三踝骨折40例手术治疗体会

陕西省高陵县医院(高陵710200)　雷　军



三踝骨折40例手术治疗体会

陕西省高陵县医院(高陵710200)雷军

摘要目的：探讨三踝骨折的手术治疗方法和临床疗效。方法：40例闭合性三踝骨折患者，损伤按照Lauge-hansen分类:旋前外旋型14例，IV度损伤10例，旋前外展型III度损伤5例，旋后外旋型IV度损伤11例。行切开复位内固定术治疗。术后通过回访、临床检查、影像学检查，对临床结果进行评估。结果：39例患者伤口均获一期愈合。1例患者二期愈合。40例患者术后获14～32个月(平均19个月)随访。骨折愈合时间为10～18周(平均13.3周)。结论：对三踝骨折的患者，通过术前的规范跟骨牵引，约10 d左右，熟练的手术操作解剖复位可获得较满意的效果。

主题词踝关节踝损伤/外科学骨折固定术，内/方法

踝部骨折多由间接暴力引起，大多数是在踝跖屈扭伤，力传导引起骨折。由于间接暴力的大小，作用方向，踝足所处的姿势不相同，因此发生不同类型的骨折。有时暴力直接打击也可发生复杂性骨折[1]。2008年11月至2014年6月，我科共对40例三踝骨折患者行手术治疗，疗效满意，现报告如下。

临床资料

1一般资料本组40例，男24例，女16例，年龄20～76岁，平均44.3岁。致伤原因：交通伤12例，扭伤28例。所有患者踝关节均有明显的青紫肿胀和不同程度的瘀血癍伴有水泡。术前常规行踝关节正位、侧位、踝穴位X线片。CT扫描、三维重建检查。术前常规行跟骨牵引7～14d，待皮肤出现皱褶后或水泡上皮化后[2]，行切开复位内固定手术治疗。

2手术方法在连续硬膜外麻醉下或全身麻醉下手术，患侧使用股部止血带。患者取侧卧位，患肢在上，先行外踝及腓骨的固定，取腓骨后1横指，绕腓骨尖之切口，切口宜稍大，利于保护皮肤软组织。将皮瓣全层掀至前方，将腓骨干骨折线完全暴露至腓骨长短肌之前方，用腓骨远端解剖板行腓骨固定，远端腓骨膨大使用松质螺钉，近端用皮质螺钉。第2步行后踝骨折的复位固定，从腓骨长短肌和胫骨后肌之间的间隙进入后踝，可直视到达后踝部。由于腓骨的解剖复位，可因后胫腓韧带牵拉将后外侧骨块解剖复位，但由于有的患者牵引时间的过长，致使难以复位。需将骨剥插入到后踝骨折端，将后踝骨折块进行解剖复位。通常是将上方缺损的“△”尖可作为复位的标志。一手将骨剥分离后踝之断端，另一手拇指按住复位。不打开其下方的后侧关节囊，用4.5空心钉导针临时固定于后踝凸起部。C臂透视位置满意，在行术中踝关节侧位透视时，后踝骨折线可能被钢板挡住以致不能准确观察复位情况，此时需行多个踝关节斜位透视检查。置入空心钉。长度：女36～38 mm，男38～40 mm。如果内侧亦有骨折块，可同外后侧骨块方法一样，一同一次解决固定。通过空心钉的加压作用复位固定。第3步行内踝固定，需改变体位至仰卧位，行内踝尖上之弧形切口，依次切开皮肤各层，找到内踝骨折块的前缘、外缘，小心勿损伤，内踝前缘的大隐静脉和伴行的隐神经。以两枚3.5 mm空心钉固定。行C臂透视踝穴位、正侧位判断复位固定情况。术后处理：术后应用短腿石膏托固定4周。4周后主动被动活动踝关节，术后2月可以部分负重，X线片示骨折愈合方可完全复重功能锻炼。遵循 “动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作” 的16字方针。

3结果39例患者伤口均获一期愈合。1例二期愈合。40例患者术后随访14～32个月(平均19个月)，骨折愈合时间为10～18周(平均13.3周)。

讨论

踝关节骨折多是由于过度内、外旋造成。根据暴力大小的不同可造成踝部扭伤及不同类型的骨折，如单纯内踝、单纯外踝及双踝及三踝骨折。

三踝骨折的手术治疗顺序：一般遵循腓骨远端骨折→后踝骨折→下胫腓联合损伤→内踝的顺序。后踝骨折的处理是手术重点也是难点。其特点是骨折块移位，胫骨远端关节面粉碎、压缩。朱种庚等[3]认为后踝累及胫骨远端关节面25%以上时，距骨稳定性明显下降，易向后上方脱位。Goreham-voss等[4]研究认为如果骨折线部位台阶≥2mm，常发生踝关节的创伤性关节炎。后踝骨折块解剖复位的准确度，关节面平整程度是其治疗的关键，也是判定远期疗效的重要标准。

手术时机的选择：三踝骨折软组织损伤大多严重，局部软组织覆盖少，足背内外踝处易出现软组织的肿胀及张力性水泡，Scott等[5]观点是在踝关节肿胀出现前进行手术治疗，即伤后6～8h内。此时肿胀全是血肿，组织无水肿。这种情况下通常可以做到手术切口的一期闭合。本组病例仅1例(早期病例)这样手术，术后伤口渗出明显，经两月换药，伤口才达愈合。现我科多采取跟骨牵引来进行术前准备，大约为3kg左右，需常常观察软组织情况及牵引位置，位置不佳可因骨块将软组织“越顶越差”，失去手术最佳时机。待7～14d患肢肿胀消退，皮纹出现后，“水泡上皮化”后再进行手术治疗。如果皮肤软组织条件不佳，急于手术，常出现术后患肢肿胀明显，伤口愈合不良，感染等并发症的发生。

下胫腓骨联合的处理：下胫腓联合韧带完整性在踝关节的稳定性起有重大作用[6]。我们认为踝关节的内外结构经过内固定稳定后且三角韧带完整的患者无需进行下胫腓联合固定。由于韧带软组织通过瘢痕的愈合来提供足够力量，可达到对踝关节的稳定作用。行手术治疗的三踝骨折，解剖复位是一方面的因素，另一方面手术的目的是通过坚强的内固定而达到踝关节早期功能锻炼的目的，因三踝骨折的患者皮肤软组织或多或少的损伤，通过牵引后行手术治疗，皮肤软组织条件虽有所改善，但经过手术切开复位内固定术后，皮肤软组织仍亦出问题，我科多采用石膏托固定，有利于软组织的愈合，也有利于下胫腓联合的稳定，便于稳定局部，使软组织愈合。石膏固定的4～6周后行功能锻炼，踝关节功能锻炼恢复良好，避免了下胫腓内固定造成的螺钉断裂，损伤加重，花费偏高等缺点。

对于三踝骨折只要掌握好手术时机，术中的熟练操作和术后的正确功能锻炼，争取一个止血带下完成手术(约为1.5h)，可达到良好的效果。但和绝大多数关节内骨折一样本组有1例患者不能达到满意结果，像所有创伤骨折一样，社会因素对治疗效果有一定的影响[7]。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：796.

[2]邱贵兴.骨折手册[M].3版.北京：人民卫生出版社，2012：348.

[3]朱种庚，董斌，方镇沫，等.CT在三踝骨折治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，24：269-270.

[4]Gorehan-voss CM，Mckinley T，Brown TD.A finite element exploration of cartilage stress near an articular incongruity during unstable motion[J].J Biomech，2010，40：3438-3447.

[5]Scott Am.Diagnosis and treatment of ankle fractures[J].Radiol Technol，2010，81：457-475.

[6]姚真，丁沈敏.下胫腓联合损伤诊治进展[J].中华全科医学，2011，9：279-281.

[7]王满宜，曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].上海：上海科学技术出版社，2011：665.

(收稿：2015-04-29)

【中图分类号】R684.7

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.033