浅谈掌骨骨折手术固定

包珍珍

【摘要】多由直接暴力如打击或挤压伤所造成，可以为单一或多个掌骨骨折。骨折类型以横断和粉碎者多见，因扭转和间接暴力亦可发生斜形或螺旋形骨折，骨折后，与其毗邻的肌腱、韧带、关节囊常因自身损伤及固定导致粘连或挛缩，从而影响关节功能的恢复，微型钢板内固定治疗掌骨骨折，可缩短术后外固定时间，早期进行功能锻炼，有利于患手功能恢复；术后感染少，护理方便。

【关键词】骨折；掌骨

掌骨骨折在临床手外伤中较为常见，约占手外伤的1.4。骨折好发于2～5掌骨，其中以3、4掌骨多发。治疗掌骨骨折，早期良好复位和可靠内固定对最终恢复手部功能至关重要，如处理不当可能造成手功能残疾，影响患者生活质量。现在倾向于采用掌骨骨折内固定的方法，达到解剖复位、固定可靠、无创操作、减少对肌腱、神经及骨折端血运损伤的目的。临床实践证明微型钢板内固定是治疗掌骨骨折较为可靠的方法。

一、适应症

掌骨骨折切开复位后内固定的指征：（1）多发骨折或有软组织损伤；（2）有明显移位的横形、短斜形或螺旋形骨折；（3）粉碎性关节内骨折和关节周围骨折；（4）粉碎骨折的短缩及旋转；（5）有骨缺损者。对掌骨骨折，在选择治疗方法时还应充分考虑病人的职业如医生、计算机操作者及音乐工作者等，对手的精细动作要求较高的专业人员，上述手术适应症还可放宽。

二、治疗

第一掌音基底骨折复位容易，固定难。复位及外固定的要点、首先是在掌指关节屈曲情况下的第一掌骨外展，若掌指关节过伸，必然导致第一掌骨内收。其次骨折部位不能使用压垫。由于该部位皮肤菲薄，局部使用压垫容易造成皮肤的压迫性回声。复位方法：以左第一掌骨基底骨折为例，术者以右手的中、环指的近节夹住患者拇指近节的过端后屈曲中、环、小指，这祥就能紧紧地夹住患者的拇指，并使掌指关节处于屈曲位进行牵引。在持续牵引下将食指置于思者拇掌骨头的掌侧向背例推挤。并以拇指按压患者骨折部以纠正骨折的向背向桡侧成角，以达到解剖复位。对于稳定的第—掌骨基底横断骨折，复位后单纯使用石膏托固定在患拇掌指关节屈曲、第一掌骨外展对掌位4周。

三、手术方法

臂丛麻醉，气囊止血带下手术，闭合性骨折常规取手背弧形切口或纵型切口。开放性损伤彻底清创后手术，术中尽可能保护好伸肌腱，剥离骨膜，将骨折复位，伴骨缺损者，取自体髂骨植于骨折断端，然后用微型钢板固定骨折处。术中使用直型微型钢板固定掌骨干；使用T型微型钢板固定掌骨头或掌骨头合并关节内骨折；使用L型微型钢板固定掌骨基底骨折；一般将微型钢板置于掌骨的背侧、背外或背内侧，斜行骨折争取有1枚螺钉垂直穿过骨折线，以稳定骨折断面；横行骨折采用4孔微型钢板，斜行骨折及螺旋形骨折除两断端各留出2孔进钉外，保留1～2个钉孔使螺钉穿过斜面骨折断面，或在微型钢板外另加螺钉垂直于骨折面固定；对于斜形骨折常需用5孔或6孔板进行固定。对伴有神经或肌腱损伤术后用石膏托固定伤指于功能位2～3周。

四、术后处理

患手的被动活动从手术后即开始，对于单纯骨折病人即行大限度的伸屈功能锻炼；对进行了神经、肌腱吻合的病人术后在石膏或支架保护下主动伸屈活动，嘱病人主动及被动活动患手的指间关节、掌指关节、腕关节，范围从小到大，由轻到重，循序渐进，直至恢复至正常的活动范围。文献报道微型钢板内固定治疗掌骨骨折近期疗效均比较理想。

五、讨论

1、移位掌骨骨折的手术必要性 第2～5掌骨微弯曲，凹面在掌侧，四个掌骨呈放射状排列，远端由掌骨深横韧带相连，掌侧骨间肌和背侧骨间肌附着于掌骨上。其完整与稳定对手功能发挥至关重要，虽然多数掌骨骨折可以通过保守治疗获得满意效果，但对有移位骨折、粉碎骨折、多发骨折、关节内骨折、开放骨折等常需考虑手术治疗。移位不稳定骨折，手法复位及外固定维持比较困难，掌骨易发生旋转、短缩、成角畸形，从而影响手部外形和功能。而手术治疗可使骨折端获得解剖复位、初始稳定及术后早期功能锻炼，有利于手部外形和功能恢复。

2、手术要点及疗效分析 掌骨骨折按其骨折部位分为掌骨头骨折、颈部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于软组织较多，骨折后比较稳定，移位几率小。而掌骨颈骨折多属不稳定骨折，因掌侧骨皮质常粉碎，复位后掌侧有骨缺损，再加上骨间肌牵拉作用，易发生错位及成角畸形。基底部骨折要考虑是否有腕掌关节损伤。掌骨骨折手术治疗方法较多，主要有克氏针固定、单纯螺钉固定、钢板固定、微型外固定架固定等。

单纯螺钉固定主要适用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折线至少应在骨干直径2倍以上，一般用2～3枚螺钉垂直骨折线固定，操作时避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端把持力。微型钢板固定适应证相对较广，手术操作时遵循生物学固定原则，其形状多样，有T型、L型、直型。直型钢板适用于干部骨折，T型、L型钢板适用于靠近关节部位的骨折。钢板一般放置在骨折端背侧方，不固定关节，将邻近掌背筋膜转移覆盖在钢板上，以保护伸肌腱滑动、减少肌腱黏连。微型钢板在抗弯、旋转及抗压能力比克氏针可靠，足以抵抗手部肌肉牵拉，所以术后一般不需外固定，可进行早期功能锻炼。

3、功能康复训练的重要性，术者应重视功能康复训练的重要性，将功能康复训练贯彻于治疗全过程。术中充分注意保护骨折端血运，做到解剖复位，固定可靠。术后除肌腱断裂者外，均在术后24h开始进行主动掌指关节及指间关节适度屈伸活动，虽然有些患者活动不充分，但只要活动就为以后良好功能恢复创造了条件，我们要求患者在术后1周内每天活动1～2次，每次主动屈伸掌指关节及指间关节2～3下，如果活动过多，会使手部肿胀明显，反而不利于手功能恢复。1周后逐渐增加活动次数，3～4周后可施适当外力被动活动手部各关节，有条件时术后进行物理康复理疗，对功能恢复更有帮助。

【参考文献】

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