右美托咪定滴鼻应用于小儿唇腭裂手术的效果研究

刘云 李贞贞 杨旭东

北京大学口腔医院麻醉科 北京 100081

右美托咪定滴鼻应用于小儿唇腭裂手术的效果研究

刘云 李贞贞 杨旭东

北京大学口腔医院麻醉科 北京 100081

目的 观察唇腭裂患儿术前经鼻滴入右美托咪定对术前紧张情绪、父母分离焦虑、面罩接受程度和术后躁动的影响。方法 选择行唇腭裂修复术患儿120例，年龄6月~3岁，随机分为2组：A组术前30 min经鼻滴入生理盐水 0.02 mL·kg-1，B组滴入右美托咪定2 μg·kg-1。观察和记录患儿入睡时间、术前镇静评分、分离焦虑评分、面罩吸入诱导接受度评分和术后躁动评分。结果 B组患儿入睡时间为（10.52±5.34）min。在给药后30 min的镇静评分、与父母的分离焦虑评分、面罩接受程度评分、术后躁动评分中，B组明显优于A组，差异有统计学意义（P< 0.05）。结论 唇腭裂患儿术前经鼻滴入右美托咪定，可以产生良好的术前镇静作用，改善与父母的分离焦虑，提高面罩接受度，并可显著抑制术后躁动。

右美托咪定； 滴鼻； 小儿； 唇腭裂； 术前镇静

患儿在麻醉前与父母分离的痛苦以及在麻醉诱导中的恐惧、抗拒等可能对其身体和心理造成潜在的创伤，还可能导致术后躁动，甚至对其心理造成长期的影响[1]。通过术前给药缓解患儿紧张焦虑情绪，减少分离焦虑，提高面罩接受程度，有利于使麻醉诱导更加平稳，有可能减少术后躁动，进而保护患儿心理发展，有着重要的临床意

义。研究[2]发现，经鼻给药无创，药代动力学与静脉给药类似，是很好的儿童术前给药途径之一。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一种选择性α2受体激动剂，具有镇静催眠、适度镇痛的作用，且几乎不引起呼吸抑制，被广泛应用于围术期麻醉管理。另外，其无色无味，无黏膜刺激作用，适于经鼻给药[3]。本研究的主要目的是评估拟行唇腭裂修复术的患儿术前经鼻予以右美托咪定的临床效果，主要观察指标是与父母的分离焦虑情况，次要观察指标包括镇静起效时间、面罩接受度和术后躁动评分，为临床应用提供参考。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选择至北京大学口腔医院择期行唇腭裂修复术的患儿120例为研究对象，6月~3岁，生长发育正常，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ~Ⅱ级。排除标准：近期呼吸道感染史、对右美托咪定过敏或高敏感、任何鼻部病变、器官功能障碍、心律失常、先天性心脏病、气道障碍（睡眠呼吸暂停综合征或颅面综合征）、神经发育迟缓、镇静药或抗惊厥剂使用史、患儿家长拒绝。

1.2 分组

本研究经北京大学口腔医学院伦理文员会批准，患儿家长或法定监护人签署知情同意书，采用随机双盲法，用随机数表法将入选患儿随机分为2组：A组和B组，A组患儿经鼻喷入生理盐水0.02 mL·kg-1，B组喷入DEX 2 μg·kg-1（江苏恒瑞医药股份有限公司）。由同一不知分组情况的麻醉护士实施药物配置以及滴鼻操作。滴鼻时在家长或监护人的帮助下尽量让患儿横卧头后仰，麻醉护士用鼻黏膜雾化装置MAD100（Wolfe Tory医疗公司，美国）（图1）轮流经患儿两侧鼻腔用力快速喷入药液，在滴药后尽量让患儿维持横卧位5 min，让药液和鼻黏膜充分接触被吸收。

术前30 min，A组患儿经鼻喷入生理盐水0.02 mL·kg-1，B组喷入DEX 2 μg·kg-1，DEX不稀释，用1 mL注射器抽吸原液并与鼻黏膜喷雾装置连接。滴药后用手持血氧仪监测患儿心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）。用药30 min后，患儿转入手术室，常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、无创血压（non-invasive blood pressure，NIBP）和SpO2。给予8％七氟醚面罩吸入诱导，意识消失后开放外周静脉，静脉推注丙泊酚2 mg·kg-1、氯化琥珀胆碱1 mg·kg-1，插入合适型号气管导管。术中保留自主呼吸，调整七氟醚浓度3％~4％。术毕即刻关闭七氟醚，待患儿恢复自主呼吸、能睁眼时，拔除气管导管，转入复苏室。在复苏室观察2 h，生命体征平稳，护送患儿回病房。

1.3 观察指标

1）患儿给药前及给药后5、10、15、20、25、30 min的HR、SpO2；2）患儿入睡时间（镇静起效时间），给药后30 min时的Ramsay镇静评分（表1），手术时间、拔管时间及苏醒时间（能自主睁眼或应答时间）；3）患儿与父母的分离焦虑评分、七氟醚诱导时面罩接受程度评分、患儿苏醒期的躁动评分（表2）。各时段的相关评分由同一麻醉医生负责。

图 1 鼻黏膜喷雾装置Fig 1 Mucosal atomization device

表 1 Ramsay镇静评分标准Tab 1 Ramsay sedation score

表 2 分离焦虑、面罩接受度、术后躁动评分标准Tab 2 The profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask and the postoperative agitation

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差表示，组间比较用单因素方差分析，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前经鼻用药接受程度的比较

两组患儿术前经鼻用药的接受程度无明显差异，约有82例（68.3％）患儿平稳接受用药，有34例（28.3％）的患儿抵抗和哭闹、在家长的帮助下可以完成用药，有4例（3.3％）的患儿由于术前等候时间不够、家长临时不同意或太过哭闹抗拒而未完成用药。未完成用药（4例）或药液喷鼻不完全者（7例）均被剔除，并选择合适的符合入选标准患儿进行替补，保证两组的样本量均等。

2.2 一般资料的比较

两组患儿的性别构成、年龄、体重、手术类别、手术时间类似，差异无统计学意义（P> 0.05）（表3）。

表 3 两组患儿一般资料的比较Tab 3 Basic information in the two groups

2.3 生命体征的比较

患儿给药前以及给药后5、10、15、20、25、30 min的HR、SpO2均在正常范围内，差异无统计学意义（P>0.05）；B组给药后HR有所减慢，但仍在正常范围内，与基础值相较变化范围≤20％（图2）。

图 2 两组患儿HR、SpO2变化图Fig 2 The change chart of HR and SpO2in the two groups

2.4 用药后各项评分的比较

在患儿给药后30 min的Ramsay镇静评分、与父母的分离焦虑评分、面罩接受程度评分、术后躁动评分中，B组明显优于A组，差异有统计学意义（表4）。其中，B组49例（81.6％）患儿可入睡，达到满意的术前镇静深度，可与父母安然分离；26例（43.3％）患儿可耐受面罩诱导；42例（70.0％）患儿术后无明显躁动。

表 4 两组患儿用药后的各项评分比较Tab 4 All the scores after administration in two groups 例

A组患儿未用药，因而没有入睡时间，B组患儿入睡时间（镇静起效时间-Ramsay镇静评分达4分）为（10.52±5.34）min，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

A组拔管时间为（5.13±0.32）min、苏醒时间为（10.94±2.34）min，B组拔管时间为（5.12± 2.27）min、苏醒时间为（11.43±3.08）min，在这两项数据中，两组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

小儿全身麻醉术前镇静主要给药途径包括静脉、肌注、口服等。其中静脉和肌注途径会给患儿带来疼痛和创伤，而口服给药因首过效应生物利用率不高[4]。近年来经鼻给药途径逐渐被临床重视，它可使药物通过鼻黏膜吸收，越过血脑屏障，直接作用于中枢神经系统，并且研究发现经鼻给药后药物的药代动力学与静脉途径类似[2,5]。因此，经鼻给药是小儿术前镇静可选的无创、安全、有效的途径之一。

咪唑安定具有镇静、催眠、抗焦虑、顺行性遗忘的作用，是小儿术前镇静最常用的药物。但研究[6]发现经鼻给予咪唑安定有鼻黏膜激惹，且存在术后行为改变、认知损害、反应异常、呼吸抑制等不良反应。DEX是一种高选择性α2受体激动剂，具有镇静、适度镇痛、抑交感的作用，且几乎不引起呼吸抑制。与传统的拟γ-氨基丁酸（γaminobutyric acid，GABA）类镇静药（如咪唑安定）不同，DEX镇静作用位点是蓝斑核而非大脑皮层。因此，DEX引起的镇静较易迅速唤醒，与生理睡眠类似[7-8]。另外其无色无味，无黏膜刺激，非常适于滴鼻给药。而且大量的研究[9-10]表明DEX滴鼻可安全用于儿童。

Yuen等[11-12]发现，小儿术前DEX滴鼻的起效时间为25 min，镇静作用持续时间为85 min。因此，本研究中选择提前30 min给予DEX。值得注意的是，本研究发现6月~3岁的唇腭裂患儿术前经鼻给予DEX 2 μg·kg-1后，大多数（81.6％）患儿在10 min左右即可入睡，短于Yuen等[12]的研究结果。这可能与使用DEX原液、药液浓度高，患儿年龄层次比较低（1.28岁±0.91岁），以及选用了鼻黏膜喷雾装置有关。Sheta等[10]和Talon等[13]均发现，使用雾化装置鼻腔内给药，可以使药液均匀分散成较小液滴，更容易吸附在鼻黏膜上，最大程度地避免因药物吸收问题所导致的镇静差异，可以缩短药物的起效时间。此点与本研究中使用鼻黏膜雾化装置后DEX起效时间短于其他文献相符合。

在目前的研究中，DEX的滴鼻剂量从0.5~ 2 μg·kg-1不等。目前小儿DEX使用的最大安全滴鼻剂量为2 μg·kg-1[14]，更大剂量的安全使用还有待进一步的研究。本研究选择给予2 μg·kg-1，并发现术前给予DEX后，B组81.6％的患儿可与父母安静分离，43.3％的患儿可耐受面罩诱导，70.0％的患儿无明显术后躁动，比A组有明显改善，达到了预期效果。其中，面罩接受度远低于分离焦虑改善度，可能是由于DEX所引起的镇静存在易唤醒的特点[15]，当有外界剧烈刺激（扣面罩）时容易惊醒，这是DEX安全性的表现，也是其作为小儿术前镇静药物的局限性。术后躁动改善情况在本研究中是次要观察指标，因为术后躁动的原因很多，术前行为和焦虑只是其中之一。本研究中患儿术后躁动率有明显改善，一方面可能与给予DEX后患儿术前安静、不焦虑有关，另一方面可能与唇腭裂手术平均时间为（79.02±11.97）min、DEX尚未代谢完毕有关。

本研究的不足之处：由于条件所限，术前镇静评分只有主观指标（Ramsay镇静评分），缺乏客观指标（例如脑电双频指数BIS）。另外，没有进行血浆DEX浓度的检测，缺乏具体的DEX体内代谢数据。进一步研究方向：本研究中发现起效时间与年龄有关，存在年龄越小起效越快的趋势，进一步的年龄分层研究很有必要。

综上所述，对于拟行唇腭裂修复术的患儿，术前经鼻给予右美托咪定2 μg·kg-1，可产生良好的术前镇静，可与父母安静分离，可提高面罩接受度，并可抑制术后躁动，从而避免患儿心理创伤，是小儿全麻术前镇静的良好选择。

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[15] Yuen VM, Hui TW, Irwin MG, et al. A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral midazolam for premedication in pediatric anesthesia: a doubleblinded randomized controlled trial[J]. Anesth Analg, 2008, 106(6):1715-1721.

（本文编辑 张玉楠）

Effects of intranasal dexmedetomidine for children undergoing cleft lip and palate repair surgery

Liu Yun, Li Zhenzhen, Yang Xudong. (Dept. of Anesthesiology, Hospital of Stomatology, Peking University, Beijing 100081, China)

Objective To observe the preoperative sedation and postoperative agitation effects of intranasal dexmedetomidine premedication on children undergoing cleft lip or palate repair surgery. Methods One hundred and twenty children aged 6 months to 3 years old undergoing elective cleft lip or palate repair surgery were randomly allocated into two groups. Thirty minutes before operation, patients in group A received intranasal placebo(0.9％ saline) 0.02 mL·kg-1. Patients in group Β received intranasal dexmedetomidine 2 μg·kg-1. The children’s time for falling asleep was observed. The preoperative sedation score, the profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask for anesthesia induction and the postoperative agitation score were evaluated. Results The time for children in group B in falling asleep was (10.52± 5.34) min. The preoperative sedation score, the profile of mood state apart from parents, the receipt score of face mask and the postoperative agitation in group B were better than group A(P<0.05). Conclusion Premedication with intranasal dexmedetomidine 2 μg·kg-1for children undergoing cleft lip or palate repair surgery produces good preoperative sedation and postoperative agitation effects.

dexmedetomidine； intranasal； children； cleft lip and palate； preoperative sedation

R 782.2

A

10.7518/gjkq.2016.04.008

2016-01-22；

2016-04-06

刘云，住院医师，硕士，Email：docsusieliu@hotmail.com

杨旭东，副主任医师，博士，Email：kqyangxudong@163.com