陈红风教授治疗肉芽肿性乳腺炎临证经验

张卫红 陈红风

摘要：介绍陈红风教授治疗肉芽肿性乳腺炎的临证经验。陈教授认为乳管阻塞、肝经郁热为本病发病之关键，治疗以疏肝清热活血内治为主，并根据疾病情况辅以不同外治方法，具有疗效显著、不易复发、最大限度保留乳房外形的优势，值得临床推广运用。

关键词：陈红风；肉芽肿性乳腺炎；中医疗法

中图分类号：R271.44文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）07-0006-03

陈红风，主任医师，教授，中医乳腺病治疗专家，上海中医药大学中医外科教研室主任，医学博士、博士生导师，顾氏外科第五代传人，对乳腺病的中医药诊疗有独到的见解，潜方用药精简，立法处方周密，主张运用“疏肝清热、活血散结”为主、配合不同外治法综合治疗肉芽肿性乳腺炎，具有损伤少、痛苦小、不易复发等优势，取得了较好的疗效，绝大多数患者乳房变形小、无明显疤痕。笔者有幸随师学习数年现将其经验整理总结如下，与同道共鉴。

1乳头凹陷、乳络不畅是发病的主要原因

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）是一种以非干酪样坏死性肉芽肿且局限于乳腺小叶为特征的乳腺肉芽肿性炎症病变，属于中医学“粉刺性乳痈”的范畴。本病好发于育龄经产妇女[1]，临床易误诊，不易与乳腺癌区分，且本病病情复杂，缠绵难愈，治疗颇为困难，如处理方法不当，易引起病灶残留，假性愈合和复发[2，4]。近年来本病的发病率有明显上升的趋势，严重危害了妇女的身心健康。

目前现代医学对肉芽肿性乳腺炎具体发病机制尚无统一认识。有学者认为本病属于自身免疫性疾病，可能与患者服用避孕药，乳汁瘀积所致的免疫现象或者局部超敏反应等有关，也有人认为体内激素失衡（内因）或外伤、感染（外因）有关[5-6]。

陈师认为各种原因引起乳腺导管阻塞，局部导管扩张，管内分泌物聚积，从而脂性物质外溢诱发自身免疫反应乃是本病的主要原因。引起乳管阻塞的原因主要与以下几个方面有关：①乳头发育不良。如乳头凹陷、乳头颈部短等使得乳腺分泌物排泄不畅，分泌物淤积于输乳管窦及乳腺导管内，淤积物多为脂性物质，能侵蚀管壁，从而脂性物质外溢，引起乳管周围组织化学性炎症。②炎症。既往有乳腺炎病史，使得该区域乳腺导管因炎症而增生，进而出现管腔狭窄甚至闭塞，管内分泌物积聚，不能排出。③乳腺退行性变。如多次妊娠、中老年妇女因卵巢功能减退都能造成乳腺导管退行性病变，表现为管壁松弛，肌上皮细胞收缩功能减退，不能及时将导管内分泌物排出。④外伤。乳房部的挤压伤、乳头乳晕部创伤也是一个触发因素，创伤可造成乳管破裂，内含脂质分泌物外溢而引起本病。⑤其他如垂体泌乳素升高也能引起导管扩张，管内分泌物积聚，从而诱发本病。由此可见各种原因引起的乳络不畅是本病发病的主要原因。

2肝经郁热、脉络瘀阻为发病之关键

古代文献中对本病的记载较少，从其临床症状来看本病应属乳痈、乳漏等范畴。例如清代《外科真诠》记载：“乳漏，乳房烂孔，时流清水，久而不愈，甚则乳汁从孔流出，多因先患乳痈，耽误失治所致。”本病病位在乳房，女子乳房属胃经，而乳头属肝经，因此本病与肝胃关系密切。陈师认为本病素有乳头凹陷或畸形，复因情志不畅，致使肝气郁滞，脉络瘀阻，肝经循行乳房，瘀阻凝聚成块结于乳房，瘀阻日久化热，蒸酿肉腐，经脉瘀阻致使营血不从，肌肤失养，肉腐不能修复而成脓，溃后成瘘。病变初期以气机不畅为基础，肿块期以气滞血瘀为特点，化脓期以热毒蕴蒸为核心，瘘管期以营血内败，正气不足，无力祛邪外泄为病机。

3治疗方法

陈师认为本病急性期重在疏肝清热，在急性发病阶段，乳房局部红肿热痛明显、部分患者可伴有发热、下肢泛发结节性红斑等，多表现为热证。陈师常用疏肝理气、清热解毒药为主。多选用柴胡、黄芩、夏枯草、蒲公英、金银花、蛇舌草；乳头内或脓液中有较多脂质样分泌物者，加生山楂、麦芽；当出现泛发性下肢结节性红斑时可加入赤芍、川牛膝、土茯苓、茅莓根等凉血活血、清热散瘀、消肿止痛。此外，应当重用蛇舌草、蒲公英等药，以及时阻断病情发展、缓解局部症状。但要注意中病即止，过用寒凉药不但使病灶僵化、延长治疗时间，还会损伤脾胃。本病在疾病缓解期，乳房肿块经久难消，治疗重在活血散结。陈师认为乃“久病必瘀”“久病入络”“以温药去瘀，乃能治积久之瘀”。因此，在缓解期应减少寒凉药，多用偏于温热的活血化瘀药，如鹿角片、当归、川芎、桃仁，甚至破血逐瘀的三棱、莪术等。若局部脓肿形成，往往脓液稀薄量少，溃后疮周肿势难消、肉芽虚浮，此为气血不足之表现。又因瘀血不去、新血不生，故常伍以黄芪、当归、皂角刺、穿山甲等，既能益气养血，又能活血散瘀、托里透脓。陈师还常重用生山楂，因其不但具有活血消肿的功效，还可减少脂质类物质分泌以减轻其对周围组织的刺激，阻断脂肪的坏死，促使肿块消散。

陈师还认为本病在内治为主的基础上，常需配合各种外治法，认为外治诸法是治愈肉芽肿性乳腺炎的必要手段，依据疾病分期以及 病灶的范围、部位等灵活应用敷贴、药捻引流、拖线、冲洗、垫棉绑缚等外治方法，其中敷贴法适用于红肿结块期，药用金黄膏，如出现僵块，多采用冲和膏；药捻引流多用于脓肿切开后或瘘管期选择相适宜的药线，蘸上八二丹或九一 丹，起引流排脓作用；拖线法适用于病灶范围大，或病灶与乳头孔相通，乳头凹陷不严重者；冲洗法可清洗出创腔内的残留脓液。通过运用中医外治疗法对于清除病灶、减轻症状、促进创腔粘合有十分重要的作用。

4病案举例

患者，女性，28岁，已婚，于2015年 8月 25日因“左乳脓肿切开引流切口不敛一月”来就诊。患者诉2015年 6月突然出现左乳肿块伴红肿疼痛，查体：双乳头凹陷，左乳晕及左乳下方可触及8 cm×6 cm大小肿块，表面皮肤红肿伴波动。当地医院空芯针穿刺病理诊断为肉芽肿性乳腺炎。于2015年7月22日行左乳脓肿切开引流术，曾先后应用青霉素、头孢西丁等抗生素治疗，病情无明显好转。后于8月25日来本院就诊，查体：双乳头凹陷，左乳内下及外下见长约4 cm切口，两切口间纱条贯穿引流中，切口少许淡黄质稀脓液渗出，左乳晕及左乳下方可触及8 cm×6 cm大小质硬肿块，表面皮肤暗红，肿块边界不清，固定，压痛（+）。刻下：左乳肿块红肿疼痛明显，胃纳可，二便调，舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。血常规：正常。泌乳素（2015-8-26）：911.6nIU/L。乳腺增强MRI（2015-9-1）：左乳多发炎症伴脓肿形成，累及3/4象限及乳腺后间隙。中医诊断：粉刺性乳痈。西医诊断：左乳肉芽肿性乳腺炎。陈师内治予疏肝清热活血，托里透脓。处方为：柴胡9 g，黄芩9 g，夏枯草15 g，蒲公英30 g，蛇舌草30 g，陈皮9 g，生黄芪15 g，茯苓12 g，白术12 g，鹿角片9 g，当归15 g，皂角刺12 g，生山楂30 g，海藻30 g，白芥子12 g。每日1剂，水煎服，服用2周。外敷金黄膏以散瘀消肿、清热止痛，创口换药予刮匙彻底清除脓腔内坏死组织及肉芽组织，予康复新冲洗后药线引流。2周后查体示左乳皮肤暗红基本消退，肿块明显缩小，大小约5 cm×4.5 cm，质地较前变软，压痛（+），创口较多淡黄浑浊脓液渗出。舌淡红，苔薄白，脉弦细。则予以上方加味，加用炒谷麦芽各60 g，丹参9 g，再治疗2周，继续金黄膏外敷，康复新冲洗药线引流。后于9月23日复诊，左乳肿块明显缩小无疼痛，月经50日未至，夜眠可，大便干。查体：左乳下方肿块大小约3 cm×2 cm，创口较多黄色脓液渗出，压痛（-），舌淡红，苔薄白，脉细。复查PRL：461.61 nIU/L。则予以上方去蛇舌草、改蒲公英15 g，加路路通9 g，王不留行9 g，川牛膝15 g，益母草30 g，桃红各9 g，再治疗2周。2周后复诊患者月经至，量中，色红，左乳皮色正常，左乳未及肿块，创口肉芽鲜红渗出少，创口变浅。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。则予以上方去皂角刺、川牛膝、益母草治疗4周，局部创口棉垫加压绑缚。后于11月7日复诊 查体示左乳未及明显肿块，创口愈合。

体会：本例患者素有先天性乳头凹陷，临床就诊时已经抗生素治疗无效，且处于脓肿期，陈师内治采用疏肝清热活血散结，配合托里透脓法为主，当肿块红肿明显时重用蒲公英、蛇舌草等清热解毒药，当红肿消退肿块未消时，配合当归、丹参、桃红、海藻、白芥子等活血散结药，该患者泌乳素高，陈师主张重用生山楂、谷麦芽治疗，外治选用金黄膏外敷散瘀消肿、清热止痛，创腔康复新冲使脓腐得以尽快排出，待脓腐干净后配合垫棉绑缚促进创腔的黏合。经12周的内外结合治疗使患者取得较好疗效，且避免了手术治疗。故内外合治才能取得临床满意的效果。

参考文献：

[1]武忠弼，杨光华.中华外科病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：1594-1596.

[2]Aldaqal S M.Idiopathic granulomatous mastitis[J].Saudi Med J，2009，30（1）：49.

[3]Schmajuk G，Genovese MC.First report of idiopathic granulomatous.mastiffs treated with methotrexate monotherapy[J].J Rheumatol，2009，36（1）：1559-1560.

[4]Elsiddig K E，KhMil E A，Elhag I A，et a1.Granulomatous mammary disease：ten yearsexperience with fine needle aspiration cytology[J].Int J Tubere Lung Dis，2003，7（4）：365-369.

[5]Murthy MS.Granulomatous mastitis and lipogranuloma of the breast[J].Am J Clin Pathol，1973，60（3）：432-433.

[6]Kieffer P，Dukic R，Hueber M，et a1.A young woman with granulomatous mastitis：a corynebacteria may be involved in the pathogenesis of these diseases[J].Rev Med Interne，2006，27（7）：550-554.

（收稿日期：2016-03-28）