总额控制下门诊特病管理效果探析

王 瑛 田 丽 陈玉荣

（日照市人民医院 日照 276826）

总额控制下门诊特病管理效果探析

王 瑛 田 丽 陈玉荣

（日照市人民医院 日照 276826）

目的：研究总额控制下医保门诊特病管理的可行性，为促进临床合理用药、降低医保基金运行风险以及控制药品费用不合理增长提供理论依据。方法：制定门诊特病管理规定，采取规范门诊特病诊疗报销流程，完善医院医保药品目录，规范医保医师诊疗行为，加强医患沟通等措施，加强医保门诊特病管理。结果：门诊特病患者医疗总费用、药品费用、个人负担、自付比例有效降低；违规资金率、医疗服务不规范发生率明显减少；患者满意度、临床医师处方合格率明显提高。结论：总额控制下医保门诊特病管理是保障医保基金安全及合理使用的有效方法，既让患者得到规范的专业治疗，又保障了医保基金的合理有效使用。

医保门诊特病管理；效果；分析

医保总额控制支付制度的实施将控费的压力分担给了医院，医院必须在保证诊疗效果和服务质量的同时，合理使用有限的医疗资源，做好费用控制工作[1]。2012年1月山东省日照市制定了医保总额控制支付制度，市人民医院在医保支付方式发生改变后，对包括恶性肿瘤、糖尿病并发症、血液系统疾病、脑出血、红斑狼疮、高血压三期等35个病种在内的医保门诊特殊病加强管理。本文以政策实施前后对医保门诊特病患者医疗费用的相关指标进行分析，并提出改进建议。

1 医保门诊特病管理措施

1.1 制定门诊特病管理规定，规范诊疗和报销流程

明确单次开药的数量、金额、间隔开药的时间等内容，进一步规范门诊特病登记-就诊-报销流程，并将上述内容印制于医院特病（保）人员门诊病历首页；建立统一管理的门诊病历及就诊卡，要求特病患者固定使用一张就诊卡。2013年5月起，实施门诊特病用药及检查范围后，又根据实际情况，规定部分特病病种的治疗方案必须由特病专业医师制定，鼓励临床药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品，一改多种药效相似药物重复使用的现象。

1.2 明确门诊特病病种用药及检查范围

为规范医保医师的诊疗行为，减轻门诊特病患者的经济负担，医院医保办联合医务科多次组织门诊常见特病的各专业医疗专家，对35个门诊特病病种的用药及相关辅助检查进行筛选，制定用药及检查目录。该目录主要收集门诊特病病种的必用药，可用或可不用的药物以不用为准（尤其是中成药），同一类疾病只能应用一种中成药辅助治疗。

1.3 为特保患者建立健康档案，规范门诊用药管理

离休、伤残军人等享受特保人员门诊报销，因没有病种限制，在管理上存在缺失。特别是离休老干部常常要求医保医师开大处方和点名开药及检查，医院医保办为加强此类人群的门诊费用报销管理，对定点本院的特保人员统一查体，建立规范的个人健康档案，对于查体过程中发现的慢性疾病予以登记备案，门诊只报销档案中有备案的慢性病所应用药品及相关辅助检查，有效避免了一人有卡多人使用、多病使用的情况发生。

1.4 加强对医保医师的培训及监督检查，规范诊疗行为

医保办制定医保医师管理规定，并按照“合理用药、合理检查、合理治疗”的原则开展诊疗活动，对医保医师日常诊疗行为进行监管，对诊疗行为定期评价，并给予相应奖罚。通过管理及讲解，医生的保障意识增强，诊疗时认真核对患者身份，有效遏制了部分人员骗保行为。同时有效减少了超剂量、超病种开药行为，减少大处方的发生，处方合格率逐步提升。

2 资料与方法

本文共收集日照市人民医院自2011年1月至2014年12月医保门诊特殊病患者共计9857例，其中2011年1967例、2012年2359例、2013年2672例、2014年2859例。分析比对上述时间段医保门诊特殊病患者人均医疗总费用、药品费用、个人负担、自付比例、患者满意度、临床医师处方合格率及违规（超剂量带药、超限制用药、超病种用药等）资金率、医疗服务不规范（过度服务、缩减服务、检查不合理、肢解处方等）发生率。所得数据采用SPSS13.0统计软件处理，行t检验，数据以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05有统计学意义。

3 效果分析

通过三年的运行、持续改进，门诊特殊病管理取得了显著成效。门诊特殊病患者在得到更加规范合理诊疗的同时，人均医疗总费用、药品费用、个人负担、自付比例有效降低（见表1）；患者满意度、临床医师处方合格率明显提高，违规资金率、医疗服务不规范发生率明显减少（见表2）。

4 思考与建议

4.1 总额控制下医院和医保管理面临的问题

由上可知，总额控制下医保门诊特病管理是保障医保基金安全及合理使用的有效方法。但是，实施总额控制后，医保管理部门因医院超定额指标而不给予全额支付，超定额部分由医院垫付。为缓解费用压力，医院可能会采取如下方式规避费用风险，给医保管理带来挑战：

4.1.1 缩减成本、缩减服务。总额控制采取“结余奖励”“超支不补”的政策，这使得医疗机构实际诊疗时以经济考虑为医疗导向，采取缩减成本和服务等手段缩紧医疗费用开支，从而损害了患者的权益。若实际费用尚未达到预算标准，则医院会放松对医保费用的监控[2]。

4.1.2 增加患者负担。由于患者生活水平提高，就医要求也相对提高，很多患者相信进口药、新药，医生在诊疗过程中为了不超出医保规定的上限，抓住有些患者的心理，采用诱导的方法让患者使用医保范围以外的自费药品，将费用转嫁给患者。同时为了避免开大方导致均次费用超标，对大处方加以分解，将超出费用转嫁到少量多次的服务中去。再者，医院在总额额度将近或超支时，采取让患者院外购药等手段，间接增加了患者负担[3]。

表1 2011年至2014年门诊特殊病患者人均医疗费用比较(x±s)

表2 2011年至2014年患者满意度、临床医师处方合格率及违规资金率、医疗服务不规范发生率比较（%）

4.1.3 医疗机构和医保管理部门讨价还价。医保总额控制还处于探索阶段，医保管理部门对医院医保控制总额往往参考上一年实际发生的医保费用作为预算基数，所以医院为了提高总额申请，容易出现在允许的范围内提高医保医疗费用发生金额，对超出部分采取各种理由向医保管理部门阐述超标的合理性，和医保管理部门讨价还价，申请超标部分的补贴。

此外，由于总额控制对医疗机构的消费主导进行了一定程度的制约，限制了医疗机构的收入，很多医疗机构对总额控制形式产生了抵制，医保管理部门若不及时管控很有可能引发道德危机。同时总额控制形式与医疗机构的技术能力和治疗水平密切相关，对于医疗技术薄弱的医院，其医疗成本相对较高，而对于技术力量雄厚的医院能够在多方位和团队合作等方面自行提高医疗技术，在这种前提下总额控制会加大地区间的医疗资源的差距。

4.2 建议

4.2.1 转变医院管理理念。国外研究表明，医院只有摒弃以往以“工作效益”为出发点的经营管理理念，转变为以“工作质量”为考核指标的绩效管理模式，才能实现医保费用的有效控制。因此医院管理者应从医保定额、限额、人头支付形式上同时开放，建立一套科学、量化、适应医保政策的奖励约束机制，使医疗保险基金既归病人所支配，又能调动医保医生的积极性。

4.2.2 促进临床路径管理。临床路径是医院多个相关专业人员以循证医学作为诊疗基础，以药典资料为标准，针对某种疾病共同研究而制定的诊断、治疗和护理的标准化方案[4]。临床路径针对某种疾病为患者选择了最恰当的处置和必要的药品，规范了科学合理的治疗措施，剔除了不合理的诊疗因素，减少了不必要的过度治疗，从而既保证患者科学合理的治疗，又有效控制了医疗费用。

4.2.3 强化临床药师制度，逐步完善医保药品目录。临床药师是连接医师和药师的桥梁和纽带，应鼓励临床药师参与到医生诊疗中去，指导临床合理用药，避免滥用药、过度用药，从而控制患者药品费用。不断完善医保药品目录，在药品目录调整前，应调查了解临床一线医生对目录药品的使用情况，及时将临床使用广泛的药品列入目录，通过精细化管理完善目录，同时规范制定药品临床使用适应症。

4.2.4 医保监管部门加强管理。逐步完善医保监管部门的信息化管理，对医院医保信息实时监控、及时反馈，监管医院医保基金合理使用，使不合理的诊疗行为被杜绝，医保费用转嫁难以实现。完善全方位的质量评价体系，确定考核内容、对象、方法、并建立奖惩制度，做到奖惩分明[5]，对医保政策执行好的医疗机构予以奖励，对医疗机构违规行为予以严惩，使医疗机构“钻空子”的空间也来也小。

[1]段乔怡,乔岭梅,任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国社区医师（医学专业）,2011,13(5)∶230-231.

[2]姚胜男,王筱慧,乔丽名,等.总额付费下公立医院医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志,2014,21(5)∶451-452.

[3]兰迎春,戈文鲁,张德书.我国医疗费用总额预付制改革研究综述[J].中国卫生质量管理,2013,20(5)∶95-98.

[4]张勤.控制医疗保险患者住院费用的4种方法[J].中国医院统计,2014,21(3)∶211-212.

[5]任海殴,戴娅怡.医院设医保护士的设想[J].卫生经济研究,2014,323(3)∶55-56.

(本栏目责任编辑：张 琳）

Analysis on the Management Effect of Special Diseases in Outpatient Department under Global Medical Insurance Budget

Wang Ying, Tian Li, Chen Yurong (Medical Insurance Department of People's Hospital of Rizhao, Rizhao ,276826)

PURPOSEThe purpose of this study was to analyze the feasibility of the management of special diseases in outpatient department under Global Medial Insurance Budget, to provide a theoretical basis for promoting rational drug use, reducing operational risk of the health insurance fund and controlling the unreasonable growth of drug cost.METHODSWe formulated administrative regulations for special disease in outpatient departments, standardized reimbursement process, improved medical insurance drug directories, standardized medical service behavior of physicians, strengthened doctor-patient communication, and intensi fi ed the management of special disease in outpatient departments. RESULTSThe total cost of patients with special diseases, drug cost, personal costs, and the ratio of out-of pockets have been effectively reduced. The rates of illegal cost, and the occurrence of irregular medical service were signi fi cantly decreased, and patients’ satisfaction and the quali fi cation rate of clinical prescription have been apparently improved.CONCLUSIONSIt is an effective way to protect medical insurance fund to be fairly and reasonably used by the management of special disease in outpatient departments, which not only allow patients to receive standardized professional treatment, but also protect the rational and ef fi cient use of health care funds.

the management of insured special disease in outpatient departments, effect, analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-53-3

2015-8-3

王瑛，山东省日照市人民医院医疗保险办公室主任，主要研究方向：医保管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.13