《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》的制定

王炜，翁习生，刘壮，容嵩

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730

2辉瑞投资有限公司医学事务部，北京100010

·论著·

《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》的制定

王炜1，翁习生1，刘壮2，容嵩2

1中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院骨科，北京100730

2辉瑞投资有限公司医学事务部，北京100010

目的制定《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》，旨在促进膝关节炎患者的自我评估，协助疾病的长期管理。方法检索PubMed、中国知网等多个国内外文献数据库，参考现有关节炎评分量表及患者临床主诉，建立问卷的维度与条目池。邀请90名骨科医生对条目的可理解性、重要性、可行性等进行评分。召开共15名资深骨科专家参与的咨询会，基于骨科医生的评分排序结果优化问卷，并对77例膝关节炎患者进行预调查，征集对问卷的意见与反馈，再次召开专家咨询会，进一步优化问卷条目与图案，形成问卷初稿。结果问卷初始条目池包括疼痛、炎症及功能3个维度共38个条目。90名骨科医生问卷应答率100%，量表题干及使用意愿评分排名前75%的条目共26个。专家咨询会优化形成16个条目，经参考患者反馈意见后，修改为疼痛、炎症及功能3个维度14个条目的问卷初稿。结论《图示化膝关节疼痛患者自我评估问卷》是中国首个自主开发的膝关节炎评估问卷。其制定广泛基于骨科专家及患者意见，可行性高，是一种简便、全面、量化的膝关节炎患者自我评估问卷，具有较高的临床应用价值。

膝关节炎;问卷制定;图示化;评估

Med J PUMCH，2016，7(6):409－415

关节炎是一种以损伤关节软骨、软骨下骨、关节囊为特征的进展性、退行性疾病，在中老年人群中具有较高的患病率，65岁以上的人群中有60%受其影响，常因疼痛而导致患者日常活动及体育运动受限，是残疾、旷工、失业的重要原因［1-2］。其中膝关节骨性关节炎最为常见，在60岁及以上老年男性和女性中患病率分别约为10%及13%［3］;2010年北京市60岁及以上老年人中有影像学表现的膝关节骨性关节炎患病率高达42.8%［4］。然而，如何判断膝关节疾病程度、评估治疗效果是膝关节外科医生面对的一项长期挑战［5］。

针对患者的膝关节/膝关节炎进行的问卷调查是评估各种诊断、治疗和手术效果的直观衡量方法，而近几年由患者自我完成的关节功能评估越来越受到重视［6］。常用的评估量表包括美国膝关节协会评分(American Knee Society Score，KSS)［7］、Lysholm膝关节评分［8］、牛津膝关节评分(Oxford Knee Score，OKS)［9］、西安大略麦马斯特大学骨性关节炎指数评分(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)［10-11］、膝关节损伤和骨关节炎结局评分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS)［12］等，但这些目前常用量表不同程度存在题量过多、选项不易理解、患者可应用范围局限，或不能反映临床实际情况等问题，导致在临床上的应用受到限制［5］。此外，近年来还发现，炎症是关节置换术后疼痛的主要原因［13］，忽视对炎症的治疗会影响患者的功能恢复［14］。目前，在临床上无明显症状的炎症潜在存在，尚未得到医生和患者的足够重视，影响了患者的及早治疗;现有评估量表对炎症大多仅关注僵硬症状，尚缺乏全面准确的评价［15］。

基于现有量表的不足，本研究拟制定一种简洁、有效、图示化的膝关节炎问卷——《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》，旨在促进门诊膝关节炎患者的自我评估管理，方便疾病进展和治疗方案及效果的评估，为医生调整治疗方案提供依据，促进疾病的长期合理管理。

资料和方法

建立问卷的维度与条目池

研究者通过检索中国生物医学文献数据库、维普资讯网、万方数据资源系统、中国知网、PubMed等电子期刊数据库，查找与膝关节炎相关的文献，同时，参考KSS及WOMAC评分等现有关节炎量表，并结合临床患者主诉，初步建立调查问卷的条目框架。

问卷条目的初步筛选与优化

邀请来自代表性一线城市(北京、上海及广州)及二线城市(成都和南京)的三级综合医院骨科科室拥有大量关节炎治疗经验的90名医生对问卷的题干(可理解性、重要性及可行性)及使用意愿进行评分，其中主任医师27名、副主任医师33名，5年以上经验的主治医师30名。

召开专家咨询会，邀请来自三甲医院骨科科室的共15名中国资深骨科专家，其中主任医师13名，副主任医师1名，5年以上经验的主治医师1名，基于90名骨科医生对问卷条目池的评分，对问卷的条目及图案进行优化，形成初步问卷。

患者意见反馈与问卷初稿制定

选取代表性一线城市北京、上海及二线城市成都的门诊膝关节炎患者和膝关节置换术后患者，其中门诊膝关节炎患者均为随机抽取、膝关节置换术后患者均为医生推荐。共纳入77例受访者进行预调查，所有受访者均诊断膝关节炎超过6个月，且诊断后均接受过药物治疗。其中教育背景为大学及以上共26名，高中或职高共27名，初中及以下共24名;35～50岁共40名，50～65岁共37名。77例受访者需对问卷条目的生活密切度、题干及选项设计的可理解性及准确性、问卷总体评价进行评分，征集其对本问卷的意见及反馈，以7分制衡量，7分表示非常准确/非常容易理解，1分表示一点也不准确/一点也不能理解。

再次召开专家咨询会，另行邀请15名中国资深骨科专家参考患者意见及反馈，进一步优化问卷条目与图案，形成问卷初稿。

结果

初始问卷的维度与条目池

通过查阅文献、参考现有量表并结合临床，从炎症、疼痛及功能3个方面收集整理共38个条目，其中炎症维度包括肿胀程度、局部发热程度、乏力程度、晨僵时间、晨僵程度及白天中僵硬程度共6个条目;疼痛维度包括静息痛、行走痛、上楼梯是否疼痛、下楼梯是否疼痛、日间痛、夜间痛、负重时疼痛及天气变化时是否疼痛共8个条目;功能维度包括下楼、上楼、就坐、从坐位站起、站立、向地面弯腰、是否行走速度正常、上下车、穿脱袜子、出入浴缸、在床上从躺到起、下蹲、从蹲而起、上厕所、做轻松/繁重的家务、能否跪着、床上翻身是否困难、能否快走/追公交车、上下公交车/火车是否困难、在平坦地面行走(速度)、是否需要使用助行器械(拐棍、小推车、轮椅、拐杖)、是否比去年同等气温条件下要多穿衣服以保暖、绞锁症状频率(突然卡住不能动)及膝关节弯曲角度共24个条目。

问卷条目的初步筛选结果

90名骨科医生问卷应答率100%。对评估量表题干(可理解性、重要性、可行性评分总和)及使用意愿的评分结果排序见表1。选取根据评估量表题干及使用意愿评分排序同时排在前75%的条目，共26个，其中炎症维度包括肿胀程度、局部发热程度、乏力程度、晨僵时间、晨僵程度及白天中僵硬程度共6个条目;疼痛维度包括静息痛、行走痛、上楼梯是否疼痛、下楼梯是否疼痛、日间痛、夜间痛及负重时疼痛共7个条目;功能维度包括下楼、上楼、从坐位站起、向地面弯腰、是否行走速度正常、上下车、下蹲、从蹲而起、上厕所、在平坦地面行走(速度)、是否需要使用助行器械(拐棍、小推车、轮椅、拐杖)、绞锁症状频率(突然卡住不能动)及膝关节弯曲角度共13个条目。

问卷条目的优化结果

经过专家咨询会讨论，15名资深骨科专家参考90名骨科医生的评分，对以下条目进行了优化。

炎症维度:将“肿胀程度”条目调整为“关节肿胀程度”;“局部发热程度”条目调整为“局部皮温”;由于乏力表现及程度很难确定，故将“乏力程度”条目删除;由于僵硬程度很难确定，个体差异大，且已有“僵硬时间”条目，故删除“僵硬程度”及“白天中僵硬程度”。

表1 90名骨科医生对问卷题干评分结果

疼痛维度:将“行走痛”、“上楼梯是否疼痛”及“下楼梯是否疼痛”合并为“运动痛”;将原功能维度中“从坐位站起”及“是否比去年同等气温条件下要多穿衣服以保暖”条目更改为“启动痛”及“关节畏寒”，归入疼痛维度中;另外考虑“天气变化时疼痛”反映了大多数患者的痛苦，是临床常见症状，故增加此条目;删除“日间痛”、“夜间痛”及“负重时疼痛”。

功能维度:将“下蹲”及“从蹲而起”合并为“蹲起”;“是否需要使用助行器械(拐棍、小推车、轮椅、拐杖)”调整为“是否需要使用助行器械”;“在平坦地面行走(速度)”及“是否行走速度正常”调整为“一次性步行距离”及“一次性步行时间”;“绞锁症状频率(突然卡住不能动)”用图片表达困难，不易量化，故删除此条目;由于“一次性站立时间”与决定是否需要行膝关节手术相关，故增加此条目;增加“做家务”;删除“向地面弯腰”、“上下车”、“膝关节弯曲角度”。

此外，专家咨询会上除对问卷条目进行调整及其文字进行修改外，还对问卷条目的图示化图案进行优化。最终调整为包含疼痛、炎症及功能3个维度共16个条目的初步问卷，其中炎症维度包括关节肿胀程度、局部皮温及晨僵时间3个条目，疼痛维度包括静息痛、启动痛、运动痛、天气变化时疼痛及关节畏寒5个条目，功能维度包括蹲起、上楼、下楼、一次性站立时间、一次性步行距离、一次性步行时间、需要助行器械及做家务8个条目。

患者意见反馈结果

研究者使用初步问卷对77例膝关节炎患者和膝关节置换术后患者进行预调查，结果显示患者独立完成问卷无困难，患者自我感觉完成问卷较轻松，平均问卷完成时间低于4 min，且问卷完成时间在不同年龄及受教育程度患者中的差别不大。患者对问卷条目的生活密切度、题干及选项设计的可理解性及准确性、问卷总体评价的评分结果见表2。

表2 患者对问卷条目评分结果(n=77，±s)

表2 患者对问卷条目评分结果(n=77，±s)

8±0.975.56±0.80启动痛5.55±1.115.55±1.195.39±0.955.39±1.035.43±0.895.48±0.85运动痛5.55±1.035.92±1.115.52±0.955.70±0.875.52±1.075.53±0.82天气变化时疼痛5.79±0.995.88±1.045.62±1.115.77±1.045.66±0.955.60±0.92关节畏寒5.40±1.295.48±1.375.32±1.245.26±1.085.49±1.125.38±1.24关节肿胀程度5.40±1.305.39±1.395.38±1.245.38±1.145.39±1.355.34±1.34局部皮温4.65±1.354.82±1.384.86±1.304.88±1.404.75±1.454.94±1.32晨僵时间4.90±1.474.94±1.584.75±1.274.87±1.524.75±1.384.73±1.46蹲起5.47±1.325.43±1.305.16±1.155.30±1.315.27±1.225.43±1.13上楼梯5.42±1.365.68±1.095.48±1.125.58±1.145.74±1.155.53±1.11下楼梯5.42±1.485.69±1.375.57±1.195.62±1.285.97±1.045.56±1.22一次性站立时间5.12±1.175.10±1.345.36±1.105.22±1.285.39±1.345.43±1.22一次性步行距离5.23±1.235.40±1.295.26±1.235.40±1.305.39±1.305.19±1.32一次性步行时间5.13±1.225.38±1.245.21±1.245.19±1.415.19±1.305.26±1.28需要助行器械4.69±1.804.86±1.645.16±1.185.10±1.275.31±1.325.18±1.28做家务5.52±1.195.44±1.285.31±1.165.47±1.315.2条目生活密切度题干可理解性选项可理解性题干准确性选项准确性总体评价静息痛5.57±1.015.81±1.055.55±0.945.57±0.885.6 1±1.175.23±1.12

问卷初稿制定

专家咨询会针对患者对部分条目提出的反馈意见，对问卷条目的内容和图形设计进行进一步调整。比如，有患者反馈“一次性步行距离”和“一次性步行时间”重复，且不同患者步行速度不一样，不能通过“一次性步行时间”准确判断严重程度，故删除“一次性步行时间”，仅保留“一次性步行距离”;此外，还将“上楼梯”及“下楼梯”合并为“上下楼梯”。对问卷条目图形的修改包括炎症维度中，部分患者不理解图中“晨僵时间”的含义，故将关节图形设计为齿轮运转。功能维度中，患者容易将“蹲起”误解为下蹲，而不是从蹲而起，为表述成下蹲后无法站起，故加向上箭头，且在患者旁加辅助器械;由于吸尘器在中国使用并不普遍，患者不理解“做家务”最后一张图片的含义，故改为扫地。另外，所有条目的选项中使用标准统一的人物形象。

最终形成的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》初稿包括疼痛(5项)、炎症(3项)、功能(6项)三个维度共14项条目(表3，图1)。

表3 《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》初稿维度与条目

图1 《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》初稿

讨论

目前，国际上存在多种膝关节评估量表，虽然这些量表都有其科学性、合理性和可操作性，但由于各国实际情况、生活水平、习俗的不同，量表选用的条目内容区别很大。张国宁等［6］对1996年10月至2005年7月10年内发表在4本骨关节疾病诊疗方面的权威杂志The Journal of Arthroplasty、The Journal of Bone＆Joint Surgery、Clinical Orthropaedics and Related Research和The Journal of Artheoscopic and Related Surgery中应用于膝关节骨性关节炎的评分标准进行归纳，发现使用率最高的为KSS评分及WOMAC评分，使用率分别为29.15%及19.56%。因此，本研究初始问卷的制定参考了KSS评分及WOMAC评分。问卷初始题目池的总结基于文献数据库的全面检索和前人已验证的评分量表，力求为最终问卷的科学合理性打下基础。在广泛收集已有经验的基础上，研究者征求总结了全国范围内90名骨科医生的意见供资深骨科专家参考，以发展初步问卷。初步问卷形成之后，在患者中预调查了对问卷的使用意见及反馈，而资深骨科专家最终制定的问卷初稿整合了患者的意见和反馈。在本研究问卷初稿形成和发展过程中，既往研究经验、中国临床医生与患者意见，以及资深专家的权威观点都得到了体现，而问卷所包含的条目又能适用于中国患者人群。

本问卷最显著的特点是采用了图形化设计，目的是能方便医生与患者在临床中的实际使用。图形化的条目简单直观，患者完成问卷的难度低，完成时间短，可以增加患者的使用依从性。此外，由于炎症是疼痛的主要原因［13］，本问卷中增加了对炎症的关注度，这也是其特点之一。设计初始问卷时，笔者将WOMAC中的“僵硬”维度拓展为“炎症”维度，并增加“局部皮温”及“肿胀程度”条目，旨在体现炎症在膝关节炎中的重要性［13，16-17］。

整合90名骨科医生对问卷条目的评分意见时，15名资深骨科专家拟定出包含疼痛、炎症及功能3个维度共16个条目的初步问卷。与现有的评估量表相比，增加了中国骨科医生使用意愿较高的题干，综合了中国骨科医生的临床经验。对门诊膝关节炎患者进行预调查的结果显示，患者对于该问卷总体满意度高，感觉完成问卷的难度较低，并愿意尝试使用该问卷进行关节炎的自我管理。资深骨科专家针对患者具体意见反馈对问卷条目进行的再次调整无疑会使问卷的设计更加贴近患者的实际需求，对增强问卷的可行性、满足促进门诊膝关节炎患者的自我评估管理这一临床需要有不可或缺的推动作用。

下一步，本研究组将采用德尔斐法［18-22］拟收集两轮专家意见，促进专家共识的达成。在第一轮专家意见收集中，收集专家对量表的各项评分意见及权重考虑;根据评分结果修订量表，形成用于第二轮的问卷。在第二轮专家意见收集中，收集与第一轮相同的专家对量表的各项评分及权重评分，如专家意见与主流意见不一致且较为坚持，请其阐述理由。在专家达成共识后，确定《图示化膝关节炎患者自我评估量表》终稿，并进行信效度检验［23］。发展《图示化膝关节炎患者自我评估量表》的整体研究设计参考了改良德尔斐法［24］。

《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》是中国首个自主开发、简便、全面、量化的膝关节炎患者自我评估问卷。该问卷将极大地利于医患双方对膝关节炎这种慢性疾病的长期合理管理;它既可以帮助患者更全面认识疾病，了解自身关节炎发展情况，促进患者的疾病自我管理，也可以有效帮助医生对关节炎进行诊断评估，为医生调整治疗方案提供依据，因此具有重要的临床意义。

声明

本图示化问卷的研发得到辉瑞(中国)投资有限公司资助。

［1］Carvalho NA，Bittar ST，Pinto FR，et al．Manual for guided home exercises for osteoarthritis of the knee［J］．Clinics (Sao Paulo)，2010，65:775-780．

［2］郇松玮，谭文成，郑力恒，等．膝关节骨性关节炎调查问卷的制定及考评［J］．中国组织工程研究，2013，17: 4169-4175．

［3］Zhang Y，Jordan JM．Epidemiology of osteoarthritis［J］．Clin Geriatr Med，2010，26:355-369．

［4］郑晓燕，尚少梅．膝关节骨性关节炎患者功能测评工具的研究进展［J］．护理管理杂志，2014，10:726-728．

［5］辛雷，苏佳灿．膝关节功能评分:现状与展望［J］．中国组织工程研究与临床康复，2010，14:7367-7370．

［6］张国宁，王友．膝关节评分标准的评估［J］．中华外科杂志，2006，44:1141-1143．

［7］Martimbianco AL，Calabrese FR，Iha LA，et al．Reliability of the“American Knee Society Score”(AKSS)［J］．Acta Ortop Bras，2012，20:34-38．

［8］Steadman JR，Briggs KK，Matheny LM，et al．Ten-year survivorship after knee arthroscopy in patients with Kellgren-Lawrence grade 3 and grade 4 osteoarthritis of the knee［J］．Arthroscopy，2013，29:220-225．

［9］Jenny JY，Diesinger Y．The Oxford Knee Score:compared performance before and after knee replacement［J］．Orthop Traumatol Surg Res，2012，98:409-412．

［10］Pollard B，Johnston M，Dixon D．Theoretical framework and methodological development of common subjective health outcome measures in osteoarthritis:a critical review［J］．Health Qual Life Outcomes，2007，5:14．

［11］Wolfe F，Kong SX．Rasch analysis of the Western Ontario MacMaster questionnaire(WOMAC)in 2205 patients with osteoarthritis，rheumatoid arthritis，and fibromyalgia［J］．Ann Rheum Dis，1999，58:563-568．

［12］Peer MA，Lane J．The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score(KOOS):a review of its psychometric propertiesin people undergoing total knee arthroplasty［J］．J Orthop Sports Phys Ther，2013，43:20-28．

［13］Feng Y，Ju H，Yang B，et al．Effects of a selective cyclooxygenase-2 inhibitor on postoperative inflammatory reaction and pain after total knee replacement［J］．Journal Pain，2008，9:45-52．

［14］Giannoudis PV，Harwood PJ，Loughenbury P，et al．Correlation between IL-6 levels and the systemic inflammatory response score:can an IL-6 cutoff predict a SIRS state?［J］．J Trauma，2008，65:646-652．

［15］McConnell S，Kolopack P，Davis AM．The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index(WOMAC):a review of its utility and measurement properties［J］．Arthritis Rheum，2001，45:453-461．

［16］Honsawek S，Deepaisarnsakul B，Tanavalee A，et al．Relationship of serum IL-6，C-reactive protein，erythrocyte sedimentation rate，and knee skin temperature after total knee arthroplasty:a prospective study［J］．Int Orthop，2011，35: 31-35．

［17］Holm B，Kristensen MT，Bencke J，et al．Loss of knee-extension strength is related to knee swelling after total knee arthroplasty［J］．ArchPhysMedRehabil，2010，91: 1770-1776．

［18］Chia-Chien H．The Delphi technique:making sense of consensus［J］．Pract Assessment Res Evaluation，2007，12: 1-7．

［19］van der Steen JT，Radbruch L，Hertogh CM，et al．White paper defining optimal palliative care in older people with dementia:a Delphi study and recommendations from the European Association for Palliative Care［J］．Palliat Med，2014，28:197-209．

［20］Keeney S，Hasson F，McKenna H．Consulting the oracle: ten lessons from using the Delphi technique in nursing research［J］．J Adv Nurs，2006，53:205-212．

［21］Okoli C，Pawlowski S．The Delphi method as a research tool: an example design considerations and applications［J］．Info Manage，2004，42:15-29．

［22］Hasson F，Keeney S，McKenna H．Research guidelines for the Delphi survey technique［J］．J Adv Nurs，2000，32: 1008-1015．

［23］Castel LD，Wallston KA，Saville BR，et al．Validity and reliability of the Patient-Reported Arthralgia Inventory:validation of a newly-developed survey instrument to measure arthralgia［J］．Patient Relat Outcome Meas，2015，28: 205-214．

［24］Keller HH，McCullough J，Davidson B，et al．The Integrated Nutrition Pathway for Acute Care(INPAC):Building consensus with a modified Delphi［J］．Nutr J，2015，14:63．

Design of Visualized Self-assessment Questionnaire for Patients with Knee Osteoarthritis

WANG Wei1，WENG Xi-sheng1，LIU Zhuang2，RONG Song2
1Department of Orthopedics，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China
2Department of Medical Affairs，Pfizer Investment Co．，Ltd．，Beijing 100010，China

WENG Xi-shengTel:010-69152809，E-mail:xshweng@medmail．com．cn

ObjectiveTo design a visualized self-assessment questionnaire for patients with knee osteoarthritis in order to facilitate patient self-assessment and long-term management of this condition．MethodsSeveral databases including PubMed and China National Knowledge Infrastructure(CNKI)were searched for existing scales on osteoarthritis that reflect patients'complaints，based on which a pool of dimensions and items was generated．Ninety orthopedists were invited to rate the intelligibility，importance，and feasibility of these items．Then an expert consultation meeting consisting of 15 senior orthopedic specialists was convoked to optimize the questionnaire based on the rating results．A pilot investigation was conducted in 77 patients with knee osteoarthritis，from whom opinions and feedback were collected for further optimization of the items and graphs in a following expert consultation meeting to formulate the first draft of the questionnaire．ResultsThe initial pool of items covered 38 items in 3 dimensions，namely，pain，inflammation，and function．The response rate of the 90 orthopedists was 100%，while 26 items were ranked within the top 75%regarding items expression and usage intention．The number of items was streamlined to 16 after the first round of specialist consultation meeting，and further re-duced to 14 items in the first draft on the basis of patient feedback，still in the 3 dimensions of pain，inflammation，and function．ConclusionsThe visualized self-assessment questionnaire for patients with knee osteoarthritis is the first independently developed knee osteoarthritis assessment scale in China．It is a simple，comprehensive，and quantitative self-assessment tool for patients with knee osteoarthritis based on expert and patient opinions，with high feasibility and clinical significance．

knee osteoarthritis;questionnaire design;visualization;assessment

翁习生电话:010-69152809，E-mail:xshweng@medmail．com．cn

R684.3

A

1674-9081(2016)06-0409-07

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.06.002

2015-11-06)