以通为塞治疗妇科崩漏验案2则

韩美仙（嘉定区中医医院，上海 210800）

以通为塞治疗妇科崩漏验案2则

韩美仙
（嘉定区中医医院，上海 210800）

中医妇科崩漏病属于西医妇科功血范畴，病因多有夹瘀，临床治崩第一步塞流之法中酌用通法往往可达通为塞用的目的，效果甚速，列验案2则以总结治疗经验体会。

通因通用；崩漏；验案

崩漏是指经血非时暴下不止或淋沥不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[1]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》将崩漏总括为：“淋沥不断名为漏，忽然大下谓之崩”[2]。其主要病机是脾虚、 肾虚、血热、血瘀所致冲任不固，不能制约经血循期而行。今治疗崩漏宗丹溪之治崩三法，三法中“塞流”为先，“塞流”之法可凉，可涩，可通。然细查病机，崩漏虽分若干证型，但最终结果都会产生离经之血，久则成瘀，从而可知血瘀贯穿崩漏始终。现代医学妇科功血在临床中所见子宫内膜单纯型增生者反复复发者亦多属于瘀证，笔者在临床治疗中，运用通因通用之法治疗崩漏病，常可达以通为塞的目的，效果往往立竿见影。通过以下验案2则总结临床经验和体会，以丰富临床资料。

医案一

陈某，女，46岁，2015月4月30日初诊。因阴道少量出血11天来诊。患者平素月经规律，2015年4月20日～4月30日，无明显诱因下阴道出血，量少，色红，有血块，可见膜样物，无腹痛及腰酸。末次月经（Lmp）：2015年4月5日，7天，量少，色红，血块较多，见膜样物，痛经（-），经行乳胀、腰酸。2-0-0-2已结扎。既往阴道不规则出血，于外院查子宫内膜33 mm，诊断为功血，行诊刮后病理示分泌期子宫内膜伴间质明显脱膜样变。其后予月经后半期口服达芙通治疗半年后未复发。来诊时已停服达芙通2月，恶热，目赤，胃脘不适，口苦咽干，纳尚可，二便尚调。妇科检查见阴道少量暗红血，余无异常。查彩超示子宫内膜后18 mm，余常。舌暗红苔薄白，脉细沉取弦滑。诊断为崩漏之少阳郁热血瘀证。治以解少阳郁热，活血止血。方用：柴胡12 g，黄芩10 g，半夏10 g，党参15 g，炒枳实10 g，夏枯草15 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参10 g，川牛膝10 g，甘草6 g，共5剂。服药后血块略增，出血于第四天止，口苦咽干缓解，恶热较前略减。于2015年5月12日二诊，舌脉同前，续前法，原方去半夏，改予三棱15 g、莪术15 g，共10剂。

三诊2015年5月22日，述2015年5月19日月经来潮，4天即止，量多，色红，见大血块，膜样物，痛经（-），经行乳胀、腰酸，仍恶热，胃脘已舒，纳寐可，二便调。舌暗红苔薄白，脉细略弦滑，当天查彩超提示子宫内膜14 mm，证治未变，予前方去夏枯草，加黄柏10 g，知母10 g，花蕊石10 g，予三棱10 g，莪术10 g，共14剂，续予知柏地黄丸滋阴清热复旧。患者其后未继续来诊服药。于2015年7月10日来诊述月经已规律，复查彩超示子宫内膜6 mm，续服知柏地黄丸善后。

按：患者既往崩漏，在外院已诊断为功血，子宫内膜单纯型增生，一般功血的治疗包括辅助止血、激素、手术等[3]，当辅助止血、激素效果不佳时即采用手术方法。此患者拒绝手术治疗，故来我门诊，来诊时一派少阳经郁热之象，结合舌脉及彩超检查，可知体内血瘀内阻，经血非时而下，诊为崩漏之瘀热互结证，此时用炭剂涩之恐关门留寇，单用凉血之剂恐瘀血难祛，新血不生，故治以通法以塞流，清郁热兼破血化瘀。方用小柴胡汤化裁清少阳热，配伍丹参清肝经热，兼活血祛瘀，三棱、莪术行气破血，川牛膝活血兼引血下行，共奏活血止血之功。然而血虽止，经期仍见血块及膜样物，可知胞宫仍留有瘀血，结合月经期胞宫“泻而不藏”的特点，经期加大破血祛瘀之三棱、莪术剂量，进一步祛瘀生新以澄其源，经后期加予花蕊石活血止血，沪上名医蔡小荪善用花蕊石活血止血，称其善化有形之瘀，使经血中的膜样物大而化小，即有化膜的作用[4]。该患者虽为瘀热互结证，但因崩漏日久，阴血耗伤，本虚标实，热、瘀既清，其后复旧以知柏地黄丸滋阴清热，随诊子宫内膜厚度恢复正常，崩漏未复发。

医案二

冒某，女，24岁，2015年10月11日初诊。因阴道不规则出血淋漓不尽4年来诊。既往月经规律，14岁，7/30天。患者4年前无明显诱因下经期延长，可至20余天，每月规律的经血增多5～6天，其后量减淋漓至下次经血增多，由于无其他不适，4年来未予治疗。最近一次经量增多时间为2015年10月8日，色红，见大血块，膜样物，伴下腹坠痛，经前乳胀，腰略酸。上次于2015年9月8日起经量增多6天，其后量减淋漓不尽。否认性生活。来诊时阴道出血中量，下腹略痛，无腰酸，畏寒，乏力，纳可，多梦，不欲饮水。彩超示子宫内膜10 mm。面白，舌淡红苔薄白，脉细略弦。诊为崩漏之气虚血瘀证，治以益气化瘀止血。方用党参10 g，炒白术10 g，黄芪15 g，当归10 g，茯神15 g，远志10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，川牛膝10 g，三棱10 g，莪术10 g，艾叶6，共5剂。

二诊2015年10月17日，服药后血块增多，出血量减，点滴即净，质粘，色鲜红，畏寒乏力及多梦明显缓解，舌苔同前，脉细已无弦意。考虑瘀血已祛大半，予以益气安神，滋阴凉血之剂塞流、澄源，方用：党参10 g，炒白术10 g，黄芪15 g，女贞子10 g，茯神15 g，远志10 g，酸枣仁10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，怀牛膝10 g，地榆炭10 g，血余炭10 g，仙鹤草15g，续断15 g，炙甘草6 g。

三诊2015年10月26日，服药后出血止，无明显不适。舌淡胖苔薄白，脉沉细尺微。证治同二诊，前方去炭剂，仙鹤草，酸枣仁，加泽泻10 g，花蕊石20 g，黄芪加量至30 g，服14剂。

四诊2015年11月18日，服药后月经未来潮，无不适，查彩超：子宫内膜12 mm，舌淡红苔薄白，脉细略滑，考虑其月经即将来潮，予活血化瘀之剂，前方去花蕊石，女贞子，茯神，远志，怀牛膝，予一诊方，予三棱、莪术各15 g，共7剂，于2015年12月6日第五诊时述11月23日月经来潮7天自止，血块较多，经量中，无膜样物，乳胀腰酸较前明显减轻，舌苔同前，脉细略缓。续以补肾调经之剂复旧，其后随访月经如期来潮，6日自止，崩漏未复发。

按：《血证论》载“即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，“离经之血与好血不相合是谓瘀血。”[5]，患者来诊时虽一派气虚之象，血瘀之证不明显，但由于崩漏4年未治疗，此时瘀血已成，单用补气之剂恐难收效，先用炭剂涩之恐邪留更甚，故治以通法以塞流，方用归脾汤化裁益气止血，加川牛膝，三棱，莪术破血化瘀，使瘀血祛新血生，其后再酌加炭剂遂使经血速止，经净后加花蕊石化瘀止血化膜以澄其源，经期加大活血化瘀之剂进一步化其宿瘀，使胞宫复旧而经血如期自止。

[1]马宝璋,齐 聪.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:83.

[2]清·吴谦,等.医宗金鉴[M].北京:中国医药科技出版社,2011:458.

[3]乐 杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2012:347-349.

[4]张 利,黄素英.蔡氏妇科流派治疗崩漏历代学术特色探析[J].浙江中医药大学学报,2015,07:531-533.]

[5]清·唐容川.血证论[M].北京:中国医药科技出版社,2011:147.

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例如：

[1]周叶平,蒋朱明,孙永华,等.谷氨酰胺双肽改善重度烧伤患者肠粘膜通透性的研究[J].中华医学杂志,1999,79(11): 825-827.

[2]孙天骏,韩焱福,柴家科,等.腺病毒介导血管内皮细胞生长因子基因体外转染人脐带间充质干细胞[J/CD].中华损伤与修复杂志:电子版,2010,5(2)161-169.

[3]Venter M, Rode H, Sive A, et al .Enteral resuscitation and early enteral feeding in children with major burns-effect on McFarlane response to stress[J].Burns,2007,33(4):464-471.

R271.12

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ISSN.2095-8803.2016.02.036.02

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