应用前臂游离皮瓣修复舌癌根治术后创面的护理

孙姝玲　佘小伟

[摘要]目的：探讨舌癌术后前臂游离皮瓣修复的护理方法。方法：回顾性总结2008年10月-2015年8月我院收治的45例前臂游离皮瓣修复舌癌术后软组织缺损患者的临床资料，术后密切监测皮瓣的血供、色泽、膨胀率等，并予以对症处理。结果：术后72h，经保温、抗凝等一系列措施干预后，全部皮瓣存活。结论：术后对前臂桡侧皮瓣的充分认知，细致的观察和护理，是保证皮瓣存活及手术成功的重要保证。

[关键词]舌癌；根治术；前臂游离皮瓣；修复；护理

[中图分类号]R471 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2016）04-0082-02

舌癌是口腔颌面部常见的恶性肿瘤之一，约占口腔癌的32.3%～50.4%；目前治疗以综合治疗为主，手术治疗方案常采取舌颌颈联合根治术加皮瓣修复术。由于前臂桡侧皮瓣组织量适宜，薄且富有弹性，较易三维塑形，逐渐成为舌癌手术治疗的首选筋膜皮瓣。但皮瓣移植术后面临一系列并发症出现的可能，如皮瓣血管危象、皮瓣出血、皮瓣感染等问题，皮瓣重建手术一旦失败，坏死的皮瓣可作为感染源导致术区感染，并可侵及重要解剖结构引起大出血等。因此皮瓣移植的成功与否，术前供瓣前臂的评估及保护、术前护理（心理护理、口腔护理等）、术中术者的操作、术后皮瓣的护理等对保证皮瓣的成活至关重要。2008年10月2015年8月我院口腔科应用对45例舌癌根治术后软组织缺损开展了前臂桡侧皮瓣移植修复，术后疗效满意，现将护理体会报道如下。

1临床资料

1.1一般资料

选取我院口腔科行舌癌根治性切除同期前臂桡侧皮瓣修复的患者45例，其中男26例，女19例，年龄：25～75岁，平均年龄（48.02±12.60）岁。按原发灶部位分：舌背部6例，舌缘28例，舌腹部5例，舌根部6例；按病理类型分：鳞状细胞癌42例，腺样囊性癌3例。

1.2方法

行舌颌颈联合根治术+前臂游离皮瓣转移修复+腹部取皮+气管切开（或气管带管）。

1.3结果

45例皮瓣中，其中1例术后24h出现青紫色瘀斑（糖尿病史患者），给予打开皮瓣，清除凝血块及对症处理后，颜色逐渐红润，存活；2例术后出血，对症干预处理，皮瓣均存活。

2护理对策

2.1常规护理

术后所有患者均转入重症监护病房，术后护理措施，包括心肺支持、呼吸道护理、患者体位的选择、血压以及红细胞比容的监测、口腔护理、饮食护理以及再造舌运动功能训练等，任何一个环节的护理对皮瓣的存活，起到关键作用。密切观察患者生命体征，患者体位保持床头抬高约15°～30°，严格头颈部制动，避免颈部牵拉和运动，以降低皮瓣血管吻合端紧张性，有助于维持皮瓣的静脉引流；呼吸道的护理是舌癌术后护理重点，由于皮瓣的修复使得口咽空间狭小，加之术后咽喉部组织水肿，因此本组患者预防性气管切开或气管带管，术后按时吸痰，雾化吸入，并注意观察痰液色、量及性质，并做好口腔护理，保持创面清洁，防止感染。

2.2皮瓣针对性护理

2.2.1保温处理：控制室温22°～25°，湿度60%～70%，加强对空气的过滤和净化。夏天避免空调及风扇冷风直接刺激皮瓣组织，防止组织血流量下降及血管通透性下降；冬天用红外线灯或普通照射灯60W，距离30～40cm照射皮瓣。

2.2.2皮瓣的观测及处理：游离皮瓣最危险的并发症之一是发生血管危象。血管危象是指因吻合血管发生血流障碍，一般发生在术后72h内，因此术后应密切观察皮瓣的色泽、质地、皮纹、肿胀情况，并进行毛细血管充盈试验以及皮瓣温度监测。

术后3d内，严密观察并记录皮瓣血运状况，本组病例均每30min一次，3d后1h一次，7d后每6h一次。术后48h内皮瓣的色泽较供区皮肤颜色稍淡、稍肿胀。若皮瓣颜色逐渐或突然变深，形成紫黑色斑，并出现小水疱，提示静脉回流不良，要立即汇报医生，行皮瓣局部按摩或用针尖刺破放出瘀血，强调早发现、早处理；若皮瓣颜色呈苍白色或蜡黄，皱缩逐渐干瘪，提示动脉供血不足，早期可进行光照、局部用药。观测皮瓣的要点：①皮瓣色泽：术后皮瓣的颜色应该与前臂正常皮肤肤色相似。皮瓣血流运行障碍主要分静脉和动脉回流不畅；蓝皮瓣的出现是瓣内静脉阻塞的征兆，也是临床上最常见的皮瓣修复术失败的原因；皮瓣苍白常提示有动脉闭塞的可能，尤其是毛细血管充盈度低下的存在；②皮瓣膨胀度：术后成功的皮瓣手感柔软，术后2～3d皮瓣稍肿胀，如果皮瓣紧张度加重，提示皮瓣深部血肿形成或者血管蒂扭曲的可能，需及时打开皮瓣清理血肿或血管蒂的处理；③表皮温度：术后皮瓣的正常温度与周围正常组织的表面温度相近，如果皮瓣表皮温度降低，可能提示血供不足发生，但皮瓣受外在因素影响较大，比如：环境温度、患者自身体温度等。如果表皮温度下降明显，往往都伴随着皮瓣血供障碍发生：④抗渗血、出血处理：术后应严密观察皮瓣渗血情况，不但要观察缝合伤口渗血情况，必要时可在皮瓣侧方针刺观察出血速度及其颜色以判断皮瓣血运情况。采用5号无菌针尖刺入皮瓣前份，适当捻动针头，拨起后轻挤周围组织，观察血液颜色，若见鲜红血液流出，提示动脉血供良好，若无血液流出，可能存在动脉危象；如果流出紫黑色血液表示血运受到影响，提示有静脉瘀血危象。同时，术后严密观察生命体征尤其是血压的变化，防止血压过高，平均动脉血压维持于80～90mmHg水平，持续的、良好的高灌注脉冲压，是保证血流自我调控机制和皮瓣存活的至关重要的基础；另外根据患者情况停用抗凝药物。

3讨论

前臂游离皮瓣于1979年首创，由于前臂桡侧皮瓣组织量适宜，较易三维塑形，而且血管蒂长，管径较粗，利于吻合，同时皮瓣血管丰富，抗感染力强，目前是舌癌术后舌体缺损修复比较理想的皮瓣供区。移植皮瓣舌再造成活与否，不仅决定手术成败，而且对提高患者生命质量，维持语言及进食功能具有决定性作用。皮瓣成活的判断指标包括皮瓣色泽、毛细血管反应、温度计弹性。在护理措施上除了术后常规护理，更是对每个护士提出了更高的专科护理措施。对皮瓣的缺血的时限与护理的及时性，是皮瓣存活的关键，一旦缺血超过一定时限，皮瓣血管将受到不可逆的损伤。本组45例患者，要求护士术前应充分做好心理护理和病情评估，术后严密观察移植皮瓣血运，做好气道管理、口腔护理，给予营养支持以及深入细致地护理和不断地功能训练，特别是术后72h，对皮瓣的监测尤为重要，对其色、形、质必须具备一定的认知及处理能力，及时发现并发症并解除其诱因，这也是皮瓣成活和患者口腔功能恢复的重要保证。

编辑/贺艳梅