黄斑水肿方治疗痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变

朱成义，伊　琼，马金力，韦企平

作者单位：1(100013)中国北京市和平里医院眼科；2(100078)中国北京市，北京中医药大学东方医院眼科



·临床研究·

黄斑水肿方治疗痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变

朱成义1，伊琼1，马金力1，韦企平2

作者单位：1(100013)中国北京市和平里医院眼科；2(100078)中国北京市，北京中医药大学东方医院眼科

Citation:Zhu CY, Yi Q, Ma JL,etal. Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):916-919

摘要

目的：探讨黄斑水肿方对痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变的临床疗效。

方法：采用随机对照方法，将56例71眼痰浊内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变患者分为对照组28例35眼和治疗组28例36眼。对照组给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射，2mL/次，1次/d。在上述治疗的基础上，治疗组患者加用黄斑水肿方(泽泻15g、茯苓20g、猪苓10g、白术15g、桂枝10g、陈皮10g、丹参15g、生黄芪20g、柴胡10g、半夏8g,10g/次，口服，2次/d)进行干预。3mo后，观察并分析两组患者的总体疗效及视力、视野平均光敏感度和OCT的变化情况。

结果：治疗后，治疗组患者的总有效率为89%，显著高于对照组79%(P<0.05)；和对照组比较，治疗组患者的视力和视野平均光敏感度均显著提高(P<0.05)；治疗组患者的黄斑中心区直径1mm范围的厚度、黄斑中心区直径6mm的平均厚度和黄斑中心区直径的总体积均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

结论：黄斑水肿方可显著改善痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变患者的视力、视野，减轻病变区的水肿程度，促进视功能的恢复。

关键词：中心性浆液性视网膜脉络膜病变；痰湿内蕴型；黄斑水肿方

引用：朱成义，伊琼，马金力，等.黄斑水肿方治疗痰湿内蕴型中心性浆液性视网膜脉络膜病变.国际眼科杂志2016;16(5):916-919

0引言

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy，CSCR)是一种常见的、多发的黄斑区病变[1-2]。目前其病因及发病机制尚不明确[3-7]。本病具有自限性，易复发的特点。目前，国内外西医对本病的治疗主要是运用激光光凝术、光动力疗法、经瞳孔温热疗法、吲哚青绿介导的光栓疗法等方法，尚未取得满意的效果[8-14]。本研究结合中医辩证思维，旨在探讨黄斑水肿方对痰浊内蕴型急性CSCR的临床疗效。

1对象和方法

1.1对象选取2014-12/2015-08在我院眼科门诊及住院经眼底检查和荧光素眼底血管造影检查确诊的痰浊内蕴型CSCR病例56例71眼。采用随机对照方法，将患者分为治疗组和对照组，其中治疗组28例36眼，对照组28例35眼。两组患者的性别、年龄、病程的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。纳入标准:参照张承芬[15]主编的《眼底病学》：(1)眼前中央黑影遮挡，视物不清、视物变形。(2)外眼检查正常。检眼镜下黄斑区局限性盘状浆液性脱离，中心凹反光消失。发病数月后，可见脱离区视网膜有黄白色小点沉着。(3)Amsler表检查可见中心暗点、方格变形。(4)眼底荧光血管造影黄斑区出现荧光渗漏点、渐呈喷射状、墨渍样扩大。(5)光学相干断层扫描(OCT)后极部浆液性视网膜神经上皮脱离或伴有浆液性视网膜色素上皮脱离。(6)病程均为6mo以内的急性期患者。痰浊内蕴型诊断标准[16]：头重胸闷，食少腹胀，呕恶痰多，大便稀溏，舌苔滑腻，脉濡或滑。

1.2方法对照组采用复方樟柳碱注射液2mL颞浅动脉旁注射，1次/d。在上述治疗的基础上，治疗组给予黄斑水肿方，方药组成：泽泻15g、茯苓20g、猪苓10g、白术15g、桂枝10g、陈皮10g、丹参15g、生黄芪20g、柴胡10g、半夏8g。上方由北京中医药大学东方医院制剂室制成配方颗粒，每次10g，每天2次早晚饭后服用。两组疗程均为3mo。釆用国际标准对数视力表对患者的视力进行检查；采用静态自动电脑Octpus 101型视野计检查患者60°范围的视野；采用德国海德堡Spectralis OCT+Multicolor OCT分别测三项指标：黄斑中心区直径1mm范围的厚度(thickness central subfield)、黄斑中心区直径6mm的平均厚度(thickness avg cube)和黄斑中心区直径的总体积(volume cube)；采用日本TOPCON50IX眼底造影机观察眼底血管情况；采用日本东芝TBA-120FR型生化分析仪检测肝肾功能等指标。记录两组患者用药前后上述指标的变化，并对结果进行比较分析。

疗效标准:参考国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[17]制订。以视力、视野的改善程度为标准，将疗效分为以下4类 ：临床治愈：眼底黄斑部水肿、渗出基本吸收，盘状反光晕消失，视力(或矫正视力)达病前水平，或提高到5.0以上，视物变形、变色等自觉症状消失。显效：黄斑部水肿、渗出大部分吸收，盘状反光晕明显减小，中心凹反光出现，荧光素眼底血管造影黄斑渗漏明显减少，视力提高4行以上，视物变形、变色等自觉症状明显改善。好转：黄斑部水肿、渗出部分吸收，盘状反光晕减小，中心凹反光暗，荧光素眼底血管造影黄斑渗漏减少，视力提高2行以上，视物变形、变色等自觉症状改善。无效：眼底及荧光素眼底血管造影黄斑渗漏无改变，视力及自觉症状无改善。

表1患者的一般情况比较

组别年龄(x±s,岁)例数(男/女)病程(x±s,mo)对照组45.14±5.2728(24/4)3.06±1.30治疗组44.93±6.2928(23/5)3.13±1.23t/χ20.140.0000-0.19P0.89061.00000.8497

注：对照组：给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射；治疗组：在对照组治疗的基础上，给予黄斑水肿方。

表2治疗组和对照组疗视力和视野平均敏感度的比较

±s

注：对照组：给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射；治疗组：在对照组治疗的基础上，给予黄斑水肿方。

2结果

2.1总体疗效的分析治疗后，治疗组患者临床治愈6例7眼(21%)，显效13例16眼(46%)，好转6例8眼(21%)，无效3例5眼(11%)，有效率为89%；对照组患者临床治愈2例2眼(7%)，显效7例9眼(25%)，好转13例14眼(46%)，无效6例10眼(21%)，有效率为79%。两组临床总体疗效比较用Wilcoxon秩和检验，差异有统计学意义(Z=2.5099，P=0.0121)。

2.2视力和视野平均敏感度的比较治疗前，对照组与治疗组患者的视力和视野平均敏感度(MS)比较，均无显著性差异(t=1.31，P=0.1959；t=0.36，P=0.7177)。治疗后，和对照组比较，治疗组患者的视力显著提高，差异均有统计学意义(t=-5.59，P<0.01)；治疗组患者的视野平均敏感度显著提高，差异均有统计学意义(t=-5.35，P<0.01)。治疗后和治疗前比较，两组患者的视力均提高，差异有统计学意义(对照组：t=-2.55，P=0.0137；治疗组：t=-11.12，P<0.01)；两组患者的视野平均敏感度均提高，差异有统计学意义(对照组：t=-6.98，P<0.01；治疗组：t=-8.70，P<0.01)，见表2。

2.3 OCT三项指标值的比较治疗前，对照组与治疗组患者的黄斑中心区直径1mm范围的厚度、黄斑中心区直径6mm的平均厚度和黄斑中心区直径的总体积比较，均无显著性差异(t=-1.06，P=0.2925；t=-0.66，P=0.5137；t= -1.07，P=0.2888)。治疗后，和对照组比较，治疗组患者的黄斑中心区直径1mm范围的厚度、黄斑中心区直径6mm的平均厚度和黄斑中心区直径的总体积均显著降低，差异均有统计学意义(t=6.09，P<0.01；t=5.50，P<0.01；t=4.34，P<0.01)。治疗后，和治疗前比较，两组患者的黄斑中心区直径1mm范围的厚度、黄斑中心区直径6mm的平均厚度和黄斑中心区直径的总体积均显著降低，差异均有统计学意义(对照组：t=11.65，P<0.01；t=14.87，P<0.01；t=3.63，P=0.0006；治疗组：t=9.23，P<0.01；t=6.25，P<0.01；t=9.17，P<0.01)，见表3。

表3治疗组和对照组OCT的三项指标值的比较

±s

注：对照组：给予复方樟柳碱注射液颞浅动脉旁注射；治疗组：在对照组治疗的基础上，给予黄斑水肿方。

3讨论

目前，虽然CSCR确切病因及发病机制尚不清楚，一般认为其病因与A型性格、情绪紧张、治疗用糖皮质激素、儿茶酚胺升高、高血压、妊娠、器官移植、内源性皮质醇水平升高、抗焦虑用药、使用磷酸二酯酶5抑制剂、阻塞性睡眠呼吸暂停、幽门螺旋杆菌感染等多因素综合作用有关[1-2,6-7,18-19]。其发病机制现在比较认同的观点是脉络膜毛细血管扩张和渗漏所致[5,18,20-22]。尽管本病具有自限性，但反复发作可造成黄斑区广泛的色素上皮细胞结构及功能的改变，而导致永久的视力损害[18,23]。因此积极治疗CSCR仍是十分必要的。

本研究结果显示：治疗后，治疗组患者的总有效率(89%)高于对照组(79%)。治疗后，治疗组患者视力、视野平均敏感度与对照组比较均有明显改善。其结果与黄斑水肿方的配方机制比较符合CSCR患者急性期痰浊内蕴的证候特点有关。CSCR急性期的患者多以痰湿内蕴为主，其病机为脾失健运，水湿上犯目窍，日久聚湿生痰，痰湿阻滞脉络，导致本病发生，故治疗当从脾湿论治。黄斑水肿方由茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、陈皮、丹参、生黄芪、柴胡、半夏组成。方中茯苓、猪苓甘淡渗湿，健脾利水为君药；泽泻甘寒渗泄，利水渗湿为臣；佐以白术苦温燥湿，健脾祛湿；佐以陈皮辛苦温，理气健脾，燥湿化痰；佐以丹参活血祛瘀、柴胡疏肝解郁以疏通瘀滞；佐以黄芪补气升阳，利水消肿；使以桂枝外解太阳表邪，内助膀胱气化。上方共凑健脾化痰、利水渗湿之功效，其配方可以用来治疗痰浊内蕴型CSCR。

本研究结果显示：治疗后，治疗组患者黄斑中心区直径1mm范围的厚度、黄斑中心区直径6mm的平均厚度和黄斑中心区直径的总体积与对照组比较均显著降低。其结果可能与黄斑水肿方的药理作用有关。茯苓中三萜类成分具有利水渗湿作用，其机制可能是通过增加细胞内K+含量，改变细胞内渗透压而发挥利水渗湿作用[24-25]；猪苓中麦角甾和22-四烯-3-酮具有促进细胞内外K+、Na+、Cl-的交换，表现出明显的利水渗湿作用[26]；泽泻的泽泻醇A、24乙酸酯和泽泻醇B均有明显的利水渗湿作用，并且其利水渗湿作用具有双向调节功能[27-29]；上述四种药物的利水渗湿作用均持久稳定且不产生耐药性[30]。白术中苍术酮和β-桉叶醇可呈现显著和持续的利水渗湿作用, 其有效成分能很强地抑制Na+-K+-ATP酶的磷酸化反应[31-32]。桂枝中肉桂醛可以促进液体排出而具有利水渗湿的作用[33]。柴胡中的柴胡皂苷通过抑制Na+-K+-ATP酶的作用而产生具有利水渗湿的作用[34]。以上药物均具有利水渗湿的作用，可以减少脉络膜毛细血管的渗漏，减轻CSCR患者的水肿程度，恢复其视功能。陈皮中苷类成分能抑制透明质酸酶活性，从而降低毛细血管通透性和毛细血管壁的脆性[35]；白术中白术内酯对乙酸产生的血管通透性增加有显著抑制作用[36]；柴胡中柴胡皂苷能够降低毛细血管通透性[34，37]；半夏中凝集素能显著抑制毛细血管通透性亢进从而减轻水肿，并且具有显著而持久的抑制作用[38]；上述四种药物均可抑制毛细血管通透性，减少脉络膜毛细血管渗漏液的产生，从而减轻CSCR患者的水肿程度。丹参中丹参醇提取物对血管内皮细胞黏附分1(VCAM1)和细胞间黏附分子1(ICAM1)有下调作用，对血管内皮细胞具有保护作用[39-40]；黄芪中总黄酮和毛蕊异黄酮对膜性结构有一定保护作用，可促进血管内皮细胞游走与增殖，提高内皮细胞整合素活性，对血管内皮细胞有保护作用[29，41-42]；上述两种药物均可保护血管内皮，修复扩张或渗漏的脉络膜毛细血管，从而促进脉络膜屏障功能的恢复。

总之，黄斑水肿方的组方机制比较符合痰湿内蕴型CSCR的病机特点，其配方的药理作用与目前对CSCR的病机认识吻合，最重要的是在临床实践中黄斑水肿方对痰湿内蕴型CSCR的疗效显著，可明显促进病变区功能的恢复，缩短病程，并且在治疗过程中未见因本方引起的不良反应，值得临床上进一步推广与应用。

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Efficacy of Chinese medicine formula for central serous chorioretinopathy

Cheng-Yi Zhu1， Qiong Yi1，Jin-Li Ma1，Qi-Ping Wei2

1Department of Ophthalmology, Beijing Hepingli Hospital, Beijing 100013,China;2Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

Correspondence to:Qi-Ping Wei. Department of Ophthalmology, Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China. wei_dfyy@163.com

Received：2016-01-17Accepted：2016-04-13

Abstract

•AIM:To investigate the clinical efficacy of Chinese medicine formula for macular edema in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy (CSCR).

•METHODS:With randomized controlled method,56 cases (71 eyes) with phlegm intrinsic type and CSCR were randomly divided into the control group and the treatment group.The control group included 28 cases (35 eyes),and the treatment group 28 cases(36 eyes).The patients in the control group received injections of 2mL compound anisodine beside superficial temporal artery,once a day.Based the above treatment,the patients in the treatment group were given 10g oral Chinese medicine formula for macular edema,twice a day.After 3mo,the overall curative effect,visual acuity,visual field mean sensitivity and the OCT in both groups were measured and evaluated.

•RESULTS:After treatment,the total effective rate in treatment group was 89%,which was significantly higher than 79% in the control group (P< 0.05).Compared with the control group,the vision and visual field mean sensitivity in the treatment group significantly increased,and macular center thickness of 1mm diameter range,the average thickness of the macular area of 6mm diameter and the diameter and the central area and the total macular volume were statistically significantly lower (P<0.05).

•CONCLUSION:Chinese medicine formula for macular edema may ameliorate the visual acuity and visual field in the patients with phlegm intrinsic type and central serous chorioretinopathy,reducing edema lesions and promoting the recovery of visual function.

KEYWORDS:•central serous chorioretinopathy;phlegm intrinsic type;Chinese medicine formula for macular edema

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.31

收稿日期：2016-01-17 修回日期： 2016-04-13

通讯作者：韦企平，毕业于北京中医药大学，主任医师，研究方向：眼底病.wei_dfyy@163.com

作者简介：朱成义，毕业于北京中医药大学，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合治疗眼底病。