《金匮要略》诸方治疗非酒精性脂肪性肝病进展

朱　丹，孙婷婷,陈兰羽

(中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053)



《金匮要略》诸方治疗非酒精性脂肪性肝病进展

朱丹，孙婷婷*,陈兰羽

(中国中医科学院广安门医院感染疾病科，北京 100053)

摘要：《金匮要略》诸方对于非酒精性脂肪性肝病的病因病机、治疗都有一定的认识，其治疗涉及到清利湿热、化瘀消癥、温阳化饮、调和肝脾诸法。所载方剂茵陈蒿汤、茵陈五苓散、鳖甲煎丸、大黄虫丸、苓桂术甘汤、当归芍药散等至今仍为临床治疗肝病的基础方。

关键词：非酒精性脂肪性肝病；《金匮要略》；茵陈蒿汤；茵陈五苓散

1茵陈蒿汤

茵陈蒿汤载于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》第13条谷疸证治：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。茵陈蒿汤方：茵陈蒿六两、栀子十四枚、大黄二两，上三味，以水一斗，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分温三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。”该方主要病机为湿热蕴结(热重于湿)，药用茵陈、栀子、大黄，旨在用寒以制热，以苦燥湿，通利二便，使湿热之邪下有出路。则热清、湿去、黄退、病除。

刘莹等[3]通过茵陈蒿汤对高脂饮食诱导大鼠非酒精性脂肪性肝炎的药效学观察，得出茵陈蒿汤低剂量(3.31 g/kg)能明显降低模型大鼠血清三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血清和肝内丙二醛(MDA)、肝脏游离脂肪酸(FFA)含量，增加血清谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)活性、降低血清胰岛素(Ins)含量(P<0.05，P<0.01)，改善高胰岛素血症和肝组织脂质沉积的病理状态，其改善大鼠NASH的作用优于高剂量组(4.97 g/kg)。并认为其调控NASH大鼠肝脏IR的作用机制,部分可能为通过作用于DAG-PKCε信号通路异常的相关因子和炎症因子起效。并进一步通过拆方比较，得出茵陈蒿汤方中各药物及其组合对NASH的疗效差异，明确了大黄、茵陈、栀子3种药物单独使用及其组合从不同角度改善NASH，进而延缓该病进展[4-5]。梁惠卿等[6]通过实验发现茵陈蒿汤能有效地减轻大鼠体质量和肝质量，明显减轻模型大鼠血清炎症损伤的病理状态，改善肝组织脂肪变性的病理状态，从而有效防治非酒精性脂肪性肝炎的病理损伤。张良登等[7]通过对纳入14个RCT合计1 214例NAFLD受试者进行分析显示：含茵陈蒿汤加减组治疗后丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)证候积分改善效果显著优于对照组,其总有效率、证候有效率、B超有效率也显著优于对照组。李晶等[8]通过实验指出栀子与茵陈蒿汤均能明显改善脂肪肝大鼠肝组织病理学变化，对非酒精性脂肪性肝病有较好的干预作用，而栀子在改善胆固醇代谢及抗炎症损伤方面，效果优于茵陈蒿汤。

2茵陈五苓散

茵陈五苓散见于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》篇中第18条：“疸病，茵陈五苓散主之。茵陈五苓散方：茵陈蒿末十分、五苓散五分，上二物和，先食饮方寸匕，日三服。”方中以五苓散化气利水，茵陈清利湿热，主要用于湿热重而内热不甚的黄疸。

廖最梅[9]通过实验指出,茵陈五苓散改善NAFLD患者胰岛素抵抗的作用机制可能与其降低患者血清炎症因子(hs-CRP、IL-6、TNF-α)水平有关。周黎等[10]对腹型肥胖NASH患者给予加味茵陈五苓散治疗,对照组以易善复胶囊，结果加味茵陈五苓散组较对照组疗效更佳，护肝降酶作用显著。刘晓琳等[11]用茵陈五苓散治疗脂肪肝50例，总有效率高于脂必妥对照组，认为此方有解毒利湿护肝之功。阳航[12]用茵陈五苓散治疗100例非酒精性脂肪肝患者，治疗后γ- 转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶各项指标均明显优于脂必妥对照组。

3鳖甲煎丸

陈嘉等[13]通过实验发现，鳖甲煎丸可消除肝脏炎症和肝脏纤维化，恢复受损肝脏的正常结构，具有保肝功效。杨智海等[14]选择72例非酒精性脂肪性肝纤维化患者，治疗组(36例)在基本治疗基础上给予鳖甲煎丸治疗。3个月后治疗组血清透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、三型前胶原N端肽(PIIIPN-P)、IV型胶原(IV-Col)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肤酶(γ-GGT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)较对照组有统计学意义；B超(肝实质回声、门静脉宽度、脾脏厚度、脾静脉宽度)无明显变化。认为采用鳖甲煎丸治疗非酒精性脂肪性肝纤维化，有明显的临床效果。

5苓桂术甘汤

苓桂术甘汤见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治黄疸病脉证并治第十五》篇第16、17条，“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两，上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”。方中茯苓为君药，健脾渗湿；桂枝为臣药，既可温阳化饮，又能化气利水，且可平冲降逆；白术为佐药，健脾燥湿；炙甘草为使药，益气和中。本方温能化气，甘能健脾，燥能胜湿，淡能利水，全方性平和，配伍精当，临床用之较广。

柳涛等[18]研究发现，苓桂术甘汤能够显著降低模型大鼠肝组织TG含量,减少血清TG,减少附睾脂肪的含量，认为温阳、利水药对脂肪的代谢有促进作用，提出温阳利水兼施是防治NAFL的有效方法。宋清武等[19-20]用加味苓桂术甘汤治疗中医辨病属痰饮病之中阳不足型非酒精性脂肪肝，发现其能提高血清NO水平，改善NAFLD患者症状，具有保肝、降酶、降低血脂之功效，影像学上能够提高肝CT值，提高肝/脾CT比值。柯斌等[21]用加味苓桂术甘汤联合短期极低热量饮食治疗脾虚痰湿型高脂血症合并脂肪肝患者，治疗后TC、TG、LDL、ALT、AST、BMI 较洛伐他汀对照组下降显著，全血黏度高切、红细胞聚集指数、纤维蛋白原较对照组明显好转。

6当归芍药散

邹芷均等[22]根据脂肪肝病机“三实两虚”的特点,运用当归芍药散并以归芍比1∶1.33来治疗本病,疗效满意。蔡永梅等[23]将脂肪肝患者随机分为当归芍药散加味治疗组和护肝片、肌苷片对照组，结果对照组总有效率95.65%，高于对照组(75.00%)。陈利群等[24]用逍遥散合当归芍药散治疗非酒精性脂肪性肝病痰瘀互阻型，发现其能降低体质量指数、腰臀比、ALT、AST、TC、TG，尤其对中医证候体征及肝脏影像学的改善作用明显优于对照组，由此认为逍遥散合当归芍药散是治疗痰瘀互阻型非酒精性脂肪性肝病患者的有效方剂。

综上，《金匮要略》中对NAFLD的治疗涉及到清利湿热、化瘀消癥、温阳化饮、调和肝脾诸法。因此对NAFLD的中医病因病机、治疗进行深入探讨，发挥中医多靶点治疗的优势，将是今后研究的方向。

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Treatment of nonalcoholic fatty liver disease inJinguiYaolue

ZHU Dan,SUN Tingting*,CHEN Lanyu

(Department of Infectious Diseases,Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medicine Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract：The herbs of Jingui Yaolue have certain understanding on etiology,pathogenesis and treatments of nonalcoholic fatty liver disease.The therapeutic methods included eliminating dampness and heat,activating blood and dissolving stasis,warming yang and resolving phlegm,harmonizing liver and spleen and so on.Nowdays,Yinchenhao Decoction,Yinchen Wuling Powder,Biejiajian Pill,Dahuang Zhechong Pill,Linggui Zhugan Decoction,Danggui Shaoyao Powder are still the basic prescription in treating liver disease.

Keywords：non-alcoholic fatty liver disease;Jingui Yaolue;Yinchenhao Decoction;YinchenWuling san

收稿日期:(本栏责任编辑：张海洋2015-10-08)

文章编号：2095-6258(2016)02-0423-03

中图分类号：R575.5

文献标志码：A

*通信作者：孙婷婷，电话-(010)88001439，电子信箱-xiaoxiaoxiaoone@163.com

作者简介：朱丹(1982-)，女，硕士研究生，主治医师，主要从事慢性肝病的中西医防治研究。

基金项目：国家青年自然科学基金资助项目“基于HIF-1α介导的VEGFmRNA、ANG/tie-2mRNA的表达探讨膈下逐瘀汤抗肝纤维化血管新生的分子机制”(81202633)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.02.078