互联网+医疗模式下肺结核诊疗现状分析

卢永辉 卢水华



互联网+医疗模式下肺结核诊疗现状分析

卢永辉 卢水华

目的 分析在互联网诊疗的肺结核患者与住院肺结核患者各自的特征，并探讨肺结核在“互联网+医疗”模式下诊疗的优缺点。方法 通过IBM SPSS Statistics 23统计软件的“选择个案”功能随机抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共卫生临床中心住院治疗的肺结核患者100例为对照组；随机抽取同时段该院医生在好大夫在线(www.haodf.com)诊治的确诊或疑似肺结核患者100例为研究组。收集两组患者性别、年龄、现住址等基本信息，以及肺结核相关临床资料、实验室资料的提供情况。计算患者所提供病史资料的得分情况，临床资料、实验室资料每提供一项得1分，未提供项记为0分，满分为25分。使用IBM SPSS Statistics 23对相应数据进行统计分析，年龄与病史资料得分使用Mann-WhitneyU检验，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 研究组男性53例(53.0%)，女性47例(47.0%)；对照组男性73例(73.0%)，女性27例(27.0%)，差异有统计学意义(χ2=8.58，P=0.003)。研究组平均年龄为(32.7±12.4)岁，对照组平均年龄为(50.8±19.4)岁，差异有统计学意义(U=2405.50，P<0.001)。研究组现住址主要为上海(12.0%)、河北(8.0%)、山东(8.0%)、广东(8.0%)；对照组主要为上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江苏(8.0%)。研究组病史资料评价平均得分为(4.6±3.3)分，对照组为(19.3±2.4)分，差异有统计学意义(U=16.50，P<0.001)。结论 “互联网+医疗”时代肺结核患者可以突破空间屏障，优化诊疗体验。同时面临着患者提供的病史资料不全、老年患者不会使用互联网，以及基层医院应加快互联网医疗建设等诸多挑战。

结核，肺； 互联网； 医疗

肺结核是由结核分枝杆菌(MTB)引起的慢性呼吸道传染病，严重危害人类健康。世界卫生组织公布的2015年结核病年度报告显示[1]，2014年全球结核病死亡患者高达150万例，2014年中国新发结核病患者约93万例，位居全球第三。2015年3月国务院印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》指出，积极应用移动互联网、远程医疗、大数据、云计算等信息化技术，提高服务效率；同时计划到2020年，实现电子病历、电子健康档案、全员人口信息三大数据库基本覆盖全国人口并动态更新[2]。“互联网+医疗”时代逐渐来临，本研究旨在分析在线问诊肺结核的患者与住院肺结核患者各自求医过程的优缺点，并探讨“互联网+医疗”如何进一步服务于肺结核患者。

对象和方法

一、对象

通过IBM SPSS Statistics 23统计软件的“选择个案”功能随机抽取2015年6月至2016年1月在上海市公共卫生临床中心住院治疗的肺结核患者100例为对照组，随机抽取同时段该院医生在好大夫在线(www.haodf.com)诊治的确诊或疑似肺结核的患者100例为研究组。所有患者均大于18岁。

二、方法

利用Excel 2016录入患者相关信息，包括性别、年龄、现住址等基本信息，以及肺结核相关临床资料、实验室资料的提供情况。计算患者所提供病史资料的得分情况，患者提供发热、咳嗽、咯痰、咯血、盗汗、胸痛、纳差、乏力、接触史等临床资料，提供一项得1分，未提供项记为0分。同样对于血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、肿瘤标志物(tumor marker，TM)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、痰涂片、痰培养、痰MTB DNA、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)、结核抗体、PPD试验、CT图像和CT诊断等实验室资料也是每一项得1分，未提供记0分。临床资料得分最低0分，最高9分；实验室资料得分最低0分，最高16分；总病史资料得分最低0分，最高25分。使用IBM SPSS Statistics 23进行统计分析，年龄与病史资料得分为计量资料，但不满足正态及方差齐性条件，故使用非参数检验中的两独立样本Mann-WhitneyU检验；计数资料使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

研究组患者中，男53例(53.0%)，女47例(47.0%)；对照组患者中，男73例(73.0%)，女27例(27.0%)。对照组男∶女=2.7∶1，而研究组男∶女近似1∶1，两组男女比例差异有统计学意义(χ2=8.58，P=0.003)。研究组患者平均年龄为(32.7±12.4)岁，对照组患者平均年龄为(50.8±19.4)岁，研究组患者平均年龄较对照组小20岁左右；对两组患者的平均年龄进行Mann-WhitneyU检验，U=2405.50，P<0.001,差异有统计学意义。研究组18～30岁例数最多，有59例(59.0%)；而对照组老年患者较多，>60岁的患者有35例(35.0%)(表1)。

表1 网络患者(研究组)与住院患者(对照组)年龄组成情况

对照组患者的现住址主要为上海(70.0%)、浙江(10.0%)、江苏(8.0%)，主要为上海周边省份。研究组患者的现住址主要为上海(12.0%)、河北(8.0%)、山东(8.0%)、广东(8.0%)，各省份分布较均匀，与对照组患者集中于上海本地及周边省份不同(表2)。

表2 患者现住址在研究组与对照组中的分布

注 研究组“其他”包括江西(2例)、贵州(2例)、天津(2例)、陕西(2例)、香港(1例)、广西(1例)、新疆(1例)、云南(1例)；对照组“其他”包括甘肃(1例)、江西(1例)、贵州(1例)、青海(1例)、云南(1例)

二、临床资料

两组患者主要详细描述发热、咳嗽、咯痰这3个症状，研究组患者中详细描述上述症状的比率分别为32.0%、62.0%、42.0%，低于对照组的80.0%、87.0%、82.0%，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。研究组描述咯血症状的仅占18.0%，对照组为19.0%，差异无统计学意义(χ2=0.03，P=0.856)。两组描述盗汗、胸痛症状的比率均较低，研究组的比率均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均分别为0.005、0.036)。住院患者病历中纳差、乏力、接触史为自动生成必须描述的项目，对照组这3项都为100.0%，研究组分别为1.0%、7.0%、1.0%，差异均有统计学意义(P值均<0.001)(表3)。

三、常规实验室检查

对照组100例患者中提供血常规、尿常规、肝功能和肾功能检查结果的比率均为100.0%，而研究组分别仅占24.0%、4.0%、19.0%和15.0%,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。研究组中提供ESR、TM、PCT、CRP等检查结果的比率均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)(表4)。

四、肺结核相关检查

对照组患者中提供痰涂片、痰培养结果的比率分别为98.0%、96.0%，研究组分别为40.0%、11.0%，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。对照组患者提供痰MTB DNA、T-SPOT.TB及结核抗体检验结果的比率分别为60.0%、79.0%、82.0%，明显高于研究组的7.0%、9.0%、8.0%，差异均有统计学意义(P值均<0.001)。研究组患者提供PPD试验结果者占17.0%，高于对照组的1.0%，差异有统计学意义(P<0.001)。研究组患者提供CT图像、CT诊断的比率分别为48.0%、49.0%，明显低于对照组的98.0%、98.0%，差异均有统计学意义(P值均<0.001)(表5)。

表3 两组患者提供临床资料情况

表4 两组患者提供常规实验室检查结果情况

表5 两组患者提供肺结核相关检查结果情况

五、病史资料完整度

临床资料、实验室资料、总病史资料评价满分分别为9、16、25分，研究组各项得分均低于对照组，差异均有统计学意义(P值均<0.001)，对照组得分离满分也还有一定的差距(表6)。

表6 两组患者病史资料完整度得分情况

讨 论

本研究表明网络诊疗患者(研究组)以年轻人为主，住院患者(对照组)则老年人较多；住院患者主要来自医院周边省市，而网上诊疗的患者突破了空间的限制，在全国各省份分布较均匀；网上诊疗的患者提供的病史资料明显不全，而住院患者可以查询的病史资料较全。

网络诊疗患者平均年龄为(32.7±12.4)岁，其中18～40岁年龄组例数占总例数的83.0%；住院患者平均年龄为(50.8±19.4)岁，>60岁年龄组占35.0%。网络患者主要人群为年轻患者，可能是因为年轻患者能够较熟练地使用互联网，易于接受“互联网+医疗”这个新事物；而很多老年患者不会使用互联网，也难以适应刚出现的“互联网+医疗”模式。所以应加强对中老年肺结核患者适应“互联网+医疗”的培训，同时可以在药店、基层医疗机构增加相应服务来帮助那些不熟悉互联网的患者。另一方面，也可能是因为年轻患者身体素质较好、病情较轻，在网上咨询专家就可以解决问题；而老年患者可能肺结核病情较重需要住院治疗。

在上海市公共卫生临床中心住院治疗的患者主要还是来自上海本地及浙江、江苏等2个周边省份，其中上海占70.0%，三省市总共占88.0%；而网络患者在全国各省分布较均匀，上海最多，也只占12.0%。“互联网+医疗”帮助患者与医生的交流突破了空间的限制。有很多离上海较远的患者在上海市公共卫生临床中心诊治后，通过互联网远程问诊避免了花大量时间和金钱来门诊复诊，这些患者都在网上对医生表达了感激之情，同时也避免了医疗资源的浪费。也有部分患者经医生通过网络提醒后，及时到门诊就诊，避免了严重药物不良反应的发生。网络患者分布较多的省份有上海(12.0%)、广东(8.0%)、山东(8.0%)、江苏(7.0%)、四川(7.0%)、浙江(5.0%)，可能是该地的肺结核患者较多，也可能是当地互联网较发达，有更多人利用互联网医疗。对于一些互联网欠发达地区，政府应加大投入，以便促进“互联网+医疗”的发展。

肺结核患者描述症状时主要关注发热、咳嗽、咯痰，但是网络患者提供上述3项资料者也分别只占32.0%、62.0%、42.0%。对其他症状更容易忽略，如对是否有纳差、乏力症状和有无与肺结核患者接触过的描述分别只占1.0%、7.0%、1.0%；而住院病历系统会自动生成一些必填选项，所以住院患者对上述3项临床资料的提供都达到了100.0%，这是互联网医疗应该加以学习改进的地方。研究组临床病史资料平均得分为(1.8±1.6)分，明显低于对照组的(6.2±1.3)分。2010年我国公众的结核病防治知识知晓率仅为57.0%[3]，所以肺结核防治知识的缺乏也限制了患者提供完整的临床资料。随着“互联网+医疗”时代的逐渐来临，借助微信公众号、微博、“直播”APP(application，APP)、“分答”APP等互联网传媒工具，将有效提高公众的结核病防治知识知晓率。也可以提供网上导医服务来帮助患者优化就医体验。微医(挂号网)、平安好医生等APP提供付费视频面诊服务，医生通过视频面诊将会得到更多的临床资料。

研究组患者实验室资料平均得分为(2.8±2.7)分，明显低于对照组的(13.2±1.6)分。一方面可能是因为住院患者病情较重，做过较全面的实验室检查；另一方面可能是因为住院信息系统实现了资料电子化，而现在网络患者只能自己上传纸质报告，且容易丢失。研究组患者提供CT图像和CT诊断者分别只占48.0%、49.0%，而且上传的CT图像往往不够清晰；而对照组患者提供CT图像与诊断者都占98.0%，而且图像清晰，查看方便。研究组患者提供血常规、尿常规、肝功能、肾功能等常规检查的比率分别只有24.0%、4.0%、19.0%、15.0%；而住院患者提供上述4项常规实验室检查的比率都为100.0%。随着可穿戴设备技术的发展，一些普通检查如体温、心率、血压、血糖、血氧饱和度等都可以通过可穿戴设备测出并将数据上传云端供医生查询。但是上述CT、肝肾功能等辅助检查都需要大型设备和专业技术，无法由患者自测获得。可以考虑由政府牵头成立第三方检查机构，数字化检测结果上传云端后可供各个医院的医生查看。一些基层医院也可以购入相应设备，对患者进行必要的相应的检测，影像报告等检查结果可上传到上级医疗机构由专家出具最终的诊断报告。我国已有多个社区医院、乡镇卫生院正在进行相应的试点工作，成都市新津县兴义镇卫生院提供的远程诊断服务就是全国“互联网+医疗”建设的一个缩影[4]。上海市徐汇区中心医院也正在开展相应试点[5]，每天排班10～12名医生对基层医疗机构提供远程诊疗服务。研究组患者提供痰涂片、痰培养、T-SPOT.TB等结核病相关实验室资料者分别占40.0%、11.0%、9.0%，而对照组分别占98.0%、96.0%、79.0%。其中痰培养的结果往往需要2个月才能出报告，患者往往会遗忘该重要检查，也容易丢失纸质报告。电子病历档案的建立将可以使肺结核患者以往的病史资料一目了然，而且永久保存供各医院医生查询。

随着电子病历档案的完善，各类检查、检验结果互联互通的实现，集成的医疗大数据通过云计算将帮助临床医生更好地进行疾病诊断和临床决策。精准医疗的实现也离不开医疗大数据的应用。政府决策人员通过医疗大数据将可加快医疗改革的进程。但是同时也面临着信息安全问题。传统医院使用的都是局域网，相对比较安全，而电子病历档案要想有效使用必须要上传至互联网上，隐私保护就面临着更大的挑战。政府必须通过完善相应法规保护患者隐私。

“互联网+医疗”时代已经来临，只要我们抓住机遇、克服挑战，肺结核患者将节省大量的时间和金钱；同时医生对疾病诊断、临床决策和新药开发等都将更加从容。随着医疗改革的推进，医疗环境的改善，医患关系终将自然而和谐。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2015. Geneva: World Health Organization, 2015.

[2] 中华人民共和国国务院办公厅. 全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年). 国办发〔2015〕14号.2015-03-06.

[3] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[4] 刘志晖. “互联网+医疗”最核心的功用在于“服务”——对成都市新津县“互联网+医疗”实践的调查. 中小企业管理与科技(上旬刊),2015,(11):145.

[5] 上海借力互联网布局“云医院” 医院探索互联网医疗. 信息系统工程,2016,(2):7.

(本文编辑：薛爱华)

A cross-sectional study on tuberculosis diagnosis and treatment in the Internet + medical mode

LUYong-hui*，LUShui-hua.

*TheFirstClinicalMedicalCollege，WenzhouMedicalUniversity，Wenzhou325035，ChinaCorrespondingauthor：LUShui-hua，Email：tubercle@shaphc.org

Objective To analyze the characteristics of two groups of patients suffering from tuberculosis (TB) who were respectively exposed in the Internet + medical mode and the traditional medical mode, and discuss the advantages and disadvantages of TB diagnosis and treatment in the Internet + medical mode. Methods Through random sampling method, with “select cases” which is a random sampling function of IBM SPSS Statistics 23,selecting 100 patients with pulmonary tuberculosis (PTB) as the control group who were hospitalized in Shanghai Public Health Clinical Center from June 2015 to January 2016，in the same way, choosing 100 patients suffering from PTB as the research group who were diagnosed and treated on the website, www.haodf.com, by a doctor worked in the same hospital in Shanghai. Collecting the general informations, such as gender, age and address, clinical data and laboratory data related to tuberculosis of the two group patients. Calculating the score respectively evaluating the case history of the patients in the two groups. If one item of the clinical data or laboratory data was provided, 1 point would be obtained, otherwise no point would be obtained and the maximum score was 25 points. Corresponding data was analyzed statistically by IBM SPSS Statistics 23. The data of age and case history score was analyzed by Mann-WhitneyUtest, and enumeration data was analyzed by Chi-square test. The difference was consi-dered statistically significant when thePvalue was less than 0.05. Results There are 53 male patients in the research group，which account for 53.0% while the control group has 73 male patients. The difference is statistically significant (χ2=8.58，P=0.003). The average age in the research group is (32.7±12.4) years old, while the average age in the control group is (50.8±19.4) years old. The difference is statistically significant (U=2405.50，P<0.001). The main provinces where the patients were living in the research group are Shanghai (12.0%), Hebei (8.0%), Shandong (8.0%) and Guangdong (8.0%). The main provinces in the control group are Shanghai (70.0%), Zhejiang (10.0%) and Jiangsu (8.0%). The average score evaluating the case history in the research group is (4.6±3.3) points while the score in the control group is (19.3±2.4) points. The difference is statistically significant (U=16.50，P<0.001). Conclusion Patients in the era of Internet + medical can break through the barrier of space. The experience of diagnosis and treatment will be optimized. However, we also face many challenges. The case history data of many patients may be provided incompletely. Some elderly patients may have difficulty in using Internet and then can’t enjoy the convenience of the Internet + medical mode. The primary health care hospital should speed up the construction of internet medical care.

Tuberculosis,pulmonary； Internet； Medical

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.07.005

上海市自然科学基金(16ZR1429600)

325035 温州医科大学第一临床医学院(卢永辉)；上海市公共卫生临床中心结核科[卢水华(温州医科大学第一临床医学院特聘教授)]

卢水华，Email：tubercle@shaphc.org

2016-06-09)