以脑梗死为首发症状的抗磷脂抗体综合征1例报道并文献回顾

刘超 吴海琴 王虎清 陈梦燚



以脑梗死为首发症状的抗磷脂抗体综合征1例报道并文献回顾

刘超 吴海琴 王虎清 陈梦燚

目的 探讨抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibodysyndrome, APS)合并脑梗死的病因、发病机制、诊断及治疗。方法 对本例APS患者的临床表现、神经影像学、实验室检查及治疗等情况加以分析，并结合国内外相关的文献对其病因、发病机制、诊断及治疗进行探讨。结果 APS的临床表现主要为血栓形成，可发生在全身任何组织器官，其中动脉血栓以脑动脉血栓形成较多见。该患者以急性脑梗死起病，脑血管造影见大脑中动脉及后动脉血栓形成，结合2次抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody, ACA)(间隔9个月)阳性及既往3次流产史，符合APS的诊断标准。结论 脑梗死是APS 的常见表现,尤其对于年轻女性发生脑梗死且合并不明原因流产时应考虑该病的可能性，应及时行抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody, APL)检测，确诊后可给于抗凝、抗血小板聚集、激素等治疗。

脑梗死 抗磷脂抗体综合征 抗磷脂抗体

抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome, APS)是一组与抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody, APL)有关的以血栓形成、习惯性流产和(或)血小板减少为主要特征的自身免疫性疾病。临床中由于对其复杂多样症状的认识不足易导致误诊和漏诊。本研究现将本科收治的1例急性脑梗死起病诊断为APS的病例报道如下，并结合国内外相关文献探讨其病因、发病机制及其诊断治疗。

1 临床资料

患者，女性，29岁，以“头痛、视物模糊5 d” 于2014年5月20日入院。患者2014年5月15日无明显诱因出现头痛，呈闷痛，以左枕、颞部为著，同时出现视物模糊，视野缩小，行头颅CT检查提示左侧枕叶低密度病灶(图1)，门诊以“脑梗死”收入院。患病以来，精神不佳，食欲、夜休尚可，大小便正常。有高血压病史10年，最高血压160/100 mmHg，未服用降压药物；既往无明显诱因连续3次流产，均在妊娠2月左右。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏82次/min，呼吸20次/min，血压148/100 mmHg。神志清楚，查体合作，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：双眼右侧同向偏盲，余查体未见异常。入院后给予阿司匹林抗血小板聚集、营养神经、降压等治疗，同时积极完善脑血管病危险因素相关检查。血沉：23 mm/h；风湿四项：抗链球菌溶血素O 342 IU/mL；自身抗体阴性；血常规、尿常规、大便常规、凝血、甲状腺功能、血同型半胱氨酸、肝功能、肾功能、血脂、心肌酶、皮质醇、肾素、电解质及空腹血糖正常。颈部血管彩超提示双侧颈内动脉血流速度减低；TCD发泡试验阴性；胸部、肾上腺CT及心脏超声未见明显异常；头颅MRI+DWI提示左侧颞顶枕叶、左右侧基底节及左侧额顶叶皮层下梗死(图2)。脑、肾脏血管造影提示左侧大脑中动脉M1段中部闭塞；左侧大脑后动脉自P2段远端闭塞；双侧肾动脉未见异常(图3)。抗心磷脂抗体(ACA)：3.96 S/CO(参考值<1.00 S/CO)，结合临床表现及3次流产史，考虑为APS，在抗血小板聚集治疗同时加用强的松，经治疗后患者症状明显好转。随访9月患者未再发头痛、视物模糊，神经系统查体未见异常，复查ACA仍为阳性，APS诊断明确。复查头颅CT提示左侧颞顶枕叶交界部软化灶形成，左侧基底节及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死(图4)。

图1 头颅CT示枕叶低密度影

图2 头颅MRI+DWI示左侧颞顶枕叶、左右侧基底节及左侧额顶叶皮层下脑梗死灶

图3 脑、肾脏血管造影示左侧大脑中动脉M1段中部闭塞；左侧大脑后动脉自P2段远端闭塞；双侧肾动脉未见异常

图4 头颅CT示左侧颞顶枕叶交界部软化灶形成，左侧基底节及半卵圆中心多发腔隙性脑梗死灶

2 讨 论

APS 是一种少见的自身免疫性疾病，1999年国际会议论坛上制定了APS初步分类标准(即Sapparo标准)[1]。2006年悉尼会议上对患者的临床表现、病理学及影像学方面做了更加确切的定义，增加了抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(aβ2GP-I)作为检测指标，并且将实验室复查时间间隔由6周延长至12周，具体修订诊断及分类标准见表1[2]。目前根据病因，APS主要分为原发性抗磷脂抗体综合征、继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病的继发性抗磷脂抗体综合征及以急性血栓性微血管病继发多脏器衰竭的恶性抗磷脂抗体综合征[3]。APL作为自身抗体，主要作用于磷脂、血栓调节素、蛋白C、凝血酶、凝血酶原等相关因子。临床上可检测的APL主要包括抗心磷脂抗体(anticardiolipinantibody，ACA)、狼疮抗凝物(lupus anticoagulant, LA)和抗β2糖蛋白Ⅰ抗体(aβ2GP-I)。尽管关于APL在血栓形成中的作用有许多研究，但其机制尚不明确。目前认为可能通过如下机制发挥作用：干扰正常的内源性抗凝机制(抑制蛋白C途径、抑制抗凝血酶)；作用于内皮细胞诱导黏附分子和组织因子的表达；结合并活化血小板；激活补体级联反应[4]。

APS在神经系统损害方面主要通过血栓形成导致脑梗死及短暂性脑缺血发作,在APS中分别占13%,7%[4-5]。APS导致的缺血性脑血管疾病可发生于任何血管，其中较大的分支血管或大血管最易受累，病灶表现为复发性和多灶性。并且大多数APS相关脑血管疾病患者缺乏高脂血症、高血压病、糖尿病及动脉粥样硬化等常见危险因素，且年龄较轻。目前APL与血栓形成之间的关系尚无明确定论，有研究认为LA是形成血栓的主要危险因素[6-7]。另外，由于目前缺乏大量的前瞻性研究，关于APL持续存在能否增加脑梗死的复发风险仍存在争议。早期研究表明APL能够增加脑梗死再发风险，然而近期研究发现只有在系统性红斑狼疮患者中APL才能增加脑卒中复发风险[8]。目前随着研究的进展，APL与痴呆、认知及精神障碍等方面的关系也逐步引起大家的认识[9]。如小鼠接种aβ2GP-I后可能通过激活外源性凝血途径、破坏血脑屏障完整性[11-12]及使脑突触体去极化[13]，表现为多动、焦虑、记忆和学习障碍等[10]。

表1 抗磷脂抗体综合征诊断及分类标准修订版

该患者有血栓形成、病态妊娠的临床表现，且2次ACA(间隔9个月)阳性，符合APS的诊断标准。APS导致的脑梗死通常是反复出现多发病灶且前后循环供血范围均可受累。本患者头颅影像学检查符合上述表现。关于APS在血栓形成方面是否伴有其它血管危险因素，目前尚有争议[5,14]。该患者有高血压病史，可能在血栓形成过程中发挥一定作用。

APS主要治疗目标是抑制血栓形成包括抗血小板聚集、抗凝、促进纤溶等，但对于其具体治疗方法目前仍存在争议。该患者住院期间给予阿司匹林、强的松及脑保护改善循环等药物治疗。出院后继续服用阿司匹林肠溶片及强的松，1年余怀孕。该患者妊娠4月时自行停用所有药物，至妊娠5月时出现流产，考虑可能与停用药物有关。2013年制定了APS治疗指南[15]：(1)对于无症状持续APL阳性患者,不推荐持续使用阿司匹林和/或香豆素类药物进行一级预防；(2)既往有静脉血栓形成的APS患者应进行抗凝，使INR维持在2～3之间；(3)既往有动脉血栓形成的APS患者，华法林联合(或不联合)抗血小板聚集类药物长期治疗；(4)为降低血栓事件的发生，对有反复流产史的APS患者应长期使用小剂量阿司匹林进行一级预防；(5)对于恶性抗磷脂抗体综合征患者,抗凝结合皮质类固醇、血浆置换等综合治疗可提高存活率。

总之，APS临床表现复杂多样，当患者出现其他原因无法解释的中枢神经系统受累表现且合并血栓形成或不明原因流产时应考虑该病的可能性，并及时行APL检测。确诊后可结合实际情况给于抗凝、抗血小板聚集、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗。

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(2016-04-08收稿 2016-07-05修回)

710004 西安交通大学第二附属医院神经内科[刘超 吴海琴(通信作者) 王虎清 陈梦燚]

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1007-0478(2016)06-0446-04

10.3969/j.issn.1007-0478.2016.06.015