公立医院逐利机制破解研究——以曲靖市为例

恭元芳,罗莉红

(曲靖医学高等专科学校思想政治理论课教学部，云南曲靖655011)



公立医院逐利机制破解研究
——以曲靖市为例

恭元芳,罗莉红

(曲靖医学高等专科学校思想政治理论课教学部，云南曲靖655011)

摘要：曲靖在深化医药卫生体制改革发展方面取得了些成绩，但对于公立医院逐利机制的改革还没有形成整体思路。在国家政策法规的指导下，针对曲靖公立医院发展的实际，建议采用分类指导、发展医疗资源总量、强化医生队伍建设、建立分级诊疗制度等途径和方法对曲靖公立医院逐利机制破解。

关键词：公立医院；逐利机制；破解

2009年1月，国务院常务会议通过《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》、 2015年4月1日，中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等文件，这些指导性文件为解决公立医院的公益属性，着力解决“看病难、看病贵”的问题提供了政策保障，为社会基本医疗公共服务确立了改革方向。各级地方政府也陆续出台了改革方案，将公立医院改革正式列入日程，曲靖成为首批公立医院改革试点地。近年，曲靖在公立医院改革的道路上探索出了一些经验，也取得了一些成绩，但公立医院逐利机制尚未彻底打破，对于公立医院逐利机制的破解尚未形成系统的思路，公立医院改革任重道远。

一、曲靖公立医院改革基本情况

(一)曲靖现有公立医院基本情况

曲靖现有公立医院24家，其中市属公立医院6家，县级18家，乡镇卫生院106家；三级甲等医院5家，三级乙等医院0家，二级甲等医院17家，二级乙等医院0家。

从县域分布上看，公立医院麒麟区7家，沾益县1家，会泽县2家，罗平县2家，师宗县 2家，陆良县 2家，宣威市 4家，富源县 2家，经济技术开发区0家，马龙县2家。其中麒麟区公立医院数量较多，公共医疗资源相对充足。

(二)曲靖公立医院改革概况

早在2012年，曲靖市就成立了曲靖医疗战略联盟医院，组建57家医院共同构成的医疗战略联盟，对医疗资源共享、医疗帮扶、转诊就医等方面进行了试点探索。2014年，曲靖开展了“名医、名科、名院”建设，出台了《曲靖市名医、名科、名院建设三年行动计划》，建立临床重点专科建设和临床学科首席专家评选制度。以重点专科建设带动相关学科和业务技术发展。这些试点探索工作对曲靖市医疗卫生改革奠定了一定的基础。

2015年，曲靖市卫生暨深化医改工作要点中，特别突出“稳步推进公立医院改革”的目标，“全面推开县级公立医院综合改革。以破除“以药补医”机制，切实落实政府责任，优化公立医院规划布局，加快建立和完善现代医院管理制度，加强绩效考核和评估等任务为重点，逐步实现公立医院回归公益性、调动积极性、发展可持续性，开展城市公立医院改革试点”。

二、曲靖公立医院在医药卫生改革发展中存在的差距

(一)医疗资源指标与国家2020年目标还存在较大差距

由于地处西南偏远地区，医疗机构人力资源严重不足，高层次卫生人才引进难，成为制约医疗卫生事业发展的瓶颈障碍。全市每千人拥有执业(助理)医师1.02人、注册护士0.88人，均低于全省、全国平均水平。按照“小康”社会标准，曲靖市缺医生1.14万人。如市中医新院区建成后将增加病床1100张，需医疗卫生人员1650名。市妇幼保健院新院区建成后将增加病床800张，需医疗卫生人员1040名。巨大的人员缺口，是两所医院新院区建成后能否正常运转的最大困难。

曲靖距离国家2020年的医疗资源发展目标还存在较大差距，其中每千常住人口执业医师数指标和每千常住人口注册护士数差距最大。总体看，曲靖各项指标均低于全国平均水平，与2020年的目标差距较大，特别是在执业医师和注册护士的培养上还需加大力度。

(二)医疗资源布局不均衡

城乡布局不均衡。从执业医师数上看，曲靖市共有注册执业医师 3684 名，其中,市属医院1529名，县级及乡镇医院 2155 名，从学历层次上看，市属医院卫生技术人员的学历结构比为：硕士及以上9%，大学本科64%，专科18%，中专及以下9%；县级及以下卫生技术人员的学历结构比为：硕士及以上0.2%，大学本科41.8%，专科45.4%，中专及以下12.7%。由此可看出，近年来结合深化医药卫生体制改革工作，卫生技术人才更趋于合理，但市属医院与县级及以下医院发展不平衡的问题依然存在，县级及乡镇以专科学历为主，市属以本科学历为主。县医院及乡镇卫生院与市属医院在硬件上也存在较大差距，群众就医向市区集中，导致县乡镇医院大病治不了，小病没人去，致使“小病大医”，浪费了医疗资源，而市属医院尤其是三甲医院“号难挂、院难住、看病难、看病贵”的问题比较严峻。由此，还存在地域分布、学科力量、中西医发展不均衡等问题。

(三)硬件设备需要完善更新

曲靖市医疗机构共有床位2.48万张，平均每千人拥有床位4.08张，低于全省、乃至全国平均水平；曲靖有25个乡镇卫生院建设不达标；面积未达80平方米需要改扩建的村卫生室有360个，这些硬件及基础设施的不足，严重制约了曲靖卫生事业的整体发展。医疗器械、手术设备、体检设备等也存在一定欠缺，在乡镇医院尤为突出。

(四)公立医院的公益属性尚未完全确立

曲靖公立医院职工工资由财政支出的仅占一小部分，医院自筹占绝大部分。如2014年，财政对市级医院人员工资拨款仅占职工档案工资的14.95%，对县级医院人员工资拨款仅占职工档案工资的40%，医院基础设施建设、设备购置基本靠自筹。部分地区财政对基层卫生投入只能保基本工资。医院职工收入与“创收”尚未完全脱钩，难以保证医院的公益属性。

(五)医疗保险的覆盖率和报销流程有待完善

曲靖市目前职工医保、新农合的覆盖率2014年为98.89 %，尚未实现全覆盖，部分城市待业人员、家住农村的非农户口人员尚未办理医疗保险。造成部分人员就医得不到保障，大病、重病“得不起、看不起”。

三、破解曲靖公立医院逐利机制的建议

(一)实行分类指导

坚持公立医院的公益性，明确界定医院所有者和管理者的权、责、利，深入推进法人治理结构改革，完善以理事会为核心，理事会、监事会和院长三者间相互分工、相互制衡的法人治理机制。大力推进人事制度改革，建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理机制，实行编制总额控制、备案动态管理。大胆探索卫生人才招录制度，加大医疗机构用人自主权，解决好编制不足问题。

(二)发展医疗资源总量

加大政府对公立医院的财政投入和领导。根据各县区的城乡人口数量和结构加大对医疗资源的投入，将公共医疗资源这个“蛋糕”做大，满足全市人口就医需求。优化投资结构，将投资重点放在基础薄弱的学科上、群众需求紧密的地方和贫困人口集中的区域，实现医疗资源的相对均衡。

(三)落实领导责任，加强制度建设

政府要落实四个责任，即办医责任、领导责任、保障责任、监督责任。[1]要出台和完善与国家法律法规配套的地方性法规和制度，破除公立医院实行“计件工资”、“以收定支”，“以医促药”，“以患养医”的怪圈。要实行常见药品的政府指导价，规范医院药物供应渠道和流程，斩断灰色利益链。

(四)加强医生队伍建设

引进紧缺专业医疗卫生人才，配套相应的财政补贴政策，加大乡镇医院的人才输送力度，确保血液更新，夯实基层医院人才基础。

(五)发展药店，探索小病“医院开处方、药店买药”机制

规范药店市场管理，确保药店依法诚信经营，探索小病“医院开处方、药店买药”的措施，将“医”和“药”彻底分开，使医生没有“动力”去多开药、乱开药。

(六)建立分级诊疗制度

建立起由社区医院(乡镇医院)、县级医院、市级医院组成的多层次分级诊疗体系，夯实乡镇医院和社区医院的医疗基础，充实人才、升级设备、配齐药品，使其满足治疗常见小病的能力。

实行分级转诊制度，对于在乡镇医院或社区医院不具备治疗能力的大病，应按照病情转诊至县级医院、地(市)级医院或省级医院就诊，[3]要实行首诊负责制，建立起各级医院之间的信息沟通，确保转诊和急救秩序和资源。

(七)实行医院收支核定与财政补偿机制

公立医院可以参考全成本核算方法，对公立医院的“创收”进行年度核定，核定后确定医院的年度利润总额，并根据相关法律法规和财税政策、会计准则进行年度职工工资核定，分别清理出由医院承担的部分和财政补偿的部分。对医院利润不足以支付的职工薪酬，予以财政补偿，但是不得将医院收入、利润、支出等指标纳入考评，不作为医院评先、负责人工作业绩的考核指标。

健全补偿机制。改革补偿方式，加强服务项目成本核算，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制和“养事不养人”的投入机制，对编制内职工“五险”(养老、失业、医疗、工伤和生育)计入改革成本，列入同级财政预算；加大公益性投入。

参考文献：

[1] 国务院办公厅.国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL].[2015-07-20].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[2] 中共中央，国务院.中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL]. [2015-07-16].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193.html.

[3] 饶克勤.完善补偿机制和支付制度 构建公立医院运行新机制[J].中国医药管理杂志, 2015(6)：401-403.

[责任编辑范藻]

收稿日期：2016-02-17

基金项目：曲靖市哲学社会科学规划课题“曲靖公立医院逐利机制破解研究”(YB201541)

作者简介：恭元芳(1970—)，女，云南曲靖人。副教授，主要从事地方经济及社会发展研究。

中图分类号：C935

文献标志码：A

文章编号：1674-5248(2016)04-0040-03

Solutions to Profit-seeking Mechanism of Public Hospitals:A Case Study of Qujing

GONG Yuanfang, LUO Lihong

(Ideological and Political Theory Teaching Department of Qujing Medical College, Qujing Yunnan 655011, China)

Abstract:Some achievements have been made in deepening medical and health system reform and development in Qujing, but it hasn't yet formed a whole idea about the reform of public hospitals profit-seeking mechanism. Under the direction of national policies and regulations, aiming at the reality of public hospitals in Qujing, we suggest using classified guidance, developing medical resources, strengthening the construction of doctor team, and setting the grading system so as to crack profit-seeking mechanism of public hospitals.

Key words:public hospitals; profit-seeking mechanism; solution