输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较

谭小宇　陈瑶　唐园　廖欢　姜庆

1重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010 重庆



论著

输尿管软镜碎石术与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较

谭小宇1陈瑶1唐园1廖欢1姜庆1

1重庆医科大学附属第二医院泌尿外科 400010 重庆

[摘要]目的：比较输尿管软镜碎石术(FURL)与经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗输尿管上段结石的安全性及有效性。方法：回顾性分析2013年10月～2015年10月收治的输尿管上段结石(直径>10 mm)患者118例，其中52例行FURL，66例行PCNL。对两组患者的手术时间、结石清除率、术后第1天视觉模拟疼痛评分(VAS)、术后血红蛋白下降值、术后血白细胞计数、术后并发症发生率、术后住院时间进行统计学分析。结果：118例患者均顺利完成手术，两组在结石清除率、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但FURL组手术时间长于PCNL组，FURL组术后第1天VAS评分、术后血红蛋白下降值、术后血白细胞计数值、术后住院时间均显著低于PCNL组(P<0.05)。结论：FURL与PCNL治疗输尿管上段结石总体疗效相当，FURL创伤更小，术后疼痛不适更轻，术后并发症较轻，术后恢复时间更短，值得有条件的医院推广应用。

[关键词]输尿管软镜碎石术；经皮肾镜碎石术；输尿管上段结石

输尿管上段结石自然排出率低，常需要泌尿外科手术治疗[1]。随着内镜技术的发展与普及，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)与输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopy lithotripsy, FURL)逐渐成为实际临床工作中微创治疗直径>10 mm输尿管上段结石应用较多的方式，但目前对于两者的疗效尚存争议。回顾性分析我院2013年10月～2015年10月收治的118例单侧输尿管上段结石患者的临床资料，比较其在两种手术方式下的疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2013年10月～2015年10月在我院收治的输尿管上段结石患者。纳入标准：①位于肾盂输尿管交界处(ureteropelvic junction, UPJ)至第四腰椎(L4)平面的单发单侧输尿管结石；②结石直径>10 mm；③不存在无法行PCNL和FURL的解剖异常。最后纳入患者118例，按手术方式分为PCNL组66例，FURL组52例。所有入选患者术前均经过泌尿系彩超、腹部平片(plain film of kidney-ureter-bladder, KUB)、静脉肾盂造影(intravenous pyelography, IVP)、全腹CT平扫等明确诊断，血白细胞计数(WBC)控制到正常水平，所有手术均由同一组医师完成。两组患者在年龄、性别、结石大小方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性(表1)。

表1　两组患者基本资料

1.2手术方法

PCNL组：患者先取截石位，以输尿管硬镜于患侧输尿管内安置输尿管导管，留置导尿，固定输尿管导管及尿管，防止输尿管导管脱出。再取俯卧位，垫高肾区腹部，在B超引导下，于11肋间腋后线和肩角下线之间以后组肾盏入路穿刺建立经皮肾通道，依次使用F8～F16筋膜扩张器扩张，留置F16剥皮鞘，用输尿管硬镜进入输尿管上段寻找到结石后，将剥皮鞘体深入至UPJ，使用超声气压弹道碎石，将结石粉碎至4 mm以下，反复退镜，利用形成的水流冲出全部所见残石。取出输尿管导管，在导丝引导下放置双J管，通过经皮肾通道留置F14肾造瘘管，保留尿管，手术结束。

FURL组：术前2周患侧安置F5双J管被动扩张输尿管。患者取截石位，用输尿管硬镜取出患侧双J管，将导丝逆行插入患侧输尿管至肾盂，沿导丝置入输尿管扩张鞘(ureteral access shealth, UAS)，然后直视下置入输尿管软镜。寻找到结石后，予钬激光光纤以“蚕食”式将结石碎至2 mm以下，用取石篮尽量取净较大残石，取出UAS，留置双J管及尿管，手术结束。

所有手术均在术前30 min静脉输注抗生素，术中常规给予呋塞米及地塞米松，术后常规放置双J管4周。

1.3评价指标

手术时间：PCNL手术时间从经皮穿刺开始计算至撕开剥皮鞘结束，FURL手术时间从安置UAS开始计算至退出UAS结束。结石清除率：术后1个月拔出双J管时行KUB检查结石无残留的百分比，KUB提示无残石及残石小于或等于4 mm，且无临床症状视为碎石成功。术后第1天询问患者疼痛情况，记录视觉模拟疼痛评分(visual analogue scale, VAS)，0分为无疼痛，10分为剧痛。术前及术后第1天查血常规，记录血红蛋白(Hb)下降值及术后WBC值，出院时计算术后住院时间。术后并发症发生率：依据Clavien系统分级术后并发症的百分比。

1.4统计学方法

2结果

118例患者均顺利完成手术。两组患者结石清除率及术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在手术时间、术后Hb下降值、术后WBC、术后第1天VAS评分、术后住院时间差异有统计学意义(P<0.05)。FURL组手术时间长于PCNL组，而FURL组术后Hb下降值、术后WBC值、术后第1天VAS评分、术后住院时间均显著低于PCNL组。FURL组术后并发症发生率为11.54%，均为Clavien 2级，有6例患者术后第1天出现发热(>38.0℃)，常规行降温、抗感染治疗后好转。PCNL组术后并发症发生率为21.21%，其中Clavien 2级并发症发生率为18.18%，有11例患者术后第1天出现发热(>38.0℃)，常规行降温、抗感染治疗后好转，另有1例患者出现术后持续性出血，术后Hb下降至66.8 g/L，予肾造瘘管夹闭、输血及止血药物治疗后好转，而Clavien 3级并发症发生率为3.03%，有1例患者术后出现高热(39.6℃)、寒战、血压下降(<80/60 mm Hg, 1 mm Hg=0.133 kPa)、血WBC值28.24×109/L、中性粒细胞百分比97.6%、血PCT值17.48 μg/L，血培养提示大肠埃希菌感染，转入我院中心ICU重症监护，给予多巴胺、呋塞米、地塞米松、升级敏感抗生素治疗后好转，另有1例患者出现术后持续性出血，术后Hb下降至67.4 g/L，予肾造瘘管夹闭、输血及止血药物治疗后仍无明显好转，术后Hb进行性下降至59.6g/L，最终于我院介入中心行高选择性肾动脉栓塞治疗后好转。 两组患者术后评价指标比较见表2。

3讨论

输尿管上段结石常引起尿路梗阻，可致腰痛、泌尿系统感染、肾积水，梗阻长期不解除可导致不可逆的肾功能损害。目前治疗输尿管上段结石的主要微创方式有体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithoyripsy, ESWL)、输尿管硬镜碎石术(ureteroscopy lithotripsy, URL)、PCNL和FURL[2]。UPJ至L4平面之间的输尿管易发生扭曲、狭窄，较大的结石容易嵌顿、息肉包裹，导致ESWL效果欠佳且容易形成石街[3]，而采用URL则易出现结石或残石移位退回肾盂，硬镜无法深入至盂盏系统导致碎石失败[4]。直径>10 mm的输尿管上段结石往往合并不同程度的肾积水，容易建立经皮肾通道， PCNL运用超声气压弹道碎石，能量大，效率高，手术时间短。Goel等[5]报道一组PCNL治疗输尿管上段结石疗效确切，手术时间短，本研究中PCNL组结石清除率98.48%，手术时间(42.36±9.87)min，与国外报道相近。虽然PCNL碎石效果显著，但有文献报道，PCNL术后并发症发生率高[6]，严重并发症中，败血症占0.9%～4.7%，严重肾出血占0.6%～1.4%[7]。肾血流量丰富，而PCNL须穿刺肾脏建立经皮肾通道，虽然与传统的开放切开取石术比较损伤较小，但仍不可避免出血，术后出血若不能控制，则最终须行肾动脉栓塞或肾切除止血[8, 9]。本研究中，PCNL组有2例患者出现术后持续性出血，其中1例最终行肾动脉栓塞止血。Michel 等[10]通过回顾性分析认为PCNL术后感染性休克发生率为 0.3%～1%，死亡率高达 66%～80%。本研究中，PCNL组有1例患者术后发生感染性休克，我们考虑可能与PCNL冲洗液流量大、灌注压力大导致术中肾内压增加，细菌、毒素随冲洗液吸收致发生尿脓毒血症有关。

FURL利用人体的自然腔道操作，具有出血少、创伤小的特点。软镜的纤细及可弯曲性使之更加容易通过输尿管上段的狭窄部位而较少引起副损伤，在手术过程中即使结石上移至肾盂，也可向上追踪至盂盏系统继续碎石[11]。FURL采用钬激光光纤“蚕食”式碎石，可将结石充分粉末化(残石<2 mm)[12]，更有利于术后排石，加之我们术中利用取石篮尽可能取净较大残石，使FURL组与PCNL组比较结石清除率无差异，可见两种手术方式的总体疗效相近，有国外研究也认为FURL适用于处理输尿管上段结石，碎石效果确切[13, 14]。FURL组术后Hb下降值明显小于PCNL组，可见与PCNL需穿刺建立经皮肾通道比较，FURL利用自然腔道逆行碎石对肾脏的创伤更小。虽然两组患者术后均有血WBC值增高，但FURL组术后血WBC值明显低于PCNL组，Stern等[15]也认为，FURL术中留置的UAS可有效降低肾内压，减少细菌、毒素的吸收，降低术后感染的发生率。有文献报道，FURL严重并发症发生率低于1%[16]，本研究中FURL组未出现超过Clavien 2级的并发症，虽然两组患者在术后并发症发生率上差异无统计学意义，但FURL组的并发症显然更轻。由于FURL组无需留置肾造瘘管，术后2～3 d即可拔除尿管出院，而同期PCNL组患者尚未拔除肾造瘘管。从两组的统计结果可以看出，在相当的总体疗效下，FURL术后恢复时间更短。

我们近年来在FURL治疗输尿管上段结石方面有如下体会：①术前安置双J管2周，被动扩张输尿管，可提高安置UAS成功率，减少发生输尿管断裂、黏膜撕脱等严重并发症的风险；②术中留置UAS，可降低肾内压，降低术后感染的发生率；③控制手术时间在60 min以内，术中常规静脉使用呋塞米和地塞米松，可减少细菌及毒素的吸收，减轻炎症反应；④使用钬激光“粉末化碎石”，用取石篮取出较大残石，有利于提高排石效果，预防术后石街形成。

表2　两组患者术后评价指标比较

综上所述，FURL与PCNL治疗直径>10 mm输尿管上段结石总体疗效相当。FURL创伤更小，术后疼痛不适更轻，术后并发症较轻，术后恢复时间更短，值得在有条件的医院推广应用。

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通信作者：姜庆，jq001002@sina.com

收稿日期：2016-01-12

基金项目：重庆市卫计委科技计划项目资助(2013-1-020)

[中图分类号]R693

[文献标识码]A

[文章编号]2095-5146(2016)03-154-04

Corresponding author:Jiang Qing, jq001002@sina.com

Efficacy of flexible ureteroscope lithotripsy vs. percutaneous nephrolithotomy in treating proximal ureteral calculi

Tan Xiaoyu1Chen Yao1Tang Yuan1Liao Huan1Jiang Qing1

(1Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

AbstractObjective: To compare the safety and efficacy between flexible ureteroscope lithotripsy (FURL) and percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in treating proximal ureteral calculi. Methods: The clinical data of 118 patients who underwent FURL and PCNL for impacted proximal ureteral calculi (diameter>10 mm) from October 2013 to October 2015 were retrospectively analyzed. Fifty-two patients were treated with FURL and 66 patients were treated with PCNL. The operation time, stone-free rate, perioperative hemoglobin decrease, perioperative WBC, surgical complications rate and length of hospital stay were compared retrospectively between two groups. Results: All the operations were finished successfully. There was no statistically significant difference in stone-free rate and surgical complications rate between the two groups (P>0.05), but the visual analogue scale (VAS) score on the first postoperative day, perioperative hemoglobin decrease, perioperative WBC and length of hospital stay in FURL group were evidently reduced as compared with those in PCNL group (P<0.05). Conclusions: The overall curative effects of FURL and PCNL were similar in treating proximal ureteral calculi. FURL offers less trama, less postoperative pain and quicker recovery time than PCNL, and is worthy of popularization.

Key wordsflexible ureteroscope lithotripsy; percutaneous nephrolithotomy; proximal ureteral calculi