尿道板重建分期卷管尿道成形术在初治重型尿道下裂中的应用

毛 宇，陈绍基，唐耘熳，夏 梦，王学军，覃道锐

(四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科，四川 成都 610072)

尿道板重建分期卷管尿道成形术在初治重型尿道下裂中的应用

毛 宇，陈绍基，唐耘熳，夏 梦，王学军，覃道锐

(四川省医学科学院·四川省人民医院小儿外科，四川 成都 610072)

目的 总结尿道板重建分期卷管尿道成形手术的治疗经验。方法 分析2010年9月至2015年3月于我院进行尿道板重建分期卷管尿道成形手术的初治患者55例，其中会阴型32例，阴囊性23例。55例分期手术患者32例完成第二期手术，第二期手术采用尿道板纵切卷管尿道成形(TIP)手术4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手术28例。术后安置尿管9～11天，随访18～68个月。结果 55例患者第一期手术后1例出现尿瘘(1.81%)，1例出现尿道裂开(1.81%)，无尿道狭窄、尿道憩室等其他并发症。32例完成第二期手术，其中1例出现阴茎头裂开(3.12%)，3例出现瘘(9.37%)，1例出现狭窄(3.12%)，1例出现尿道裂开(3.12%)，总并发症发生率为18.75%。结论 尿道板重建分期卷管尿道成形手术较易掌握，并发症发生率低，外观较好，值得在更大范围内推广和应用。

尿道下裂；尿道板重建；分期手术

尿道下裂是小儿泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率为1/300。其中重型尿道下裂发病率为20%[1]。重型尿道下裂是指矫正阴茎下曲后尿道开口位置位于阴茎阴囊交界区及其近侧的类型。随着尿道下裂发病率的增高，重型尿道下裂的比例也相应增加[2]。在重型尿道下裂的修复时，由于尿道缺损长，一期修复难度大，并发症较高。因此近年来，尿道下裂分期手术的比例略有增加。尿道板重建分期卷管尿道成形手术(PRSTU)是我中心在治疗初治重型尿道下裂时应用最多的分期手术方式。现将我中心近年来应用此技术矫治重型尿道下裂的效果进行报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2015年3月于我院进行PRSTU手术的初治患者55例。一期手术时患者年龄10月至7岁，平均4岁7月。55例患者中中会阴型尿道下裂32例，阴囊型尿道下裂23例。55例患者中32例完成第二期手术。第二期手术时，采用尿道板纵切卷管尿道成形(TIP)手术4例，采用原位尿道板卷管尿道成形(Duplay)手术28例。同时分析同期初治重型尿道下裂一期修补181例患者的并发症发生率。181例患者年龄1岁3月至21岁，平均5岁3月；其中阴茎阴囊交界型尿道下裂105例，阴囊型尿道下裂64例，会阴型12例。

1.2 方法 手术指征：①需切断尿道板的IV型阴茎下曲病例；②对于重建尿道长度超过阴茎阴囊交界部；③局部可用于重建尿道的组织量不足以完成尿道下裂矫治；④远段重建尿道板血供可疑；⑤预计一期完成修复外观差；⑥阴茎头窄小(阴茎头横径<0.9 cm)。手术方式：①一期手术目标：完成阴茎下曲矫正、阴茎皮肤重建尿道板、至少阴茎阴囊交界部近侧尿道重建以及部分阴茎阴囊转位和阴囊对裂的矫正。一期手术步骤：阴茎头缝线牵引，安置尿管。于尿道口远侧部阴茎弯曲顶点横断尿道板，Bucks筋膜浅层脱套分离，阴茎海绵体内注射生理盐水作人工勃起试验，如仍存在阴茎海绵体背腹侧不对称引起的阴茎下曲，则在阴茎背侧中线区作白膜折叠达到阴茎伸直。阴茎头作翼状解剖，背侧包皮帽纵行切开并展开呈翼状，自尿道口残端起，将两侧上皮切缘在中线缝合并固定于阴茎海绵体上，重建尿道板至阴茎头远侧份。尿道板重建段以尿道口为基底，向前作U形切口切开真皮，两侧在皮下潜行分离约1 cm以保留重建尿道板的血供并利于卷管，连续内翻缝合成形管状尿道。U形切口向远侧延伸的位置需评估剩余皮肤质量，以卷管成形尿道后剩余皮肤经裁剪能够完成阴茎覆盖为度，通常可卷管超过阴茎阴囊交界部远侧，阴茎头窄小者，卷管最多达到冠状沟部。裁剪阴囊、会阴皮肤，矫正阴囊对裂，部分矫正阴茎阴囊转位。转移剩余包皮，完成阴茎成形。阴茎加压包扎固定。术后安置尿道9～11天。见图1。②二期手术目标：修复一期术后并发症、完成剩余尿道成形、完成阴茎头成形、矫正阴茎阴囊转位和修整阴茎外形。两次手术间隔1年以上。二期手术步骤：阴茎头缝线牵引，安置尿管。以尿道口向远端作U形切口至阴茎头内，沿冠状沟0.5 cm处环形切开包皮，Bucks筋膜浅层脱套，松解尿道板两侧的皮肤及皮下组织，阴茎头两翼蝶状解剖。根据阴茎头大小、舟状窝深度和U形板宽度决定是否在U形板中线纵切至阴茎海绵体白膜浅面。双层连续内翻缝成形尿道。取带蒂睾丸鞘膜瓣覆盖成形尿道。中线双层缝合阴茎头两翼成形阴茎头及尿道口。阴茎阴囊交界区皮肤做Y形切口，将两侧阴囊顶部下移于中线处缝合矫正阴茎阴囊转位。缝合成形阴茎阴囊，加压包扎固定。术后安置尿道7～9天。见图2。术后常规静脉使用抗生素2天，术后3天更换敷料，术后7～9天拔除尿管，2.5%温盐水盆浴每天2～3次。术后随访18～68个月。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行处理。两组并发症的发生率比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

图2 PRSTU二期手术图 a：术前正面观；b：术前侧面观；c：术后正面观；d：术后侧面观。

2 结果

55例患者第一期手术后1例出现尿道皮肤瘘(1.81%)，1例出现尿道裂开(1.81%)，无尿道狭窄、尿道憩室等其他并发症。病例中32例完成第二期手术，其中1例出现阴茎头裂开(3.12%)，3例出现瘘(9.37%)，1例出现尿道狭窄(3.12%)，1例出现尿道裂开(3.12%)，最终总并发症发生率为18.75%。本组同期重型非分期矫治患者181例，总并发症发生率为24.8%，两组并发症的发生率比较差异无统计学意义(P= 0.455)。PRTU分期手术第一期和第二期均成形尿道，其并发症发生率比较差异有统计学意义(P= 0.01)，见表1。患者对术后外形均表示满意或比较满意。

表1 本院同期重型初治尿道下裂PRTU分期手术与非分期手术术后并发症的比较

3 讨论

因技术的革新和对尿道下裂认识程度的加深，对于重型尿道下裂的修复从曾经较多采用传统分期手术逐渐过度到大多数主张一期修复完成。一期修复重型尿道下裂的手术方式主要有岛状包皮瓣联合会阴部皮瓣(如Duckett手术联合Duplay手术)、连续会阴——阴囊——阴茎皮瓣(Koyanagi方法)等。但近年来随着重型尿道下裂发病率的增加，对其的关注度和研究报道也相应增加。一期修复重型尿道下裂的技术难度高，推广困难，术后并发症发生率高且容易出现严重的并发症，术后外观不满意，存在较多远期问题，如射精功能障碍等。因此支持分期矫治重型尿道下裂的声音又在全国范围内逐渐增多，新的手术和改良手术层出不穷。

PRTU是2007年由我院陈绍基和唐耘熳医生设计使用，2009年在第七届全国小儿泌尿外科年会上首次报道并命名[3]。于2011年首次发表在书籍《Current Problems of Urethral Reconstruction》上[4]。由于技术难度较低，操作简单，容易掌握，并发症发生率低，外形较好，现在全国较多单位使用和推广[5～7]。PRTU技术灵活性高，根据手术者的经验、患者阴茎发育程度，可选择一期手术，也可分期手术，本文着重讨论PRTU分期手术(即PRSTU)的优势和特点。

传统尿道下裂分期手术第一期仅仅完成阴茎下曲矫正和尿道板重建，第二期需要完成长段尿道重建和阴茎阴囊转位以及阴囊对裂矫正。因此第二期手术任务重难度大，加之因第一期手术后阴茎组织局部循环破坏，导致第二期手术时成形尿道的组织材料僵硬和缺乏良好血供，往往造成第二期手术后并发症发生率高，外观不满意等问题。给患者和家属带来严重的困扰和焦虑。PRSTU在传统分期的基础上，在第一期手术完成下曲矫正和尿道板重建后再成形一段尿道，使得一个重型尿道下裂转变为一个轻中型的尿道下裂，大大减少了第二期成形尿道时的长度及风险。由于第一期手术时成形尿道的组织材料血供良好，无挛缩瘢痕组织；第一期手术成形尿道口较宽大且无阴茎头压迫，不会造成尿液对新尿道缝合缘冲击；阴囊段组织后循环好，此段新尿道易存活，导致第一期成形的尿道出现并发症概率大大降低，本组数据亦显示第一期时成形尿道的风险远低于第二期时成形尿道的风险。因此第一期手术时，我们通常会把尿道成形至阴茎阴囊交界部或其远侧的阴茎体处。这让大部分患儿在第一期术后能够站立排尿，大大增加了患者的自信心，减轻了患者家属的焦虑情绪。同时阴囊会阴段尿道成形的完成，可以较大程度地解决阴囊对裂和阴茎阴囊转位问题，使得第一期手术完成后，局部外形得到较大的改观。重型尿道下裂患者中常合并阴茎发育不良，阴茎头相对较小，这导致非分期手术时成形尿道的远段阻力增大，增加了远段头段狭窄，近段尿道憩室形成和尿道皮肤瘘的发生风险。PRSTU在第一期手术时将尿道板重建至阴茎头内，增加了阴茎头宽度和体积，而且由于第一期手术后站立排尿和基本正常外观已达到，使得第一期术后有更充足的时间让阴茎发育至正常，这更加有利于第二期手术时完成阴茎头的成形，减少第二期手术后的并发症发生率。因为考虑到第二期手术修复的材料较欠缺，因此第一期手术后阴茎段往往会残存较多皮肤组织以备第二期手术时使用，这导致第一期手术后阴茎段的皮肤会冗长，影响一定的外观。

本组数据中出现的并发症均再次手术修复成功，但由于第二期完成的病例尚少，统计学上暂无法说明PRSTU分期手术明显优于非分期手术，尚需今后更长期的数据说明。本组PRSTU第二期手术后并发症大部分发生于2014年7月之前的病例中，自2014年7月我院开始在第二期手术中使用带蒂睾丸鞘膜瓣对成形的尿道进行覆盖[8，9]并且成形尿道口时加大尿道口长度的技术后，极少再出现并发症。

PRSTU分期手术将一个很困难复杂的修复手术分解成为两个相对容易的修复手术，更易掌握，并发症发生率较低，尤其适合初学者使用，并且对阴茎发育差、阴茎头小，包皮组织缺乏的病例更适合，是一个值得在更大范围内推广和应用的技术。

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Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty in the repair of primary severe hypospadias

MAO Yu，CHEN Shao-ji，TANG Yun-man，XIA Meng，WANG Xue-jun，QIN Dao-rui

(Department of Pediatric Surgery，Children’s Medical Center，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu 610072，China)

CHENShao-ji

Objective To summarize the therapeutic experience of urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty.Methods We retrospectively reviewed 55 patients treated with urethral plate reconstruction and staged tubularization urethroplasty from September 2010 through March 2015 in our hospital.Of the 55 patients，23 patients were scrotal type of hypospadias and 32 were perineal type of hypospadia.Moreover，32 had completed the stage II repair in which 4 cases had TIP repair while 28 had Duplay repair.Urine tube was placed for 9 ～ 11 day after operation.The patients were followed up from 18 months to 68 months with an average of 38 months.Results After stage I repair，there was no urethrostenosis，urethral diverticulum or other complications except one case with urinary fistula (1.81%).After stage II repair in 32 patients，there was one case with penis head split (3.12 %)，3 urinary fistula (9.37%)，1 urethrostenosis (3.12%) and 1 urethral opening crack (3.12%).The total rate of complications was 18.75%.Conclusion Urethral plate reconstruction and staged tubularization-urethroplasty can be practiced easily and its complication rate is low with good cosmesis.It is worth for promotion and wilder application.

Hypospadias；Plate reconstruction；Staged urethroplasty

陈绍基，男，主任医师，教授。中华医学会小儿外科分会泌尿学组顾问。研究方向：小儿泌尿外科临床与基础研究。

R695

A

1672-6170(2016)00-0001-04

2016-05-25；

2016-06-01)