零惩罚报告在消毒供应中心不良事件处理中的应用*

黄浩　周晓丽　陈慧　何小燕　何倩　秦年　曾庆

(四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)



·论著·

零惩罚报告在消毒供应中心不良事件处理中的应用*

黄浩周晓丽陈慧何小燕何倩秦年曾庆

(四川大学华西医院消毒供应中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨零惩罚报告在消毒供应中心不良事件处理中的应用。方法确认不良事件范围，建立零惩罚报告制度、规范其报告程序、培训消毒供应专业人员。将建立零惩罚报告制度前不良事件报告的2013年1～12月分为A组，其中2013年1～6月报告的不良事件数为A1组，7～12月为A2组, 全年问卷调查为A3组；将建立零惩罚报告制度后不良事件报告的2014年1～12月作为B组，其中2014年1～6月报告的不良事件数为B1组，7～12月为B2组, 全年问卷调查为B3组；分别比较组间、组内不良事件发生情况。结果A组15件，B组21件，B组比A组增长了40%；B1组15件，B2组6件,B2组比B1组减少了60%。A3组23件,与A组15件比较,漏报了8件，漏报率53%，B3组21件与B组一致，漏报率0。组间、组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论消毒供应中心不良事件的判定、零惩罚上报及规范管理有助于减少漏报，及时发现和解决问题，可保障医疗安全和提高临床、手术服务的满意度。

【关键词】零惩罚报告；不良事件；处理；应用

患者安全是世界最为关注的医疗卫生议题[1]，当今各国医疗不良事件频繁发生，患者安全遭受威胁。美国医学研究所(IOM)报告指出，美国每年约有100万可预防性的事故发生，其中，44 000～98 600例可直接导致患者死亡。因不良事件所致患者损害可直接损失376亿美元[2]，欧盟委员会指出，在欧盟成员国中。8%～12%的患者在医院就诊时遭受过不良事件[3]。鉴于世界各国普遍存在较多的患者安全隐患[4]，不良事件报告对于保障患者安全的作用已得到全球肯定和认可。目前，美国、英国、中国台湾等均建立了医疗不良事件报告系统[5]，中国大陆不良事件报告系统发展缓慢，消毒供应尚未界定不良事件的内容，未建立统一的报告系统。因此，探索界定消毒供应不良事件及建立零惩罚报告制度流程在护理安全管理工作中具有重要意义。

1资料与方法

1.1资料与分组收集我院2013年1月～2014年12月消毒供应中心临床服务满意度调查以及质量控制原始记录。将建立零惩罚报告制度前不良事件报告的2013年1～12月作为A组，其中2013年1～6月报告的不良事件数为A1组，7～12月为A2组,全年问卷调查结果为A3组；将建立零惩罚报告制度后不良事件报告的2014年1～12月作为B组，其中2014年1～6月报告的不良事件数为B1组，7～12月为B2组，全年问卷调查结果为B3组；分别比较组间、组内不良事件发生报告情况。

1.2方法

1.2.1不良事件界定在消毒供应工作过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，为不良事件，包括灭菌方法选择错误、生物监测阳性、器械缺失或性能不良等及其他员工安全相关的锐器伤、环氧乙烷泄露、烫伤等。

1.2.2建立不良事件报告程序一般不良事件发生→立即报告护士长→报告科护士长→24小时内填写不良事件报告单并上交护理部。严重不良事件(如生物监测阳性、环氧乙烷泄露等)发生→立即报告护士长→口头报告科护士长及护理部→12小时内填写不良事件报告单并上交护理部。

1.2.3制定处理流程不良事件发生→及时通知相关人员处理→密切观察、追踪后果→及时报告科护士长和护理部→总结经验教训、整改→整改效果评价。

1.2.4人员培训组织全科人员学习不良事件定义，零惩罚报告制度及处理流程，并及时抽查考核，确保人人掌握规范上报流程。当不良事件发生后，可及时采取解决不良事件相应措施，及时解决问题，保障手术和病人安全，提高临床、手术服务满意度。

1.2.5问卷调查课题组设计问卷，问卷内容包括不良事件定义，内容，报告流程，处理程序等。调查作业岗位人员65人，发放问卷65份，收回63份，收回率97%。为确保信息质量，打消被调查人员顾虑，问卷采用匿名填写方式。

2结果

2.1不良事件比较 A组15件，B组21件，B组比A组增长40%；其中B1组15件，B2组6件，B2组比B1组减少60%。建立零惩罚制度后上半年( B1组)，报告数高于之前；后半年( B2组)，报告数下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1

表1　两组间及组内报告不良事件比较

2.2问卷调查结果比较A3组不良事件23件,与上报记录A组15件比较漏报了8件，漏报率53%，B3组21件，与上报记录B组一致。B3组低于A3组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2

表2　两组问卷调查结果比较

2.3服务满意度调查每月发放调查表20份， 按照5个维度选择[6]，即非常满意、满意、基本满意、不满意、很不满意，计算满意率，满意率=(很满意+满意人次)/测评总人次×100%，见表3。

表3　两组服务满意度比较[n(×10-2)]

3讨论

3.1建立不良事件相关知识培训医疗不良事件是指非有意的伤害或并发症导致患者出院的失能、死亡或住院时间的延长，是由医疗卫生处置而非患者的疾病过错所导致的[7]。可分为不可预防和可预防的不良事件。不可预防的不良事件是指正确的医疗行为造成不可预防的损伤；可预防的不良事件是指医疗中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。魏斌等报道医疗不良事件分四级(SH9分类法)[8]1级：有过错事实并且造成后果的事件；2级：无过错事实但造成后果的事件；3级：有过错事实但未造成后果的事件；4级：无过错事实也未造成后果的事件。

本研究课题组检索中国知网核心统计源期刊，近10年来有关护理不良事件的报道共20余篇，未搜索到消毒供应中心不良事件定义、报告及相关管理文献。2014年前护理不良事件慨念在国内尚未有明确界定，更多的使用了护理差错的概念[9,10]。近一年，国内定义护理安全(不良)事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[11]，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者或护理人员安全相关的、非正常的事件[12]。

本研究发现，郝淑芹[13]等在“消毒供应中心人员层级管理的实施”一文提及消毒供应不良事件，但无明确定义，也无报告流程和管理。消毒供应中心不良事件目前国内尚无界定，笔者课题组根据医疗护理不良事件定义，界定消毒供应中心不良事件为：在消毒供应工作中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括灭菌方法选择错误、生物监测阳性、器械缺失或性能不良等及其他员工安全相关的锐器伤、环氧乙烷泄露、烫伤等。利用晨交班时间，组织全科人员学习不良事件定义，无惩罚报告制度及处理流程，通过抽问来考核，让人人掌握。

3.2无惩罚报告对于不良事件控制的临床价意义国内外学者认识到事故原因分析在减少和预防护理不良事件中重要性，因此，健全护理不良事件原因分析机制以完善不良事件的管理，将成为护理管理者的重要课题之一[14]。 课题组通过参照医疗、护理不良事件相关规定，定义了消毒供应不良事件，与郝淑芹等[15]报道的不良事件基本一致。表1显示，从短期来看由于采取了无惩罚上报制度，培训后护理安全文化的建立和提高[16]，使上报的不良事件数量增加，2013年15件，2014年21件，2014年比2013年增加了6件，但这增加的数量很可能是原先因害怕惩罚而不愿意上报的事件数量，随着时间的延长和系统流程的不断完善，它的发生率明显减少，2014年下半年比上半年减少了9件。、无惩罚上报制度培训加强，再则管理更加精细，使得不良事件真正意义上减少，而不是由于漏报形成表面意义上的减少。管理者应该从不同层面、不同角度多因素来挖掘不良事件的深层次原因，查检消毒供应中心安全管理的薄弱环节，还应该采取一些管理策略和手段来填充、修补、加固安全屏障，进而增强系统弹性，提升对不良事件的抵抗力，在真正意义上实现从错误中学习、有效杜绝同类事件发生[17]。表2显示，采取了零惩罚报告制度，可有效减少不良事件发生率，提高护理工作质量[18]。

课题组认为进一步强化宣讲，不良事件主动上报零惩罚机制；不良事件发生后启动相关应急预案，及早针对性干预，分层级对应的应急措施等，可把风险降到最低，有效控制风险，保障工作质量。

4结论

消毒供应中心不良事件的判定、无惩罚上报、规范管理有助于减少漏报，及时发现和解决问题，保障医疗安全，提高临床、手术服务满意度。该研究结果可供消毒供应行业领域内借鉴，但对于消毒供应不良事件的分级及分级管理，有待进一步探讨及行业内界定。

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Application of zero penalty report on adverse events in disinfection supply center

HUANG Hao,ZHOU Xiaoli,CHEN Hui

(CSSD,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the application of zero penalty report on adverse events in disinfection supply center. MethodsThe adverse events was confirmed. The report system of zero penalty report and procedures were established. The staff of disinfection supply center was trained. The adverse events before zero penalty report system (January 2013- December 2013) were selected as group A including group A1 (January 2013-June 2013) and group A2 (July 2013-December 2013). The questionnaire survey of 2013 was group A3. The adverse events after zero penalty report system (January 2014- December 2014) were selected as group B including group B1 (January 2014-June 2014) and group B2 (July 2014-December 2014). The questionnaire survey of 2014 was group B3. The adverse events of the groups were analyzed. Results The adverse events of group A were and group B were 15 cases and 21 cases. The adverse events of group B increased 40% compared with that of group A. The adverse events of group B1 and B2 were 15 cases and 6 cases. The adverse events of group B2 decreased 60% compared with that of group B1. The adverse events of group A3 were 23 cases. The underreporting rate of group A and group B were 53% (8 Cases) and 0% (0 cases) (P<0.05). Conclusionadverse events judgment, zero penalty report and standard management can decrease underreporting rate of adverse events, find and resolve the problems, ensure medical safety and increase degree of satisfaction.

【Key word】Zero punishment reports; Adverse events; Treatment; Application

(收稿日期：2015-03-19； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 472.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.04.034

通讯作者：周晓丽 Email:13679003276@163.com

基金项目：四川省科技厅支撑计划项目 (2014SZ0023-3)