高原地区应用指固有神经背侧支皮瓣修复指端组织缺损

任荣，官众，赵伟，唐兴林

（1.青海大学附属医院 脊柱外科，青海 西宁 810001；2.西宁恒生骨伤专科医院 手足外科，青海 西宁 810000）

在日常生活工作中，最常见的受伤部位是手，以手指末端组织缺损居多。指端组织缺损常合并骨质外露，如不能及时覆盖创面易发生感染或截指。2011年9月-2014年8月，我院采用指固有神经背侧支皮瓣修复手指末端组织缺损38例43指，疗效满意，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本组38例43指，男22例，女16例；年龄17～62岁，平均39.5岁。左手27指，右手11指，均为外伤所致。损伤指别：食指16指，中指13指，环指12指，小指2指。手指末端完全缺损16指，指腹缺损18指，甲床缺损5指，侧方指腹缺损4指。缺损面积：1.5 cm×2.0 cm～2.1 cm×3.0 cm。伤后至手术时间2～18 h。

1.2　手术方法

急诊在臂丛神经阻滞麻醉下手术。按常规清创，咬除外露污染指骨，彻底止血，9/0尼龙线标记一侧指固有神经断端。患肢上臂上气囊止血带，不驱血，充气压力35 kPa。根据创面大小做一布样，在患指近节桡背侧或尺背侧按布样大小设计皮瓣，在皮瓣远侧缘带有一小三角形皮瓣并画线。轴心线为指固有神经背侧支走行的体表投影。旋转点不超过远侧指间关节以近0.5 cm，旋转点设计在中节指骨桡背侧或尺背侧[1，2]。首先切开皮瓣设计线近侧缘，解剖出指固有神经背侧支，向皮缘近端游离并快刀切断。沿设计线切开轴线处皮肤，向两侧适当游离，形成明道，由近向远掀起皮瓣。皮瓣蒂宽0.8 cm，达旋转点处试将皮瓣旋转覆盖指端创面并调整至合适位置，松止血带观察皮瓣血运良好，旋转皮瓣160°覆盖创面，间断缝合皮瓣与受区皮缘固定两针，在显微镜下用9/0尼龙弧形针线对端缝合指固有神经与皮瓣内携带的指固有神经背侧支4针，4/0慕丝线间断缝合各切口。供区游离移植中厚皮片，打包加压固定包扎。术后行抗炎、扩血管、补液及低流量间断吸氧治疗，9 d拆加压包、12 d拆线。拆线后7 d给予瘢痕软膏涂抹并进行功能锻炼。

1.3　随访内容及方法

根据十项手功能评价指标进行综合评定，各项指标计分：优10分，良5分，差0分，满分为100分。据各项得分综合评定各项指术后功能，优80～100分，良60～79分，可40～59分，差＜40分[3]（表1）。

2　结果

本组38例43指皮瓣均成活。其中5指皮瓣静脉回流障碍，经蒂部拆线、换药后逐渐缓解，供区与受区创面Ⅰ期愈合。术后随访5～16个月，皮瓣外观满意、质地软、色泽接近正常，皮瓣可出汗，痛觉迟钝，触觉基本正常，两点辨别觉达6～10 mm，持物稳定不影响生活，供区无肌腱粘连和切口瘢痕挛缩导致的关节活动障碍。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[4]：优31指，良8指，可4指，优良率为90.7%。

表1　手功能评价指标

3　讨论

手指的掌背侧有对称分布的四条动脉，分别是两条指固有动脉和两条指背动脉，指固有动脉与指背动脉在关节部位均有交通支，指固有神经背侧支与指背动脉伴行，是该皮瓣成活的解剖学基础。小血管间相互沟通，并与周围组织存在广泛联系，组织学观察也发现静脉管壁周围有较多小血管。这些小血管对皮瓣供血与回流产生重要作用，是影响静脉皮瓣成活的较重要因素[5]。我院位于海拔2 273 m的高原地区，昼夜温差大，大气压及大气含氧量相当于平原的65%左右，湿度相对较小。术后予抗感染、消肿，扩血管、补液及低流量间断吸氧治疗，以补充血容量，降低血液粘滞度，增加血液流速，运输氧气，减少血小板的凝集与血栓形成[6]。术后结合瘢痕软膏外涂可促进瘢痕组织微循环建立，改善组织缺氧环境，使新生皮肤柔软、不痒、不干及脱屑，富有一定的弹性。有学者报道瘢痕软膏可抑制成纤维细胞的过度分化增殖，防止胶原蛋白黏多糖过量合成、分泌及过度沉积，减轻成纤维细胞收缩所致瘢痕挛缩[7]。手足部伤口拆线一般为12 d，伤口拆线后7 d为上皮形成期，给予瘢痕软膏外涂并轻柔按摩，伤口不易裂开。

该皮瓣优点：⑴神经血管束位置恒定，血供丰富，变异小。⑵术后感觉、功能恢复较满意。⑶带蒂转移，容易开展，不需二次手术断蒂。⑷在同一肢体完成，麻醉、消毒、铺单一次完成，符合就近原则。⑸一次完成，手术快捷，耗时短。⑹不损伤主要动脉、神经。⑺皮瓣带有皮神经，可恢复感觉功能。⑻不固定肢体，利于早期功能锻炼。⑼不需要显微外科技术吻合血管，操作简单。缺点是供区不美观，对女性患者尤为明显。牺牲一条指背皮神经，影响相应的皮肤感觉。注意事项：⑴皮瓣蒂部宽0.8 cm左右。⑵将神经包含在皮瓣内，与受区神经缝合，恢复感觉。⑶需开放隧道转移。

指固有神经背侧支皮瓣修复指端组织缺损，符合“宁近勿远、宁带蒂勿游离”原则。手术操作简单，功能良好，是基层医院的一种理想选择，值得推广。

秸秆反应堆启动后一个半月内的二氧化碳浓度明显高于对照区，并且棚温越高二氧化碳浓度差越明显。之后影响逐渐下降，二个月后影响不明显，详见表1。

参考文献：