不同前列腺体积采用经尿道双极等离子电切术与剜除术治疗的前瞻性对比研究(附521例报告)

王世先　杨水法　杨恩明　潘东山　王飞

1厦门市第二医院泌尿外科 361021 福建厦门



论著

不同前列腺体积采用经尿道双极等离子电切术与剜除术治疗的前瞻性对比研究(附521例报告)

王世先1杨水法1杨恩明1潘东山1王飞1

1厦门市第二医院泌尿外科 361021 福建厦门

[摘要]目的：比较不同前列腺体积的前列腺增生症患者采用经尿道双极等离子前列腺电切术与经尿道双极等离子前列腺剜除术治疗的临床效果及安全性。方法：收集2011年2月～2016年3月随访截止的521例良性前列腺增生患者并进行前瞻性对比研究，通过随机分组法将所有患者根据前列腺体积大小分成两组，前列腺体积<100 ml的380例作为一组，其中行电切术的有182例，行剜除术的有198例；前列腺体积>100 ml的141例作为另一组，其中行电切术的78例，行剜除术的63例。术后随访3个月。观察和记录两组患者中行不同手术的手术情况、术后并发症发生情况并进行比较分析。结果：两组间行不同手术方法术前相比，在年龄、前列腺体积、PSA水平、国际前列腺症状(IPSS)评分、生活质量(QOL)评分，最大尿流率方面均差异无统计学意义。前列腺体积<100 ml组，剜除术切除前列腺组织更多，术中出血更少，术后IPSS评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率改善更明显(P<0.05)。但是假性尿失禁占比更多(P<0.05)。前列腺体积>100 ml组，剜除术切除前列腺组织更多，术后IPSS评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率改善更明显(P<0.05)。但是术中出血增多，假性尿失禁发生率及术后迟发性出血更多(P<0.05)。结论：经尿道双极等离子前列腺剜除术较电切术切除前列腺更彻底，术后排尿改善更明显。但是剜除术术后假性尿失禁发生率增加，在治疗大体积前列腺时，术中出血量及术后迟发性出血发生率也会增加。剜除术不能完全取代电切术。

[关键词]经尿道前列腺等离子剜除术；经尿道前列腺等离子电切术；良性前列腺增生；前瞻性研究

前列腺增生症(benigh prostatic hyperplasia, BPH)为泌尿外科老年人常见病，早期药物控制效果良好，但当出现尿潴留，并发上尿路积水、斜疝及膀胱结石、膀胱憩室、脱肛等则需要手术治疗。目前国内外诊疗指南仍然推荐经尿道前列腺电切术(Transurethral resection of prostate, TURP)作为BPH手术治疗的金标准，尤其是等离子电切术，用生理盐水冲洗，可以减少TURP综合征的发生，因而一直备受推崇。近十几年，经尿道等离子前列腺剜除术用来治疗BPH，取得了良好的效果，但也存在一定的不足。我们从2011年2月至今，共前瞻性的研究了521例BPH患者资料，用以比较两种术式的差异。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

收集我院自2011年2月～2016年3月随访截止的521例有完整病历的BPH患者资料。按前列腺体积大小分为两组，其中前列腺体积<100 ml组380例，前列腺体积>100 ml组141例。两组均按照随机数字表进行分类手术，其中前列腺体积<100 ml组中行电切术182例，行剜除术198例；前列腺体积>100 ml组中行电切术78例，行剜除术63例。术前资料见表1。

1.2手术方法

1.2.1经尿道双极等离子前列腺电切术所有患者术前均需要行尿常规及尿培养检查，若存在感染，需要术前抗感染治疗，待尿路感染控制后手术。若术前无感染，则麻醉前半小时采用头孢呋辛1.5 g+生理盐水100 ml预防抗感染，术后维持48 h。手术采用的均是日本OLYMPUS双极等离子电切镜系统，电切功率180 W，电凝80 W。患者取膀胱截石位，在腰硬联合麻醉下，直视下插入30°电切镜，经过尿道外口、前尿道、尿道膜部、尿道外括约肌、精阜，达尿道前列腺部，进入膀胱，先观察双侧输尿管开口位置、膀胱内小梁及小室是否存在膀胱憩室；后退电切镜，观察前列腺左、右侧叶及前叶、中叶增生情况及向膀胱内突出情况。电切时先于精阜上方电切一圈，作为电切的最下端标志。先电切中叶，再电切左叶、右叶、前叶及后叶。边电切边凝血，至达外科包膜，最后修整膀胱颈部及前列腺尖部。电切彻底后，将电切镜退至精阜处，可以清楚看到后尿道宽敞，可见膀胱腔。以ELLIC冲洗器将前列腺组织冲出。留置F22三腔导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗，40 ml盐水充盈气囊，牵拉压迫止血3 h。

1.2.2经尿道双极等离子前列腺剜除术术前准备及所用器械与电切术相同。手术过程中先电切净前列腺前叶，于精阜近端开始剜除左叶，边剜除边将增生腺体与外科包膜之间的血管凝血，向上剜除达近膀胱颈时将左侧叶常规电切净，之后再剜除中后叶，同样至留一小部分悬挂于膀胱颈后电切净，再剜除右叶，同样处理。全部剜除后，再将剜除过程中创面不平整的部分进行电切修整及止血。最后仔细检查尿道是否通畅并冲洗出组织，术后留置尿管与常规电切术相同。

1.3统计学方法

2结果

在前列腺体积<100 ml组中，二种手术方法相比，在手术时间、留置尿管时间、住院时间、迟发性出血发生率方面均差异无统计学意义(P>0.05)。但是剜除术出血量明显较少，切除前列腺比例明显较多(P<0.05)，术后3个月后来院随访，IPSS评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率增加等指标剜除术组均明显优于电切术(P<0.05)。剜除术后假性尿失禁的发生率10.10%(18/198)较电切术的4.40%(8/182)明显较高(P<0.05)，但没有真性尿失禁的发生，经过1年多的随访，假性尿失禁均消失。详见表2。

在前列腺体积>100 ml组中，二种手术方法相比，在留置尿管时间、住院时间方面均差异无统计学意义(P>0.05)。与<100 ml组相同，剜除术切除前列腺比例明显较多(P<0.05)，术后3个月后来院随访，IPSS评分、QOL评分、剩余尿量、最大尿流率增加等指标剜除术均明显优于电切术(P<0.05)。剜除术切除组织更彻底，导致其术中手术时间延长、术中出血量明显增多，剜除术后创面增大导致术后迟发性出血的比例也增加。剜除术后假性尿失禁的发生率19.05%(12/63)较电切术的6.41%(5/78)明显较高(P<0.05)，但也没有真性尿失禁的发生，经过2年的随访，假性尿失禁也均消失。详见表3。

3讨论

经尿道前列腺电切术，因创伤小、出血少、术后恢复快，已经取代传统的开放手术，成为前列腺增生治疗的金标准。采用双极等离子的电切术，即经尿道双极等离子前列腺电切术(transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate, PKRP)较传统的单极电切术，效果更好，出血更少、电切综合征更少、恢复更快，得到了广泛的认可[1～4]。但是这种手术方法因不能将增生的腺体完全切净，术后有较多的腺体残留，导致患者术后数年可能再次出现尿路梗阻而需要再次手术。Roos等[5]报道有12%～15.5%的患者需要行第二次手术，相比而言，开放手术需要二次手术的比例仅为1.8%～4.5%。因而电切术不彻底，促使学者们想对这种手术方式进一步改进。

卞军等[6]提出的经尿道前列腺剜除术(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate, TUKEP)，通过模拟开放手术的方法，于精阜处向膀胱内逆推，从而将增生的腺体完全切除，因而切除的更加彻底，术后排尿改善更明显，复发率明显降低。该术式取得了良好的临床效果，大有取代常规电切之势。

我们对这两种手术方法进行前瞻性研究显示：两种方法各有优点与缺点，剜除术切除更彻底，术后排尿改善更明显，优点明显多于电切组，但是并不能完全取代。①剜除术对于无论是体积小还是大的前列腺，切除组织更多，尿道前列腺部更宽敞，术后排尿更加通畅，因而IPSS评分、QOL评分及最大尿流率增加均更加明显[7]。包括检出偶发癌方面更有优势。②两种方法在留置尿管时间、住院时间方面均无显著性差异。Liao等[8]也有类似报道。但是我们的数据显示剜除术组较电切组在最大尿流率增加、IPSS评分、生活质量评分、术后剩余尿量方面均差异有统计学意义。③对于前列腺体积<100 ml的较小前列腺而言，体积越小，引起的下尿路梗阻多伴有慢性前列腺炎，剜除术常会遇到前列腺增生部与外科包膜间隙不清，在剜除过程中易损伤外科包膜或者剜除不彻底，甚至易牵拉尿道外括约肌造成术后较长时间的尿失禁。④我们的数据显示对于体积<100 ml的前列腺而言，剜除术出血更少，与电切术相比差异有统计学意义。Zhu等[9]也认为对于体积>70 ml的前列腺而言，双极等离子剜除术较电切术出血更少、住院时间短、复发率低。但是对于体积>100 ml的特大前列腺而言，剜除术的术中出血量达(131.92±30.63)ml，较电切术的(120.84±28.23)ml也明显增多，出血增多与创面过大有直接关系。因为剜除术会导致剜除创面大、止血时间长、出血多，剜除后的组织需要电切时间长，对于高龄、身体状况差的病例风险较大，应慎重。⑤对于体积>100 ml的前列腺而言，将前列腺剜除后，创面大，止血时间较长，将剜除的组织电切净所需要的时间也相应较长，导致手术时间明显延长，术中出血量会增加。创面大会导致导尿管牵拉压迫止血不理想，发生术后迟发性出血的可能性增加。我们的数据显示：大体积前列腺电切的时间为(82.55±18.23)min，而剜除术则达(90.85±20.62)min，两者相比差异有统计学意义，剜除术时间明显延长。与其切除更彻底有关系。迟发性出血的发生率，剜除术为14.29%(9/63)，明显高于电切术的3.85%(4/78)。对于年龄大、身体状况差的老年人，特别需要注意，否则可能引起严重的并发症。我们认为对于这样的老年人，手术更应当注意安全性，解除梗阻即可，不一定追求彻底性，电切术较剜除术更

表1　两组不同前列腺体积患者术前资料比较

表2　前列腺体积<100 ml病例两种术式对比

表3　前列腺体积>100 ml病例两种术式的对比

合适。⑥剜除术假性尿失禁发生率较高，无论是大体积还是小体积前列腺均有相同的结论。可能与手术中剜除前列腺时牵拉外括约肌有关，患者假性尿失禁的时间延长，恢复时间延长，但是没有真性尿失禁的发生。陈斌等[10]也报道剜除术与电切术相比，对于小体积前列腺并无优势可言，对于中等体积前列腺疗效相当。但是剜除术假性尿失禁发生率明显较电切术高，当然并不是真性尿失禁，经过较长的一段时间，均可以缓慢恢复。

双极等离子前列腺剜除术还是有一定的不足。因此Giulianelli等[11]提出采用双极纽扣式电极行因前列腺增生引起的下尿路梗阻效果良好。因其电切及电凝面积均明显增加，切除组织及止血效果明显改善。也有学者提出采用钬激光行前列腺剜除应当代替传统的经尿道前列腺电切，成为前列腺增生外科手术治疗的金标准，其唯一的缺点是学习曲线较长[12, 13]。Carmignani等[14]提出采用铥激光进行前列腺剜除术，患者只需要住院一天，手术效果良好。其实钬激光与双极等离子均可以行前列腺剜除术，各有优点，并不能互相取代。患者选择哪种手术方式，应当根据病情作出选择[15, 16]。

综上所述，经尿道双极等离子前列腺剜除术优于电切术，但是也有一定的不足，并不能完全取代电切术。有学者提出，将电切与剜除相结合来治疗前列腺增生，既可以避免电切的不彻底，又可以减少剜除引起的创面大、出血多、术后假性尿失禁时间长等不足[17]，但临床效果如何尚需要大规模的试验以进一步证实。

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通信作者：王世先，qy_wangshixian@163.com

收稿日期：2016-04-20

[中图分类号]R697

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-145-05

Corresponding author:Wang Shixian, qy_wangshixian@163.com

A prospective study of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate vs. transurethral plasmakinetic enucleation of prostate for benign prostatic hyperplasia with different volumes (Report of 521 cases)

Wang Shixian1Yang Shuifa1Yang Enming1Pan Dongshan1Wang Fei1

(1Department of Urology, Xiamen Second Hospital, Xiamen 361021, China)

AbstractObjective: To compare the clinical safety and efficiency of transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate (PKRP) vs. transurethral plasmakinetic enucleation of prostate (TPKEP) for benign prostatic hyperplasia (BPH) according to different volumes of prostate. Methods: 521 patients with lower urinary tract symptoms complicated with BPH were prospectively studied from February 2010 to March 2016. They were divided into two groups randomly according to the volume of the prostate. One group with volume being less than 100 mL included 380 cases, and the other group with volume being more than 100 mL included 141 cases. In less than 100 mL group, 182 cases underwent PKRP and 192 cases underwent TPKEP. In more than 100 mL group, 78 cases were subjected to PKRP and 63 cases to TPKEP. All patients were preoperatively assessed and evaluated at 3rd month after surgery. The perioperative data and postoperative outcomes were compared. Postoperative complications were recorded. Results: No statistically significant differences in age, prostate volume, International Prostate Symptom Score (IPSS), quality of life (QOL), post void residual urine (PVRU) volume, and maximum flow rate (Qmax) were seen between the two groups preoperatively. In less than 100 mL group, more resected prostate tissues and less blood loss were seen by means of TPKEP than PKRP. Furthermore, IPSS, QOL, PVRU and Qmaxwere improved dramatically by means of TPKEP than the counterpart (P<0.05). However, the incidence of false incontinence of TPKEP was higher than that of PKRP (P<0.05). In more than 100 mL group, more resected prostate tissues were also seen by means of TPKEP than PKRP. Furthermore, IPSS, QOL, PVRU and Qmaxwere also improved dramatically (P<0.05). However, more intraoperative blood loss was seen, as well as the incidence of postoperative delayed hemorrhage and false incontinence for TPKEP were higher than those for PKRP (P<0.05). Conclusions: TPKEP is a safe and effective method for the transurethral management of BPH. TPKEP resects the prostate more entirely than PKRP, which causes more fluent urination. However, false incontinence for TPKEP is higher than that for PKRP. And more intraoperative blood loss and postoperative delayed hemorrhage are seen for large BPH. TPKEP can't replace PKRP completely.

Key wordstransurethral plasmakinetic enucleation of prostate; transurethral bipolar plasmakinetic resection of the prostate; benigh prostatic hyperplasia; prospective studies