我国新农合政策执行偏差问题分析

段丽琼+杨凌霄+陈海燕

摘 要：新农合政策是我国2003年提出的以缓解“看病难、看病贵”、杜绝“因病致贫、因病返贫”为预期效果的互助共济政策。由于种种原因，其实施现状与预期效果尚存一定差距。本文从新农合实施现状出发，分析了政策发生偏离的种种原因。

关键词：新农合政策；执行偏差；政策机制

一、新农合政策执行现状

我国新农合政策是在经历了个人自帮、集体帮助的农合政策瓦解之后新制定的互助共济政策。03年试点，10年全面覆盖，历经数年改革探索，取得了显著成绩。但新农合仍处初级阶段，在执行中，受到种种阻碍，使政策发生了某种程度偏离。

二、新农合政策执行偏差表现

（一）“逆向选择”突出

在参保上：老弱病残、收入较低、支付能力较弱的医疗高风险人群了乐意参保，而身体健康、收入较高、支付能力较强的医疗低分险人群倾向于低估医保作用不参保。相关资料表明，中老年人参合率几乎是青年人的4.38倍，验证了逆向选择问题的严重性。

（二）“道德风险”仍存

部分参合农民在大病统筹为主，小病理赔为辅的保障方式下，因未将保小病和农村预防保健纳入医保范围，门诊补偿低，政策偏向住院病人，因此主动挂号住院，小病大治，加重新农合基金负担。

（三）参合弊端凸显

重复参合。参加新农合的同时，参加城镇职工、居民医疗保险；参保意愿高与被动参保并存。贫困地区，农民参保意愿强烈，但与支付能力成反比；在新农合数量规模型发展思路影响下，地方政府采取签订目标责任书的硬性举措，农民被动参合；退保情况时有发生，农民对新农合满意度较低，经常今年参合下年退合。

（四）基金问题凸显

基金安全存隐患。我国基金保障遵循“以收定支，收支平衡”原则，筹资水平低导致基金入不敷出。基金使用不合理。受经济人理性驱动，医疗机构行为扭曲，过度医疗服务、提高医疗费用；医患小病大治，增加报销比例，基金使用方向偏离轨道。

三、新农合政策执行偏差原因

（一）政策本身原因

著名经济学家张曙光说过：制度实施的不完全还来自于制度本身的不完善。影响政策本身的因素有：1、权威性。表现为政策制定主体的权威性和制定程序的合法性。新农合政策制定缺乏“鱼缸效应”，对制定主体的权力限制、政策内容、实施条件、采取措施、最终政策结果等方面并未向民众全方位公开。2、科学性。新农合政策报销程序分为申请受理、费用核算、费用兑付三阶段，周期长，报销程序繁琐，且只有部分地区实行了“即时结报”系统。3、合理性。政策设计应蕴含基本世界观和价值观理论，建立在政策科学模型和理性判断之上。但新农合理性判断不足、针对性不强，大病统筹保障方式对农村五保户、贫困户、残疾人来说，缓解因病致贫作用不大。4、可行性。政策设计范围广，各地实际情况不同，应有政策弹性空间，以便因地制宜执行政策。但新农合政策补偿起付线大多是水平而非梯级分布，导致不同地区因经济不可及使弱势群体徘徊在政策外。

（二）政策主体原因

制定主体。对政策执行偏差的影响主要体现政策问题构建失败、政策目标发生偏离、政策方案不尽完善。就新农合来说，政策问题构建和目标设定都毋庸置疑。但政策方案在覆盖范围广、目标群体多、利益调整大的形势下，没有针对重复参合、道德风险、逆向选择问题做出调整。执行主体。美国政策科学家艾莉森认为“在实现政策目标的过程中，方案确定的功能只占10%，而其余的90%则取决于有效地执行”。[1]政策目标能否实现取决于执行者对政策的认知水平。认知水平取决于以下因素：知识能力结构，知识能力结构弱，对政策内在机理理解不透，精神实质把握不准，导致政策“三失”。经济人假设驱动，部分医疗机构为了自身效用最大，伪造病历资料、过度医疗服务。适用主体。政策能否实现还取决于适用主体是否接受。接受与否取决于：对政策的认知与关注，即满意度。新农合保障水平偏低，和农民心理期待还有距离。观念问题。农民健康投资观念，互助共济观念及风险观念淡薄，从过去自助、集体帮助过渡到互助，认知转变还处在缓冲期。政策执行成本收益分析。成本上，农民收入低、医疗价格和物价持续走高；收益上，报销范围少、报销比例偏低、报销起付线设置偏高。

（三）政策机制原因

1、监督机制。（1）监督力度弱。行政监督不力。新农合监委会对管委会监督，但两会职员交叉，一个领导两套班子，职能交叉，监督弱化。法律监督缺失。一方面医疗机构监管薄弱，缺乏药品质量与购进渠道监管制度和引咎、责任追究制度对服务、药品质量、过度医疗行为、采购监管。一方面基金法律监管不力。缺乏对基金机构钱帐分离、医疗消费行为、新农合报销、资金筹集监管。社会监督不足。一方面“三级四地公示制度”、举报箱、投诉电话等信息披露渠道缺失，无从监督；农民监管基本常识和主动意识不高，参与和民主监督长效机制缺失，无法监督；一方面媒体监督只是政府社会管理手段，缺乏独立性，监督作用不敢、不能充分发挥。（2）监督流于形式。一方面监督机关人、财、物的调配隶属于地方政府，监督机关对其上级、同级有些部门负责人无法行使监督权，实际上有些监督存在不敢、不能、不便进行的情形，有些监督根本无法进行，监督不了。[2]一方面，我国行政体制从运动型体制向目标责任制压力型体制转变，地方政府为面对上级监督，采取构建利益链条、关系网络等非理性手段获取监督内部信息及有关安排，针对性做好准备以满足监督要求。

2、沟通机制。信息网络和政府网络工程建设滞后。目前新农合与城镇医保分属不同机构管理，在缺乏上下一体化、区域一体化信息共享平台和信息共享机制的前提下，不能实现数据网上审核、数据传输和数据集中管理。信息传播反馈渠道不优。地方政府虽处行政体系 “金字塔”低端，但比中央政府更加贴近社会生活现场，政策执行信息过度依赖地方政府单方面反馈渠道，为地方拥有信息优势过滤、垄断真实信息提供了机会。信息传播和信息互动机制缺失。目前政策信息以口头、书面、电视广播报纸媒体等非正式渠道为主，较少通过人大、听证、举报、信访制度等正式渠道传播。

3、法律机制。（1）缺乏规范性立法，仅停留在卫生管理部门各项条例条文上，没有形成特色的新农合管理法律体系，缺乏对资金筹资、支出；管理体制；管理和经办、监督和控制分离；经办人员、管理人员及医疗机构行为规定，新农合运行无法可依。（2）缺乏专项法规。基金监管法规缺失，监督部门基金审核困难，监管方监管困难，基金使用方不合理使用资金；补偿标准法规缺失，补偿比例、范围、起付线、封顶线因地制宜时无法律依据；违规处罚法规、机构管理法规、医生准入制度、卫生监督和执法制度缺失，违规行为缺乏相应法律作为惩处依据。多层次医保专项衔接法律缺失，因单项衔接规范设计而导致多层次医保政策与新农合政策衔接时缺乏衔接法律依据而无法发挥集体效应。

4、筹资机制。基金方面，筹资渠道单一：除个人、中央、集体外，社会捐助、社会闲置资金、社会救助资本、慈善机构资金来源不足。基金管理上：没有实行统一政策、统一管理、统一使用、专款专用、专户管理、收支分离、管用分离、封闭运行的方式。医疗机构、参保人员、经办机构基金不合理使用，骗保诈保现象突出。人力方面，薪酬分配制度和奖励政策缺失，医疗机构人员供不应求；专业技术人才缺乏系统培训，理论水平、管理水平、业务水平低，普遍存在“两低一高”。

参考文献：

[1] 丁煌：《政策执行》，《中国行政管理》[J].1991年第11期.

[2] 庄东煌.新农合政策的执行力研究—以泉州市泉港区为例[D].山东：华侨大学，2012年5月.