现，应以CCB为主要治疗药物，不太适合并用β受体阻滞剂，使用选择性β1受体阻滞剂也需考虑β2受体阻断作用，可能诱发血管平滑肌痉挛，因此若患者血压可耐受，心率偏快，地尔硫卓可加量。

心内科杨德彦医师

成人获得性二度房室传导阻滞出现晕厥是永久起搏器的植入指征，但前提是其他可以纠正房室传导阻滞的治疗效果不佳。本患者明确为冠状动脉痉挛引起的房室传导阻滞，故其起搏器植入的必要性不够充分，起搏器电量耗竭后可自行旷置。本患者冠状动脉痉挛与缓慢性心律失常明确相关，机制可能包括以下2点:(1)右冠状动脉痉挛导致房室结供血不足形成房室传导阻滞;(2)交感/副交感失衡，冠状动脉痉挛解除，心肌活动增加，心输出量增加，造成迷走神经反射性兴奋，房室结传导性下降，引起传导阻滞。以上机制导致缓慢性心律失常，进而出现晕厥。

心内科严晓伟医师

患者冠状动脉痉挛所致晕厥基本明确，且与免疫因素相关性小，考虑为动脉粥样硬化内皮功能紊乱所致的冠状动脉痉挛。此外，冠状动脉痉挛反复发作可致斑块不稳定，因此本患者应加强冠心病二级预防，同时继续当前抗冠状动脉痉挛治疗。

转归

大查房后患者继续冠心病二级预防及抗冠状动脉痉挛治疗，包括阿司匹林肠溶片0.1 g每天1次、硫酸氢氯吡格雷75 mg每天1次、瑞舒伐他汀10 mg每天1次、盐酸地尔硫卓缓释片90 mg每12小时1次，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg每天1次。患者于2014年11月6日出院，规律随访，近半年症状未再发作。

最终诊断:变异型心绞痛，冠状动脉痉挛，缓慢性心律失常。

点评

患者为老年男性，反复一过性意识丧失3个月余。每次发作前患者均有胸闷、“烧心”症状，外院行较完善神经系统相关检查，除外相关神经系统疾病;超声心动图未见明显异常;动态心电图监测提示二度Ⅱ型房室传导阻滞，心脏停搏最长2.85 s。当地医院考虑缓慢性心律失常所致晕厥，植入永久起搏器。术后患者虽不再出现意识丧失，但仍反复胸闷、“烧心”，伴血压下降。入住本院症状再次发作时，ECG捕捉到下后壁导联ST段极度弓背向上抬高，由于该ST段异常呈一过性，血肌钙蛋白浓度始终正常，考虑冠状动脉痉挛所致变异型心绞痛，经较大剂量钙离子拮抗剂治疗后症状消失。

该患者诊断明确，治疗有效，但在诊治过程中除了病例讨论中涉及的观点、建议外，尚有以下3点值得临床医生关注。

第一，在本院住院期间，患者症状发作时值班住院医生作出了及时反应，为患者做了ECG，该ECG是进一步明确诊断和正确治疗的关键一环。其实，患者在外院赖以决定植入永久起搏器的动态心电图已经有些蛛丝马迹提示缓慢性心律失常可能与心肌缺血有关，可惜没有引起重视。

其次，患者缓慢性心律失常与冠状动脉痉挛有关，而冠状动脉痉挛可通过药物有效控制，本患者出院前动态心电图检查显示经药物充分治疗后未再出现缓慢性心律失常。至于永久起搏器是否应该植入，一方面若冠状动脉痉挛所致的严重缓慢性心律失常已得到药物充分有效治疗，不再发生冠状动脉痉挛，不建议植入永久起搏器;另一方面对某一具体患者冠状动脉痉挛药物治疗是否有效并不明确，且最初药物剂量是滴定加量，为避免患者再次发生严重心律失常事件或为避免最初药物可能进一步加重缓慢性心律失常，植入永久起搏器可能是合理的。本患者入院前已植入永久起搏器，若此后数年在起搏器设置频率足够低、房室间期足够长的情况下多次动态心电图检查和程控未见起搏器起搏，则在起搏器电量耗竭时不一定需要更换。

最后，本患者晕厥发作前有一过性心动过缓及血压降低，植入起搏器后仍然有晕厥前症状，即心率得以维持但血压仍降低，此特点非常类似混合型血管迷走性晕厥。然而经典的血管迷走性晕厥多发生于长时间直立体位，若临床上遇到类似血管迷走性晕厥表现，但是在患者平卧位发生，且缺乏特殊情境及特殊动作(如吞咽、转头、大小便、剧咳等)时，需要考虑到某些相对少见的可以反复引起一过性迷走神经张力增加的因素，如冠状动脉痉挛所致一过性下壁心肌严重缺血(本患者即为此种情形)、肺门肺癌等。

陈太波电话:010-69155601，E-mail:cardio-chen@qq．com

R541.4

A

1674-9081(2016)06-0463-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.013

2015-10-24)