大容量全肺灌洗治疗尘肺病风险因素分析

黄月秀

大容量全肺灌洗治疗尘肺病风险因素分析

黄月秀

目的探讨大容量全肺灌洗治疗尘肺病的风险因素。方法对642例尘肺患者进行分析，比较尘肺期别、合并症、体质量、肺功能状态及年龄对肺灌洗术中气道峰压、肺内残余量、术中并发症、肺功能恢复时间、肺灌洗方式的影响。结果①尘肺期别及有无合并症间比较，有合并症者术中并发症亦增高，差异有统计学意义。②无合并症患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期肥胖者较正常体质量者术中气道峰压高、残余量大、术中并发症高、双肺通气时间延长、双肺同期灌洗率低，差异有统计学意义。③肺功能中度损伤者术中气道峰压、残余量、术中并发症、双肺通气时间均较肺功能正常及轻度损伤者高，双肺同期灌洗率降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。④随着年龄增长，术中不良反应及单肺灌洗率增高。结论尘肺期别、肺功能损伤、合并症增多、肥胖、高龄是影响大容量肺灌洗安全的重要因素。

尘肺；大容量肺灌洗；风险因素

大容量全肺灌洗(Whole-Lung Lavage，WLL)自Ramirez-R首次应用治疗肺泡蛋白沉积症以来，技术不断成熟，治疗范围逐渐扩大。WLL治疗尘肺病因其可清除肺泡内及终末细支气管内残存的粉尘、吞尘巨噬细胞、炎性趋化因子及致纤维化因子，从而延缓病变发展，起到二级预防的作用。我院自1991年至今已完成13 000余例次的WLL治疗，均取得满意疗效。但由于WLL施行单肺通气，灌洗液进出肺，术中存在一定风险，现将我院2015年642例WLL治疗尘肺病风险因素分析如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料本组642例患者均为我院住院进行WLL的尘肺患者，均为男性，年龄28～66岁，平均(54.3±6.8)岁。尘肺诊断Ⅰ期479例，Ⅱ期113例，Ⅲ期50例；合并慢性支气管炎者192例，其中Ⅰ期145例，Ⅱ期26例，Ⅲ期21例；合并高血压85例，心肌慢性缺血12例，糖尿病18例；双肺同期灌洗442例，单肺灌洗200例。尘肺病诊断符合(GBZ 70-2002)《尘肺病诊断标准》，慢性支气管炎诊断符合1979年全国慢性支气管炎临床专业会议修订标准。

1.2 适应证选择与禁忌证排除参考文献《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》①煤工尘肺、矽肺与其他各种无机粉尘所致的尘肺及肺内粉尘沉着症。②肺功能正常或轻、中度损伤。③动脉血氧分压(PaO2)大于60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。④心、肝、肾功能及各项化验指标均正常。禁忌证：①严重气管及支气管畸形，致使双腔支气管导管不能就位者。②合并有活动性肺结核。③胸膜下有直径大于2 cm的肺大泡。④重度肺功能损伤。⑤合并心、脑、肝、肾等主要脏器严重疾病或功能障碍。⑥凝血机能障碍。⑦恶性肿瘤或免疫机能低下等。

1.3 WLL麻醉及灌洗方法全部病例均采用快速诱导全身静脉复合麻醉，术前日晚口服安定5～10 mg，术前30 min安定10 mg，阿托品0.5 mg肌注。麻醉诱导后，待患者意识消失，肌肉松驰满意，插入左侧双腔支气管导管，确定导管就位准确，双肺分隔满意后，一侧肺纯氧通气，一侧肺反复灌洗。麻醉维持配制异丙酚复合液60 mL用微量泵持续输注，术中根据患者循环系统情况和麻醉深浅调整麻醉药注入剂量及(或)单次追加。术中呼吸管理单肺通气指标：潮气量(VT)8～12 mL，呼吸频率(f)10～14次/min，吸呼比(I∶E)1∶1.5～1∶2，维持PaCO235～45 mmHg，吸氧浓度100%，根据血气分析结果，调整潮气量、呼吸频率和吸氧浓度。Solar 8000多功能监护仪监测生命指征、气道峰压、肺顺应性、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压[1]。灌洗方法按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程》进行。灌洗术中3、6、9、12次末间断正压通气交替负压吸引，一侧肺灌洗毕，双肺通气，待达到第二侧肺灌洗指征行第二侧肺灌洗，否则只行单侧肺灌洗。肺灌洗结束后，听诊灌洗侧肺呼吸音，残余液基本吸收，两肺气道压均降至30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)以下或接近术前水平，肺顺应性恢复，PaO2大于300 mmHg，生命指征正常，无酸碱失衡，停止麻醉，待患者意识清楚，肌力恢复，潮气量达500 mL以上，拔除双腔管。

1.4 监测指标①气道峰压(Paw)为插入双腔支气管导管后，连接呼吸机，测单侧肺之气道峰压，以cmH2O表示。②双肺通气时间为第二肺灌洗毕，开始双肺通气至停止麻醉时间，以min表示。③残余量为一侧肺灌洗毕，彻底加压吸引后肺内残余的灌洗液，以mL表示。④肥胖标准：依体重指数(BMI)判断。BMI＝体质量(kg)/身高(m)2，BMI＝18.5～23.9为正常体质量，BMI大于24～27.9为超重，BMI大于28为肥胖。⑤肺功能分级标准：参照文献进行。

1.5 统计学处理对本文所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，均数以(±s)表示，组间比较采用方差分析；率以百分数表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 尘肺期别及合并症对WLL术中影响WLL术中气道峰压、肺内残余量、术中并发症、肺功能恢复时间随着尘肺期别的加重而增高，各期之间比较，差异有高度统计学意义(P＜0.01)；单肺灌洗率Ⅲ期为64.0%(32/50)，Ⅱ期为30.1%(34/113)，Ⅰ期为27.9%(134/479)，Ⅲ期与Ⅱ期、Ⅰ期比较，差异有高度统计学意义(P＜0.01)；有肺部合并症者WLL风险增大，与无合并症者比较，差异有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05，表1)。

表1 尘肺期别及合并症对WLL术中影响(±s)

表1 尘肺期别及合并症对WLL术中影响(±s)

注：与无合并肺疾患者比较，*P＜0.01；与无合并肺疾患者比较，#P＜0.05；分别与Ⅰ期有无肺疾患比较，△P＜0.01

期别合并肺疾病(n)气道峰压(cmH2O)残余量(mL)并发症(n)通气时间(min)双肺[n(%)]单肺[n(%)]Ⅰ无(334)25.6±1.3585.0±102.5570.5±47.0258(77.2)76(22.8)有(145)28.3±4.6*724.0±103.2*9*79.8±21.3#87(60.0)*58(40.0)*Ⅱ无(87)27.3±5.8△748.0±110.2△491.2±28.9△68(78.2)19(21.8)有(26)31.9±6.3*△879.0±113.0*△5#110.4±25.8*△11(42.3)*15(57.7)*Ⅲ无(29)33.4±3.6△889.0±123.2△6110.8±28.9△18(62.1)11(37.9)有(21)36.5±4.5*△998.0±132.1*△8#128.2±25.4#△0(0)*21(100)*

2.2 体质量对WLL术中影响对各期无合并症正常体质量及肥胖患者就术中气道峰压、肺内残余量、术中并发症、肺功能恢复时间、单肺灌洗率进行比较，肥胖者均较正常体质量者高，差异有统计学意义(P＜0.05，表2)。

表2 体质量对术中影响(±s)

表2 体质量对术中影响(±s)

注：与正常体质量比较，*P＜0.01；与正常体质量比较，#P＜0.05

期别体质量例次气道峰压(cmH2O)残余量(mL)并发症(n)通气时间(min)双肺[n(%)]单肺[n(%)]Ⅰ正常24022.2±4.6508.9±104.3060.8±34.4228(95.0)12(5.0)肥胖9432.1±4.5*716.9±168.9*5*110.9±31.3*30(31.9)*64(68.1)*Ⅱ正常6425.1±5.1702.0±112.8089.1±40.659(92.2)5(7.8)肥胖2334.5±5.3*827.0±152.3*4*114.0±45.8#9(39.1)*14(56.5)*Ⅲ正常2631.2±4.5789.0±145.62109.5±36.818(69.2)8(30.8)肥胖338.9±3.2*1 016.0±136.9*3*163.3±32.4#0(0)#3(100.0)#

2.3 术前肺功能状态对WLL术中影响肺功能中重度下降者WLL术中气道峰压、肺内残余量、术中并发症、肺顺应性恢复时间、单肺灌洗方式，均较肺功能正常及轻度下降者为高，差异有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 肺功能对术中影响(±s)

表3 肺功能对术中影响(±s)

注：各期分别与肺功能正常及轻度下降比较，*P＜0.01；与肺功能正常比较，#P＜0.05

期别肺功能例次气道峰压(cmH2O)残余量(mL)通气时间(min)双肺[n(%)]单肺[n(%)]Ⅰ正常20522.9±5.1540.0±109.372.5±32.1205(100.0)0(0)轻度下降14023.5±6.2558.0±110.579.2±29.9132(94.3)#8(5.7)#中度下降13429.9±5.0*897.0±123.5*115.9±31.6*8(6.0)*126(94.0)*Ⅱ正常4325.6±2.9650.0±106.390.3±30.640(93.0)3(7.0)轻度下降3128.9±3.7740.0±125.3*100.1±28.227(87.1)4(12.9)中度下降3933.8±1.9*899.0±128.9125.3±30.0*9(23.1)*30(76.9)*Ⅲ正常1029.8±5.3875.0±102.3100.2±28.610(100.0)0(0)轻度下降1130.5±3.8908.0±100.9115.2±30.27(63.6)#4(36.4)#中度下降2937.5±3.2*1 098.0±120.3*156.8±33.8*1(3.4)*28(96.6)*

2.4 年龄对WLL术中影响随着年龄的增长，心、肺功能渐下降，应激反应及单肺灌洗率明显增高，本组病例60岁以上者12例，单肺灌洗9例，占75%，较60岁以下者30.3%(191/630)明显增高，差异有高度统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

尘肺患者由于广泛肺间质纤维化，肺功能损害，导致通气及换气功能障碍。WLL治疗中发现尘肺病变严重、合并症多、肺功能差、肥胖超重及高龄的患者，术中不良反应增多，手术难度大。故尘肺灌洗适应证选择中尘肺期别、肺功能及合并症是WLL重要风险因素。Ⅱ、Ⅲ期尘肺病变广泛，肺功能损伤明显，易合并慢性支气管炎、肺感染、肺气肿等病变，单肺通气代偿能力差，术中易出现气道压增高、灌洗残余量大、支气管痉挛、低氧血症、二氧化碳潴留、代谢性酸中毒、心律失常等不良反应。肥胖患者由于肺功能受损明显，气道阻力大，灌洗液进出困难，肺内残余量大，双肺通气时间较长。且因术中取平卧位，膈肌上移，肺及胸廓顺应性下降，胸内压增高，出现气道压增高，发生一过性支气管痉挛等不良反应的概率较大，更易因通气不足，导致低氧血症、二氧化碳潴留等并发症。

WLL治疗尘肺病术前应综合分析手术风险因素，严格掌握适应证，按照《大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规范》进行灌洗，速尿、地塞米松、654-2、氨茶碱等药物的使用[2]，均降低肺内残余量，促进残余液的排出及吸收，缩短两肺灌洗间隔时间，提高双肺同期灌洗率，同时选用技术熟练的医师操作和一定的设备条件[3-5]，可有效降低WLL的风险，保证WLL安全。

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2016-05-30)

1005-619X(2016)08-0840-03

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066104中国煤矿工人北戴河疗养院