腹横肌平面阻滞对全子宫切除术后痛觉过敏的影响

俞增贵， 龚灿生， 吴晓丹， 陈晓辉， 陈彦青

福建医科大学 省立临床医学院麻醉学教研室，福建省立医院 麻醉科，福州　350001



腹横肌平面阻滞对全子宫切除术后痛觉过敏的影响

俞增贵， 龚灿生， 吴晓丹， 陈晓辉， 陈彦青

福建医科大学 省立临床医学院麻醉学教研室，福建省立医院 麻醉科，福州350001

摘要:目的观察腹横肌平面阻滞对经腹部切口全子宫切除术后痛觉过敏的影响。方法收集择期经下腹部横切口行全子宫切除术患者60例，随机分为腹横肌平面阻滞组(TAP组)和对照组。TAP组患者在麻醉诱导后于超声引导下用0.5%罗哌卡因行双侧腹横肌平面阻滞，每侧20 mL；对照组患者则用等体积的生理盐水。麻醉维持均采用静脉泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根据脑电双频指数(BIS)值和血流动力学情况调整麻醉用药。观察患者手术前后切口周围机械痛阈变化及术后痛觉过敏的程度；观察术后静态和动态VAS评分、舒芬太尼消耗量及相关并发症。结果术后24和48 h，对照组患者切口周围机械痛阈明显低于TAP组(P<0.05)，而TAP组患者切口周围皮肤痛觉过敏程度明显低于对照组(P<0.05)；TAP组患者术后首次镇痛泵按压时间较对照组明显延迟(P<0.001)，且舒芬太尼消耗量明显低于对照组(P<0.001)。结论术前使用0.5%罗哌卡因行腹横肌平面阻滞可减轻全子宫切除术后痛觉过敏的程度，并提供良好的术后镇痛。

关键词:腹部；痛觉过敏； 麻醉； 镇痛； 子宫切除术； 手术后期间； 手术后并发症

术后痛觉过敏是导致术后慢性疼痛的重要原因[1]，而痛觉过敏的发生与手术创伤及阿片类药物尤其是瑞芬太尼的使用有关。目前减少术后痛觉过敏的措施包括减少手术部位的伤害性刺激传递及术中避免使用大剂量的瑞芬太尼等。超声引导下腹横肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滞可阻滞腹壁神经冲动的传递，是术后镇痛的重要方法之一。已有研究表明，TAP阻滞对于腹部手术如全子宫切除术具有显著术后镇痛作用[2-3]，但对于TAP阻滞能否降低术后痛觉过敏程度，有待临床进一步研究。因此，本研究拟通过观察术后切口周围皮肤机械痛阈的变化及术后痛觉过敏的程度，以评估术前TAP阻滞能否改善经下腹横切口行全子宫切除术后的痛觉过敏情况。

1对象及方法

1.1对象选取2015年4-8月择期经下腹横切口行全子宫切除术的子宫肌瘤患者60例，年龄(47.1±4.8)岁(38～60岁)，体质量(60.2±7.8)kg。采用电脑随机法随机分为2组：TAP阻滞组(TAP组)30例，年龄(47.5±4.9)岁，体质量(59.6±8.7)kg；对照组30例，年龄(46.6±4.8)岁，体质量(61.1±7.0)kg。排除标准包括酒精或药物滥用、急慢性疼痛病史、正在服用镇痛药物、不能正确使用患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)泵或相关药物过敏史。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2方法患者术前均禁食10 h，禁饮4 h。入室后立即开放静脉通路，常规监测生命征及脑电双频指数(bispect ral index,BIS)，静脉给予咪达唑仑2～3 mg。麻醉诱导使用丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg静脉缓慢推注后，维持瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1泵入。待患者BIS值低于50后，给予罗库溴铵0.9 mg/kg，随后置入Proseal喉罩。诱导完成后由另一名熟练掌握超声引导下TAP阻滞技术的麻醉科医师进行超声引导下腹横肌平面注射操作。操作时患者取平卧位，使用多普勒彩色超声(Sonosite M-turbo型，美国Sonosite公司)，线阵探头(6～13 MHz)，采用长轴平面内技术，于肋缘至髂嵴间腹部区域扫描，探得腹壁三层肌肉结构：腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌，并注意辨别腹膜与腹腔内容物。穿刺针自内向外方向进针，在超声实时引导下将针尖穿至腹内斜肌与腹横肌之间(即腹横肌平面)，回抽无血后注入药液。TAP组给予0.5%罗哌卡因行双侧腹横肌平面阻滞，每侧20 mL；对照组则注入等体积的生理盐水。操作时注意避免穿透腹膜，且主管麻醉医师对所注射的药物不知情。麻醉维持均采用丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根据BIS值和血流动力学变化调整麻醉用药。术中维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)值于30～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，BIS值为40～60。手术结束前30 min静脉给予地佐辛5 mg及格拉司琼5 mg。手术结束时立即接PCIA泵，所用药物为舒芬太尼200 μg和格拉司琼10 mg，用生理盐水配置成100 mL。参数设置：无背景剂量，锁定时间15 min，PCIA量每次2 mL。

1.3监测术前一天指导患者正确使用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)尺和PCIA泵，并由一名对本次分组及干预不知情的麻醉科医师使用电子Von Frey设备(IITC，美国Life Science公司)对患者进行切口周围皮肤机械痛阈检测。机械痛阈检测的部位是在腹部横切口线的正中点以及左右各旁开5 cm点的上方2 cm位置。测试的尖端头垂直放置于皮肤上，并逐渐加压直至患者感觉到疼痛时移开设备，痛阈测试仪能自动记录数值，综合上述3个测试点的平均值，作为切口的机械痛阈值，分别于术前及术后24，48 h进行检测。痛觉过敏的检测方法：在横切口上端5 cm处画一条与横切口平行的长短一致的横线，取正中点以及左右各旁开5 cm的3个点，分别垂直于横切口形成3条垂直线。在中间、左侧、右侧的3条线上分别先从切口外5 cm处开始，应用痛阈值为30 g的压力机械测试，如果患者未感觉疼痛，每次向切口方向移动0.5 cm，直至感觉疼痛为止，此时检测点距手术切缘的长度为痛觉过敏的范围，把3条线上测定的痛觉过敏范围的数值总和作为评估术后切口痛觉过敏的程度。分别在术后24，48 h进行检测，并注意无菌操作。如果距离切口1 cm时，患者仍未感觉疼痛，则停止向切口移动。记录患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗总量、首次镇痛泵按压时间及术后舒芬太尼消耗量，并记录患者至恢复室时及术后2，6，12，24，48 h的静息时和运动时(膝部屈伸动作)VAS评分。VAS评分、痛阈以及痛觉过敏的测定，麻醉医师对本次分组及干预方案不知情。观察患者苏醒(瑞芬太尼停药至患者对口头指令有反应)、拔管时间及相关并发症如术后恶心、呕吐、局麻药毒性反应、脏器损伤等。

2结果

2.1麻醉及手术相关参数2组间麻醉时间、手术时间及丙泊酚用量差别无统计学意义(P>0.05)；而TAP组患者苏醒时间、拔管时间明显短于对照组，瑞芬太尼用量明显低于对照组(P<0.05，表1)。

表1　2组患者的麻醉及手术相关参数比较

TAP组：腹横肌平面阻滞组. 与对照组比较，☆：P<0.05.

2.2机械痛阈及痛觉过敏程度比较术前2组患者切口周围机械痛阈差别无统计学意义(P>0.05)，而在术后24和48 h，对照组患者切口周围机械痛阈明显低于TAP组(P<0.05)；同时，对照组患者切口周围的痛觉过敏程度明显高于TAP组(P<0.05，表2)。

2.3不同时点静态和动态VAS评分比较患者进入恢复室时及术后2，6 h，TAP组患者切口静息痛程度明显低于对照组(P<0.05)，而在进入恢复室至术后48 h的时间段内，TAP患者切口运动痛(膝部屈伸)程度均低于对照组(P<0.05，表3)。

2.4术后镇痛药物使用及不良反应情况TAP组患者术后首次使用镇痛泵时间(235±132)min，明显晚于对照组(41±16)min(P<0.001)；术后48 h，TAP组患者舒芬太尼消耗总量(65±18)μg，明显低于对照组(139±33)μg(P<0.001)。TAP组患者术后恶心、呕吐的发生率(27%)较对照组(60%)明显降低(P<0.05)。2组均未见局麻药毒性反应和脏器损伤等并发症。

表22组患者的机械痛阈及痛觉过敏程度比较

Tab 2Comparison on the mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia between two groups

TAP组：腹横肌平面阻滞组.与对照组比较，☆：P<0.05.

表3　2组患者不同时点静态和动态VAS评分比较

n=30.TAP组：腹横肌平面阻滞组； VAS：疼痛视觉模拟评分； PACU：麻醉恢复室.与对照组比较，☆：P<0.05.

3讨论

本研究对经下腹部横切口行全子宫切除术的患者术前进行双侧腹横肌平面阻滞，观察其术中和术后镇痛的效果以及术后痛觉过敏的影响，结果发现双侧腹横肌平面阻滞与对照组相比，可减少术中瑞芬太尼的用量，减轻术后疼痛的程度，提高切口周围机械痛阈，并降低术后痛觉过敏的程度。结果还显示，TAP阻滞可明显推迟术后镇痛药物首次镇痛泵按压时间，并减少术后舒芬太尼的使用剂量。

研究表明，约有5%～32%全子宫切除患者术后发生慢性疼痛[4]。适当的围术期镇痛可减少应激反应，促进患者康复，改善临床预后；而镇痛不全和痛觉过敏则是导致术后慢性疼痛的潜在危险因素[5]。因此，有效控制术后急性疼痛与减少术后痛觉过敏的程度可减少术后慢性疼痛的发生。本研究结果显示，TAP组患者在术后6 h内的静态VAS评分以及在术后48 h内的动态VAS评分明显低于对照组，说明使用0.5%罗哌卡因40 mL进行超声引导下双侧TAP阻滞，可为经腹子宫手术患者提供有效的术后镇痛。本研究还发现,在术后24与48 h，TAP组患者切口周围皮肤区域痛觉过敏程度明显低于对照组，说明TAP阻滞可以降低术后痛觉过敏的程度。TAP阻滞有效控制术后急性疼痛与降低术后痛觉过敏程度的可能机制包括：(1)全子宫切除术后疼痛的成分包括手术切口的躯体痛和腹腔内容物的内脏痛。躯体痛是腹部手术后疼痛的主要方面，而腹横肌平面阻滞可阻滞腹壁神经，为手术及术后提供良好的镇痛。(2)本组超声引导下TAP阻滞全部在麻醉诱导前实施，可阻断腹部切口引起的腹壁神经的伤害性感觉传递，降低外周及中枢痛觉感受和敏化作用。(3)术前TAP阻滞减少了术中瑞芬太尼用量，从而降低了因术中使用大剂量瑞芬太尼而导致的术后痛觉过敏的发生。Fletcher等的一项Meta分析表明，大剂量短效阿片类如瑞芬太尼可加剧术后急性疼痛的程度并导致术后痛觉过敏的发生[6]。

此外，本研究结果显示，TAP组患者术后恶心、呕吐的发生率较对照组明显降低(27%vs60%)，这可能与TAP组患者术后舒芬太尼用量明显减少有关。该结果与之前的其他TAP阻滞相关文献的报道相似[7-8]。

超声引导下腹横肌平面阻滞最初由Hebbard提出，其优势在于可直接观察到腹壁解剖结构和穿刺针的影像，在实时引导下进行穿刺及注药操作[9]。与传统的盲法及神经刺激仪引导相比，可更加精确地将局部麻醉药注射至目标区域，使操作过程更为安全和有效。

以前大多数关于痛觉过敏的研究多采用患者的感觉或术后镇痛药物的使用剂量来间接表示痛觉过敏的发生及程度，结果往往较为主观且不确切。Ilkjaer等使用Von Frey设备所测机械痛阈的变化来代表痛觉过敏的发生情况，使痛觉过敏的判断更为客观[10]。本研究使用的电子Von Frey(EVF)设备为躯体机械痛阈检测的一种标准定量的新方法，较传统的Von Frey纤维丝(VFM)测痛仪更为快捷和可靠[11]。

综上所述，超声引导下腹横肌平面阻滞可减少术中瑞芬太尼用量，减轻术后疼痛及降低痛觉过敏的程度，减少术后镇痛药物的使用，从而减少术后镇痛药物的相关副作用。因此，腹横肌平面阻滞可作为多模式镇痛的一种有效方式，为患者提供良好的术后镇痛，并减少术后痛觉过敏的发生。

参考文献：

[1]Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Järvinen I,etal. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP)-a systematic review[J].EurJPain, 2009,13(7):719-730.

[2]Gasanova I, Grant E, Way M. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy[J].ArchGynecolObstet, 2013,288(1):105-111.

[3]马浩南, 李恒林, 车伟, 等. 超声引导腹横肌平面阻滞对全麻子宫切除术病人术后镇痛效果的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2010,30(9):1025-1027.

[4]Darlene C, Recker D O, Patricia M,etal. Postsurgical pain syndromes: Chronic pain after hysterectomy and cesarean section[J].RegAnesthPainMed, 2011,15(3):133-139.

[5]Wu C L, Raja S N. Treatment of acute postoperative pain[J].Lancet, 2011,377(6):2215-2225.

[6]Fletcher D, Martinez V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a meta-analysis[J].BrJAnaesth, 2014,112(6):991-1004.

[7]Amr Y M, Amin S M. Comparative study between effect of pre- versus post-incisional transversus abdominis plane block on acute and chronic post-abdominal hysterectomy pain[J].AnesthEssaysRes, 2011,5(1):77-82.

[8]高志屹,程斌. 超声引导下腹横肌平面阻滞用于下腹部手术术后镇痛的效果[J]. 临床麻醉学杂志, 2014,30(12):1190-1192.

[9]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].AnesthAnlg, 2008,106(2):674-675.

[10]Ilkjaer S, Bach L F, Nielsen P A,etal. Effect of preoperative oral dextromethorphan on immediate and late postoperative pain and hyperalgesia after total abdominal hysterectomy[J].Pain, 2000,86(1):19-24.

[11]Tena B, Escobar B, Arguis M J,etal. Reproducibility of Electronic Von Frey and Von Frey monofilaments testing[J].ClinJPain, 2012,28(4):318-323.

(编辑：何佳凤)

The Antihyperalgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block Post Hysterectomy

YU Zenggui, GONG Cansheng, WU Xiaodan, CHEN Xiaohui, CHEN Yanqing

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Hospital, Teaching and Research Sectionof Anesthesiology,Provincial Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate whether preoperative Transversus Abdominis Plane (TAP) blockade could decrease the postoperative hyperalgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy.MethodsSixty women undergoing total abdominal hysterectomy were randomized toundergo TAP block with ropivacaine (Group TAP) versusnormal saline (Group C).Group TAP received bilateral, ultrasound-guided TAP block with 0.5% ropivacaine, 20 mL at each side and Group C received ultrasound localization of the TAP with injection of normal saline.Maintenance of anesthesia with propofol at 2～3 mg·kg-1·h-1and remifentanil, doses adjusted depending on the hemodynamic changes and bispectral index value.The mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia around the incision were detected and the analgesic consumption and related adverse events were also recorded.ResultsCompared with Group C, the mechanical pain thresholds around the incision were obviously higher (P<0.05) and the extent of hyperalgesia was lower (P<0.05) in Group TAP at 24 hours and 48 hours after surgery.Group TAP had a longer time to first request for analgesia (P<0.001) and reduced overall sufentanil consumption (P<0.001) when compared with Group C.ConclusionPreoperative ultrasound-guided TAP blockade with 0.5% ropivacaine can decrease the postoperative hyperalgesia and provide superior postoperative analgesiain patients undergoing total abdominal hysterectomy.

KEY WORDS:abdomen; hyperalgesia; anesthesia; analgesia; hysterectomy; postoperative period; postoperative complications

收稿日期:2015-10-26

作者简介:俞增贵(1965-)，男，副主任医师，医学硕士通讯作者: 陈彦青. Email: sxd605@163.com

中图分类号:R323.3； R614； R619.9； R713.42

文献标志码:A

文章编号:1672-4194(2016)01-0048-04