2型糖尿病肾损害的病理分型及其临床意义

王红莉，朱 焦，陈文静，曲延刚

(湖北省恩施自治州中心医院病理科，湖北 恩施 445000)

2型糖尿病肾损害的病理分型及其临床意义

王红莉，朱 焦，陈文静，曲延刚

(湖北省恩施自治州中心医院病理科，湖北 恩施 445000)

目的 探讨2型糖尿病病理分型及临床特点对患者肾功能下降速率和相关终点事件的预测价值。方法 收集138例T2DM患者，均接受肾活检，根据光学显微镜结果将其分为分为典型糖尿病肾小球病(Diabetic glomerulopathy，DG)77例和不典型糖尿病相关肾病(Atypical diabetes-related renal disease，ADRD)61例。比较两组患者的病理活检资料及临床特征。结果 与DG组相比，ADRD组患者年龄偏小，BMI、吸烟率高，且糖尿病视网膜病变程度轻，糖尿病病程短，空腹血糖较低，肾小球基底膜厚度和肾血管间质病变积分显著偏低，差异均有统计学意义(均P< 0.001)；DG组血尿、蛋白尿和肾功能损害情况较ADRD组重，肌酐增加速率快，发生肾脏终点、死亡及眼底事件的例数显著偏多，差异有统计学意义(均P< 0.001)；两组肾小球硬化率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 对2型糖尿病肾病进行病理分型研究和临床资料分析有助于预测预后。

糖尿病；糖尿病肾小球病；不典型糖尿病相关肾病

糖尿病肾病是发达国家终末期肾病的主要原因之一，我国糖尿病肾病所致终末期肾病比例逐年上升，但其发病机理尚未明晰。有研究发现其损伤过程涉及多种相关基因：糖代谢、细胞外基质合成降解和肾素-血管紧张素系统等。对糖尿病患者进行准确的分型可以根据病变特征指导制定治疗方案。不同于1型糖尿病患者经典的肾小球病变，2型糖尿病肾脏病理存在显著的异质性，且以血管、间质和肾小管方面的病变为突出特点，其肾功能下降速度更慢。本研究旨在探讨2型糖尿病肾脏病理分型及临床特点对治疗以及评估患者预后的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院肾内科2002年3月至2012年2月收治的2型糖尿病患者138例，其中男98例，女40例，年龄30～59岁[(44.5±7.5)岁]。均符合1997年WHO糖尿病诊断标准，并伴微量或显性白蛋白尿合并眼底病变。所有患者均行B超引导下经皮肾组织穿刺活检术，根据光镜下所见将患者分为典型糖尿病肾小球病(diabetic glomerulopathy，DG)77例和不典型糖尿病相关肾病(atypical diabetes-related renal disease，ADRD)61例。DG诊断标准：系膜基质增多、肾小球硬化、足细胞及肾血管间质病变[2]；ADRD诊断标准：肾小球系膜区无明显增宽，肾小球基底膜无明显增厚，伴以下任意1项：①严重肾小管间质病变；②肾小球球性硬化和节段硬化比例超过25%；③肾小动脉玻璃样变伴不同程度缺血性肾损害；④肥胖相关性肾病表现(obesity-related glomerulopathy，ORG)。排除标准：① 既往有严重肝肾功能不全、重度颅脑疾病、电解质紊乱等；②肾脏病理以非糖尿病肾病(non-diabetic renal disease，NDRD)为主的患者。

1.2 方法 入院2周内收集患者活检前后的病史及实验室检查资料，包括身高、体重、年龄、吸烟情况、糖尿病指标、肾损害等相关资料。活检的病理资料分别用定量/半定量方式评价肾脏各部分损害情况，其中肾血管病变积分[3]为：管腔闭塞为4分，管腔狭窄为3分，动脉内膜增厚为2分，血管壁玻璃样变为1分；肾间质病变包括肾间质炎症细胞浸润和间质纤维化，积分标准[4]为：弥漫性(>75%)为4分，大片状(50%～75%)为3分，多灶性(25%～50%)为2分，小灶性(<25%)为1分，无病变为0分。肾脏终点事件定义为患者死亡或者患者需要肾脏替代治疗维持且肌酐倍增、血清肌酐(serum creatinine，SCr)≥510.4 μmol/L、GFR<10 ml/min。通过病案检索、电话访问及门诊复查进行随访，随访3个月，所有患者均得到随访。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间均数比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 ADRD组患者年龄偏小，BMI、吸烟率显著高于DG组，糖尿病视网膜病(diabetic retinopathy，DR)程度轻，糖尿病病程短，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)较低，差异有统计学意义(均P< 0.001)； DG组血尿、蛋白尿和肾功能损害情况较ADRD组重，差异有统计学意义(均P< 0.001)，见表1。

表1 DG和ADRD组患者的临床资料对比结果

2.2 两组患者肾脏活检病理表现 ADRD组肾小球基底膜厚度(glomerular basement membrane width，GBMW)和肾血管间质病变积分明显低于DG，差异均有统计学意义(均P< 0.001)；两组患者肾小球总硬化率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表2。

表2 两组患者肾脏活检病理资料比较

2.3 患者的预后结果比较 DG组肌酐增加速率显著大于ADRD组，发生肾脏终点、死亡及眼底事件的例数显著偏多，差异有统计学意义(P< 0.001)，见表3。

表3 患者的随访情况

3 讨论

本研究结果显示，与DG相比：①ADRD患者年龄偏小，BMI、吸烟率显著偏高，提示代谢因素可能发挥重要作用；②ADRD组患者糖尿病肾损害较轻，病程较短，且在病理活检发现部分患者仅表现为血流动力学紊乱及肾小球肥大，与何川鄂等[5]的研究结论一致，是糖尿病肾损害患者的早期临床表现之一，笔者推测这部分ADRD可能与早期DG临床表现有关。血糖控制对T2DM的肾损伤起着关键作用，同时糖尿病微血管病变导致DG患者视网膜病变。DG组患者除了代谢紊乱，其损伤过程还涉及多种相关基因，如细胞外基质合成降解基因、肾素-血管紧张素系统相关基因等[6]。患者自身可能存在某种激活的基因，导致疾病快速进展、微血管病变更突出且治疗后尿蛋白难减少，通过观察ADRD和DG患者糖尿病眼底及肾脏病变等家族史，不排除ADRD可以发生“恶性糖尿病肾病基因”的激活并向DG转化的可能[7]。

本研究结果显示，两组患者肾小球硬化率比较，差异无统计学意义，但ADRD组GBMW和肾血管间质病变积分明显低于DG组，差异均具有统计学意义，表明 ADRD组肾小球病变及肾血管间质病变程度均轻于DG组，与Prasto等[8]的研究结论一致。除外非糖尿病肾病和典型DG表现(基底膜明显增厚或系膜明显增宽)，ADRD的确定是排除性的。半定量及定量病理结果提示两组患者肾小球及肾血管间质的病变严重程度存在显著差异，笔者推测可能与患者所处的临床分期/分级和肾血管间质病变随肾小球病变逐渐加重有关[9]。因此，在研究典型DG的发病机制时，应充分考虑肾血管间质及足细胞等结构的改变。过去糖尿病肾病的临床诊断依据主要为尿蛋白排泄率，其与糖尿病肾病的病情及预后密切相关，而与肾活检结果及肾小球滤过率无关。尿蛋白异常的患者可能无明显病理损害，也可能无法充分反映糖尿病肾损害的性质与程度，单纯的尿蛋白指标已无法满足临床上对糖尿病肾病的诊断[10]，因此，肾脏活检病理结果能提供重要而丰富的信息，尤其适合肾脏病变独具异质性的T2DM患者，以便进行深入的遗传研究，具有科研和临床的重要意义。

2型糖尿病肾脏病理存在显著的异质性，ADRD患者在流行病学和临床病程上存在特殊性，其与尿蛋白的关系和对不同治疗药物的反应及预后也不同，提示T2DM可能存在多种致病机制。T2DM患者肾功能下降速度更慢，且以血管、间质和肾小管方面的病变为特点，其严重程度可能超过肾小球病变。DG组患者在血尿、尿蛋白及血清肌酐等肾脏功能指标方面均高于ADRD组，ADRD组GBMW和肾血管间质病变积分明显低于DG[11]，同时DG组患者肾脏终点事件发生例数也明显高于ADRD组，这反应了肾脏功能指标和肾脏活检的差异一定程度上反映了患者肾脏终点事件的发生情况。故根据糖尿病肾病患者的肾脏功能指标和肾活检病理变化评估患者肾脏病情发展及预后的评估[12]。与ADRD组长期肌酐相对稳定、无终点事件发生相比，DG组多终点事件的多发与各项病理指标均有一定相关性，本研究证实糖尿病病程、DR以及年龄大、肌酐高、血尿、蛋白尿等都是患者不良预后的影响因素，具有评估患者预后的临床意义。

综上所述，对2型糖尿病肾病进行病理分型研究和临床资料分析有助于预测预后。但本研究中尚未就ADRD中肾小球病变和血管、间质的病变之间的关系进行探究，两者中何者更适合评估患者肾小球病变预后仍需进一步研究。

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R587.1

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1672-6170(2016)04-0122-03

2015-12-04；

2016-03-20)