强化胰岛素治疗对重症颅脑损伤高血糖病人血糖水平与预后的影响

徐　军，孙祥冬，冯　江，李　键，季　列

强化胰岛素治疗对重症颅脑损伤高血糖病人血糖水平与预后的影响

徐军，孙祥冬，冯江，李键，季列

上海华东医院(上海 200040)，E-mail：xujun_26@sina．com

摘要：目的研究强化胰岛素治疗对重症颅脑损伤(sTBI)高血糖病人血糖水平与预后的影响。方法选取2013年3月—2015年3月收入我院神经外科重症监护室(NICU)的重症颅脑损伤病人90例为研究对象，所有病人均经过MRI、CT 或手术确诊为sTBI。随机数字表法分为治疗组和对照组，每组45例。两组均进行综合治疗，对照组使用普通高血糖治疗方法，治疗组使用强化胰岛素治疗法，并对治疗后病人胰岛素使用天数、住院及机械通气时间，治疗过程中感染率、死亡率及低血糖发生情况，治疗前及治疗后5 d内两组血糖水平，随访死亡率和存活率及格拉斯哥昏迷(GCS)评分进行比较。结果与对照组相比，治疗组胰岛素使用天数明显缩短(P<0．05)，治疗组可更快降低血糖；治疗组机械通气时间显著短于对照组(P<0．05)。但两组ICU 住院时间及总住院时间无统计学意义。治疗后治疗组血糖显著低于对照组(P<0．05)。对病人随访6个月，两组死亡率差异无统计学意义。与对照组相比治疗组GCS评分为(3～5)分病人比例显著降低，两组差异具有统计学意义(P<0．05)。结论 强化胰岛素治疗可有效降低重度颅脑损伤病人的感染率，降低血糖发生率，减少胰岛素使用及机械通气时间，提高病人预后。

关键词：重症颅脑损伤；强化胰岛素治疗；高血糖；血糖水平；预后

重症颅脑损伤(sTBI)为常见的临床危重急症，随着科技的进步，工业及交通的快速发展，钝器及交通致伤的sTBI发生率呈逐年增加的趋势[1]。其具有发病快、并发症多的特点[2]，致残致死率较高[3]等特点。由于创伤及感染的刺激，易伴发高血糖[4]。研究表明[5]，格拉斯哥昏迷(GCS)评分低于8 分的sTBI病人均存在不同程度的血糖升高。本研究选取sTBI病人进行研究，评价强化胰岛素治疗对病人的临床意义。

1资料与方法

1．1临床资料选取2013年3月—2015年3月收入我院NICU的重症颅脑损伤病人90例为研究对象，均经过MRI、CT 或手术确诊为sTBI。男51 例，女39 例；年龄14岁～78 岁；损伤部位：29例脑干损伤，27例广泛挫裂伤，23 例硬膜下血肿，11 例蛛网膜下腔出血；致伤原因：68例车祸，16例钝物重击或打击，4例坠落，2例摔伤；入院时格拉斯哥昏迷评分(3～8)分(4．7分±1．9分)；62例入院时血糖超过11．1 mmol/L。随机数字表法分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组男24例，女21例，年龄14岁 ～70 岁(45．7岁±9．2)岁；GCS(5．46±0．68)分；30例入院时血糖超过11．1 mmol/L。对照组男26 例，女19例；年龄19岁～78 岁(41．6岁±8．7岁)；GCS(4．97±0．85)分；33例入院时血糖超过11．1 mmol/L。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

本研究符合中国临床试验研究法规及赫尔辛基宣言，且经过伦理委员会批准。组内所有病人于入选前签署知情同意书，知情同意书的获取过程符合相关要求。

1．2纳入排除标准

1．2．1纳入标准创伤后8 h入院治疗，且经MRI、CT 或手术确诊为sTBI；无严重器质性疾病、糖尿病及家族史；抢救时未使用含糖药物或糖皮质激素；签署知情同意书，能够配合治疗。

1．2．2排除标准存在颅脑损伤等脑部病史；存在慢性脏器功能不全；未签署知情同意书，不配合治疗。

1．3方法入院48 h内，每2 h测定一次血糖，根据血糖水平调整用药方案。48 h后，每12 h测定一次血糖。入住NICU后，当日静滴(200～300)g葡萄糖，入住第二日进行全胃肠外营养、胃肠外营养结合肠内营养或全肠内营养鼻饲，以保证正常代谢。两组均进行综合治疗，包括止血、神经营养、脱水、抑酸、防感染、高压氧，若需要手术则进行手术治疗。高血糖的治疗：若对照组血糖水平超过11．0 mmol/L时，使用微量注射泵持续泵注胰岛素生理盐水溶液，保证血糖水平在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。若治疗组血糖水平超过6．1 mmol/L时，使用微量注射泵持续泵注胰岛素生理盐水溶液，严格控制血糖水平4．4 mmol/L～6．1 mmol/L。胰岛素最大剂量为50 U/h。当病人转出NICU时，使用对照组方法使血糖稳定在6．1 mmol/L～11．0 mmol/L。根据动脉血全血血糖测定结果调整胰岛素用量。如果病人出现低血糖( 血糖水平低于3．50 mmol/L)时，则静注(40～100)mL50%葡萄糖，必要时静滴100 mg氢化可的松或注射(0．5～1)mg 胰高血糖素。

1．4观察指标两组治疗过程中胰岛素使用天数、住院及机械通气时间；感染率、死亡率及低血糖发生情况；血糖水平；随访6个月死亡率和存活率及病人的GCS[6]评分。

2结果

2．1两组胰岛素使用天数、住院及机械通气时间比较与对照组相比，治疗组胰岛素使用天数明显缩短(P<0．05)；治疗组机械通气时间显著短于对照组(P<0．05)。但两组NICU 住院时间及总住院时间未见无统计学意义(P>0．05)。详见表1。

表1　两组胰岛素使用天数、住院及机械通气时间比较(±s)

2．2两组并发症情况与对照组相比，治疗组治疗过程中感染率、死亡率均显著降低(P<0．05)。详见表2。

表2　两组并发症发生情况　 例(%)

2．3两组血糖水平比较治疗后5 d内，治疗组血糖显著低于对照组，两组相比差异具有统计学意义(P<0．05)。详见表3。

2．4两组近期预后随访6个月，两组均无失访情况。两组死亡率差异未见统计学意义(P>0．05)，胰岛素强化治疗未有降低重症颅脑损伤病人死亡率的作用。与对照组相比治疗组GCS评分为(3～5)分的病人比例显著降低，GCS评分为(6～8)分比例显著增加，两组相比差异具有统计学意义(P<0．05)。详见表4。

表3　两组血糖水平比较(±s)　mmol/L

表4　两组近期预后比较　例(%)

3讨论

重型颅脑损伤病人头部受创，超过9成病人会出现机体神经内分泌系统产生应激反应，使激素、细胞因子分泌异常，引发应激性高血糖[7]。高血糖可降低免疫功能，增加并发症发生率及其他病变，增加死亡率，不利于预后。如何有效控制血糖为抢救重型颅脑损伤病人的重点。2001 年VanDen等[8]对ICU 机械通气病人进行了研究，正式提出强化胰岛素治疗应激高血糖反应法，开启了强化胰岛素治疗应激高血糖反应的时代。但sTBI后应激性高血糖并不表示脑部糖类供应充足，由于同时伴随应激性颅内代谢率升高，脑组织能量需求也不同程度的增加，因此，在进行强化胰岛素治疗时，应将血糖控制在较高的范围，防止大脑糖类供应不足，对治疗和预后产生不良影响[9]。

本研究表明，与对照组相比，治疗组胰岛素使用天数明显缩短，两组相比差异具有统计学意义(P<0．05)，表明治疗组可更快降低血糖；治疗组机械通气时间显著短于对照组(P<0．05)。但两组NICU 住院时间及总住院时间未见无统计学意义。治疗组低血糖发生率高于对照组(P<0．05)，强化胰岛素治疗易导致低血糖。两组死亡率差异未见统计学意义，胰岛素强化治疗未有降低重症颅脑损伤病人死亡率的作用。与对照组相比，治疗组GCS评分为(3～5)分病人比例显著降低，GCS评分为(6～8)分比例显著增加(P<0．05)。强化胰岛素治疗重型颅脑损伤高血糖病人可促进康复。其可能机制为：①血糖升高对胰岛B细胞存在毒性[10]，应激初期，可通过强化胰岛素治疗来使病人血糖保持在正常范围，保持胰岛B细胞的调节血糖功能，待应激反应消弱时，促进机体恢复正常血糖。②高血糖为创伤后损伤引起，控制血糖正常可降低炎性因子及激素水平，预防感染等并发症[11]。③胰岛素有免疫调节和抗炎作用[12]，可有效改善重症颅脑损伤病人的免疫缺陷，降低感染率及病死率，有利于病人预后。

强化胰岛素治疗可有效降低重度颅脑损伤病人的感染率、低血糖发生率、减少胰岛素使用及机械通气时间、提高预后，对死亡率无显著影响。本研究纳入病例较少，未能完全排除其他因素，强化胰岛素治疗对重症颅脑损伤高血糖病人血糖水平与预后的影响仍需大样本多中心研究证实。

参考文献：

[1]庄强，曲春城，梁文芝，等．重症颅脑损伤术中急性脑膨出 21 例临床分析[J]．中华医学杂志，2011，91(9)： 608-611．

[2]陈素娇，包红霞，李亚丰．重症颅脑损伤并发肺部感染原因分析及早期物理治疗效果观察[J]．中华医院感染学杂志，2013，23(11)： 2622-2624．

[3]马龙，李娜，吴昆，等．重症颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎危险因素与病原菌分析[J]．中华医院感染学杂志，2012，22(2)： 261-263．

[4]Magnoni S，Esparza TJ，Conte V，et al．Tau elevations in the brain extracellular space correlate with reduced amyloid-β levels and predict adverse clinical outcomes after severe traumatic brain injury[J]．Brain，2012，135(4)： 1268-1280．

[5]向镜芬，杨祥，龚剑锋，等．重型颅脑损伤患者动态血糖监测的临床意义[J]．中国中西医结合急救杂志，2014，21(1)： 31-34．

[6]程燕子，蔡德鸿，钟吉文，等．可溶性糖基化终末产物受体在重型颅脑损伤患者中的表达[J]．中国现代医学杂志，2014，24(27)： 46-49．

[7]Haddad SH，Arabi YM．Critical care management of severe traumatic brain injury in adults[J]．Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2012，20(1)： 12-27．

[8]Van Den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al．Intensive insulin therapy in critically ill patients[J]．N Engl J Med，2001，345： 1359-1367．

[9]王建伟，王文学．颅脑损伤后高血糖症及处理[J]．中华内分泌代谢杂志，2013，29(7)： 635-741．

[10]Seaquist ER，Anderson J，Childs B，et al．Hypoglycemia and diabetes： a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society[J]．Diabetes care，2013，36(5)： 1384-1395．

[11]方裕民，蔡菁．重症颅脑外伤患者血糖控制对脑氧代谢的影响[J]．中华急诊医学杂志，2013，22(2)： 199-202．

[12]Vespa P，McArthur DL，Stein N，et al．Tight glycemic control increases metabolic distress in traumatic brain injury：a randomized controlled within-subjects trial[J]．Critical Care Medicine，2012，40(6)： 1923-1929．

(本文编辑王雅洁)

中图分类号：R651R255

文献标识码：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．036

文章编号：1672-1349(2016)03-0328-03

(收稿日期：2015-10-19)