组织内外环境因素对社区医务人员从医意愿的影响

张柳依，　王芳，　张萍，　程瑶，　梁渊



组织内外环境因素对社区医务人员从医意愿的影响

张柳依，王芳，张萍，程瑶，梁渊

【摘要】目的了解影响社区医务人员从医意愿的组织内外环境因素，为促进社区医务人员结构的稳定性提供参考依据和建议。方法通过分层整群抽样方法，选取武汉市、孝感市、潜江市共12个社区卫生服务中心，对其全部医务人员进行调查，获得有效样本674例。结果社区医务人员愿意从医的比例为38.73%。多因素分析结果显示，组织内环境因素中的薪酬公平程度(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；组织外环境因素中的职业尊严保障程度(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)、卫生政策合理程度(OR=2.61，95%CI：1.51～4.51)对社区医务人员的从医意愿的影响差异有统计学意义。结论社区医务人员的从医意愿不容乐观，组织内部环境需要考虑社区医务人员的经济收入，组织外部环境需要考虑其社会地位和卫生政策的合理性，给社区医务人员提供更大的发展空间。

【关键词】社区医务人员；从医意愿；组织环境

大力发展社区卫生服务是建立覆盖城乡居民基本医疗卫生体系的重要部署，社区卫生服务以其广阔的覆盖面，逐步承担起居民健康“守门人”的职责[1]。目前，在医疗费用高涨、医疗资源配置不均衡的现状下，社区卫生服务为居民提供了常见病、慢性病的诊治，缓解了“看病难、看病贵”问题[2]。社区医务人员是社区卫生服务的骨干，他们在工资福利、职业发展等方面与综合医院相比，存在着较大的差距[3]。近年来，社区医疗机构的人才流失现象较为严重[4]，因此社区医务人员的从医意愿是一个值得研究的重要问题。了解当前社区医务人员从医意愿的影响因素，不仅对提升医务人员的工作热情、稳定社区卫生队伍有十分重要的意义，也是保障居民健康、促进我国社区医疗卫生事业发展的需要。

1对象和方法

1.1抽样方法与研究对象

采用分层整群抽样的方法，在武汉市选取3个行政区，每个区各选2个社区卫生服务中心；在孝感市和潜江市各选择3个社区卫生服务中心，共选取12个社区卫生服务中心。每个社区卫生服务中心分发75份调查问卷，于2013年5—9月，调查其全部医务人员。回收问卷710份，应答率为78.89%，其中有36份问卷未填写从医意愿被排除，纳入分析的样本量为674人，问卷有效率为94.93%。

1.2测量指标

从医意愿的测量指标参考第四次国家卫生服务调查进行设置，以“如果再次选择职业，您是否还愿意从医？”来衡量基层医务人员的从医意愿。组织内外影响因素在参考相关文献基础上自行设计。其中，组织内环境因素包括：被领导认可的程度、薪酬公平程度、最近5年是否脱产进修学习、是否参与所在机构的决策计划；组织外环境因素包括：行业间竞争程度、职业尊严保障程度、医患关系、卫生政策合理程度，变量计分均采用Liket 5级计分法。社会人口学变量主要包括性别、年龄、婚姻状况、学历、职称等。

1.3统计分析

数据采用Epidata 3.1双人录入，并进行核对和整理。统计分析采用SAS 9.2软件包。本研究主要采用的统计方法为描述性分析、卡方检验和Logistic回归分析。在做统计分析时，根据变量的分布特征，参考第四次国家卫生服务调查相应文献后对变量的赋值进行合并。将从医意愿合并为二分类后(“很愿意”、“较愿意”和“一般”归为“愿意”组；“不愿意”和“很不愿意”归为“不愿意”组)，进行单因素分析。在Logistic回归模型中使用了两个模型。在模型1中，仅放入自变量(组织内外环境因素)；在模型2中，加入控制变量(性别、年龄、婚姻状况、学历、职称)，观察排除混杂因素后自变量对因变量影响程度的变化。

2结果

2.1调查对象一般情况

本次调查纳入分析的674名社区医务人员中，男性为237人(35.27%)，女性435人(64.73%)；已婚者537人，占80.51%；本科/专科学历人数为424，占64.44%，研究生学历者6人，占0.91%；初级职称、中级职称、副高、正高职称比例分别为59.21%、36.69%、3.46%、0.63%；愿意从医的人数为261(38.73%)，不愿意从医的人数为413(61.27%)。见表1。

2.2组织内外环境因素对从医意愿的单因素分析

被领导认可程度(χ2=6.07，P=0.013 8)、薪酬公平程度(χ2=130.30，P<0.000 1)、是否参与所在机构决策计划(χ2=9.99，P=0.001 6)、职业尊严保障程度(χ2=160.79，P<0.000 1)、医患关系(χ2=66.17，P<0.000 1)、卫生政策合理程度(χ2=85.29，P<0.05)在社区医务人员从医意愿分布上的差异有统计学意义。见表2。

2.3医务人员从医意愿的多因素分析

在模型1中，组织内环境因素中，薪酬公平程度(OR=4.09，95%CI：2.69～6.21)；组织外环境因素中，职业尊严保障程度(OR=4.09，95%CI：2.63～6.34)、卫生政策合理程度(OR=2.94，95%CI：1.75～4.95)，是社区医务人员从医意愿的影响因素。见表3。

模型2中，加入控制变量后，影响社区医务人员从医意愿的因素和模型1相同。组织内环境因素中，薪酬公平程度(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；组织外环境因素中，职业尊严保障程度(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)、卫生政策合理程度(OR=2.61，95%CI：1.51～ 4.51)，是社区医务人员从医意愿的影响因素。

表1　调查对象人口学特征及从医意愿分布　n，%

表2　组织内外环境因素与社区医务人员的从医意愿　n，%

表3社区医务人员从医意愿的Logistic回归分析

研究变量模型1ΒOR(95%CI)模型2ΒOR(95%CI)组织内环境 被领导认可程度(参照=较低) 较高0.121.13(0.74～1.73)0.131.14(0.72～1.80) 薪酬公平程度(参照=不公平) 较公平1.414.09(2.67～6.21)*1.504.50(2.87～7.05)* 是否脱产学习(参照=否) 是0.011.01(0.64～1.59)0.011.01(0.62～1.65) 是否参与机构决策计划(参照=否) 是0.271.31(0.83～2.08)0.051.05(0.64～1.72)组织外环境 行业间竞争程度(参照=较大) 较小0.281.33(0.88～1.99)0.241.28(0.82～1.97) 职业尊严保障程度(参照=较差) 较好1.414.09(2.63～6.34)*1.454.26(2.67～6.81)* 医患关系(参照=较差) 较好0.201.22(0.77～1.95)0.311.36(0.83～2.21) 卫生政策合理程度(参照=不合理) 较合理1.082.94(1.75～4.95)*0.962.61(1.51～4.51)*控制变量 性别(参照=女) 男0.201.22(0.78～1.92) 年龄(参照=≤29) ≥50岁1.383.97(1.42～11.07)* 40～49岁0.822.28(1.03～5.07)* 30～39岁0.441.55(0.78～3.07) 婚姻(参照=未婚) 已婚-0.580.56(0.29～1.09) 学历(参照=中专) 专科及以上0.581.79(1.11～2.87)* 职称(参照=初级) 中级及以上-0.110.90(0.53～1.53)R20.320.34调整R20.430.46

注：*为P<0.05

3讨论

3.1社区医务人员的从医意愿较低

社区卫生服务相对于大型综合医疗机构，有其独特的“内忧外患”：一方面是社区卫生服务人员学历普遍偏低、医护比结构不合理、人员区域地理分布不均衡、社区医疗队伍结构不稳定等因素导致社区卫生服务不能满足群众的卫生需求；另一方面，又因为编制严重缺乏、业务收入与工作量不对等、职业发展道路不通畅、社会认可程度低，从而难以吸引并且留住优秀人才[5]。2003年，尹文强等[3]对上海地区社区医务人员的调查显示，约45%的职工产生过离开工作岗位的想法。2008年的第四次中国卫生服务调查显示，高达71.6%的社区卫生服务人员表示“如果重新选择，不会选择从医”[6]。2012年，尹文强等[4]对山东地区基层医疗机构的医生调查显示，48.9%的被调查者表现出对自身职业的否定。本研究结果显示，61.27%的社区医务人员表示不愿意从医，社区医务人员的从医意愿不容乐观。

3.2社区医务人员从医意愿的影响因素

国内现有的研究中，多数针对医务人员从医意愿方面的调查主要包括“职业认同”“职业承诺”或者“离职意愿”等方面，且研究对象大部分为综合医院的护士群体，对社区医务人员的研究很少。在组织内环境因素中，仅有薪酬公平程度对社区医务人员的从医意愿有影响，认为薪酬较公平的医务人员相较薪酬不公平的人员有更高的从医意愿。不少文献表明，薪酬满意度是医务人员离职的重要因素[3，5，7-9]。究其原因，从全国来看，各地财政对社区卫生服务的资金投入不足，社区卫生服务机构需要通过医疗服务收入为职工发放工资[5]。然而，相比综合医院床位紧张、业务繁重的状况，社区卫生服务机构却床位闲置、业务量不足，同时社区医疗卫生服务的利润空间低，甚至不赢利[10]。因此，薪酬是社区卫生服务机构人员的重要关注点，也是他们从医意愿的重要影响因素。

在组织外环境因素中，职业尊严保障程度和卫生政策合理程度都是社区医务人员从医意愿的影响因素。目前，社会偏见认为只有学历较低、医疗水平不高的医务人员才会在社区卫生服务机构工作，这使得高学历、高水平的医务人员即使进入社区卫生服务机构后也会想方设法离开[4]。同时，国家卫生政策给予的重视较小，社区卫生服务机构的医务人员成功申请到课题的机会几乎为零，而他们在职称晋升上的要求却和综合医院医务人员相当，导致他们在职称晋升上很有难度，大部分社区医务人员仅为初级或者中级职称[5]。与综合医院的医务人员相比，社区医务人员在社会评价及职业发展方面均处于较低水平，因而，职业尊严保障程度和卫生政策合理程度也成为他们从医意愿的影响因素。值得一提的是，虽然近年来医患纠纷频发，病人及家属情绪化地辱骂甚至殴打医务人员，个别媒体有失公允的舆论导向，致使医患关系高度紧张。但在本研究中，医患关系并不是从医意愿的影响因素，这可能由于社区卫生服务主要提供基础医疗服务和预防保健，面对的主要是常见病，重症、疑难病人则会被转诊到大型综合医院，大幅降低了社区卫生服务机构发生医疗纠纷的风险。

3.3大力提高社区医务人员的职业热情

在个人的职业生涯中，职业兴趣具有强烈的引导作用。如果个人能够对所从事的职业具有很大的热情和认同感，将有助于提升其从医意愿。因此，首先需要充分发挥地方政府的作用，提高编制标准、科学核编、理顺社区卫生服务机构的性质；落实现有政策，政府负责其主办城市的社区卫生服务按国家规定核定人员经费，设置岗位津贴，鼓励引导社会资金注入，保障社区医务人员的合理收入。其次，需加强社区医务人员的继续教育，建立社区医务人员培训机制，鼓励相关专科医师转为全科医师，健全社区医务人员职称评定的资格申报工作；努力提高社区卫生服务质量，吸引更多患者前来就诊，提升社区医疗卫生作用，为社区医务人员创造更大的发展空间。

参考文献

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The Effect of Internal and External Organizational Environment on Community HealthWorkers’ Medical Intention

ZHANG Liuyi，WANG Fang，LIANG Yuan，et al.

SchoolofPublicHealth，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

【Abstract】ObjectivesTo investigate and analyze the factors of internal and external organizational environment that influencing the community health workers’ medical intention，and to provide some basis for the structure stability of the community health workers.MethodsWe used stratified-cluster sampling method to choose healthcare workers at 12 community health service centers in three cities(Wuhan，Xiaogan，Qianjiang)of Hubei province.Finally，674 questionnaires were eligible for inclusion in the analysis.Results38.73% community health workers had medical intention in this study.Multiple-factor analysis showed that three indexes had statistically significant influence on their medical intention：salary fairness for internal organizational environment(OR=4.50，95%CI：2.87～7.05)；professional dignity(OR=4.26，95%CI：2.67～6.81)and health policy(OR=2.61，95%CI：1.51～4.51)for the external organizational environment.ConclusionsCommunity health workers’ medical intention was low.Internal organizational environment need to consider the salary farness，and external organizational environment need to consider the social status and health policy so as to provide more development space for the community health workers.

【Key words】Community medical staff；Medical intention；Organizational environment

(收稿日期2015-07-08)(本文编辑熊月琳)

【中图分类号】R192.5

【文献标识码】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.022

【通讯作者】梁渊

【基金项目】国家自然科学基金项目(71273098/G0308)

·社区卫生服务·

【作者单位】华中科技大学同济医学院公共卫生学院社会医学与卫生事业管理学系，湖北武汉，430030