透明质酸塔式注射技术在下面部年轻化中的应用

张 叶, 王 飏, 陶 凯, 任 帅, 李春颐



透明质酸塔式注射技术在下面部年轻化中的应用

张 叶, 王 飏, 陶 凯, 任 帅, 李春颐

目的 观察透明质酸“塔式”注射技术应用于下面部年轻化治疗的疗效。方法 综合分析30例求美者下面部松弛衰老的原因，以透明质酸塔式注射方法治疗，垂直于注射区进针，贯穿组织形成“塔式”注射点，支撑相应设计区域，并观察注射后效果。结果 本组共30例求美者，治疗后下面部均有不同程度的提升，即刻效果明显，体表投影流畅自然。结论 透明质酸“塔式”技术在下面部年轻化的治疗中获得了相对满意的效果，值得临床推广应用。

透明质酸; 注射填充; “塔式”技术; 下面部; 面部年经化

下面部为年轻化治疗中的重要目标区域，包括鼻唇沟、口角纹、下颌前沟等部位。自2014-2015年，沈阳军区总医院整形外科应用透明质酸填充剂对30例下面部松弛老化的求美者进行年轻化治疗。采用塔式注射[1]方法，效果较满意。现报道如下。

1 临床资料

本组求美者共30例。女性25例，男性5例；年龄30～57岁。平均用量4.45 ml。所有求美者均为面部松垂，均接受多点注射。采用润百颜注射用透明质酸钠凝胶(深圳华熙生物科技有限公司)。

2 方法

2.1 纳入标准 有年轻化诉求的求美者；无心脑血管等全身性疾病；无凝血功能障碍；2周内无大量激素使用史；面部无感染病灶；无透明质酸过敏史；目标部位无永久性材料填充史。女性处于非经期。下面部存在组织松垂表现，存在鼻唇沟、木偶纹、下颌前沟；皱纹分级WSRS评分至少存在1个区域皱纹为3分者(中度：比较深的皱纹；折痕清晰；一般情况下折痕可见，伸展时消失)。存在皱纹评分4分及以上者，予以排除。

2.2 治疗前准备 所有求美者采用同一摄像器材，相同拍摄条件(包括光线、 距离)，拍摄标准正侧位照片。逐个进行下面部松垂程度评估，设计治疗方案。在目标区域敷5%复方利多卡因乳膏，保鲜膜外罩以加速药物起效，30 min后拭去。求美者半坐位，头部稳定，用记号笔标注拟注射点位，目标区域苯扎氯铵消毒。

2.3 注射方法 塔式注射技术，也有专家称为定点定量[1]注射，使用27 G针头。以鼻唇沟皱纹WSRS评分为3分(中度)的求美者为例解释常规设计方法。⑴于鼻翼窝处斜向鼻基底部进针，达骨膜上回退2.0 mm，缓慢推注0.10～0.20 ml(红色点位)。⑵鼻唇沟由鼻翼下缘向口角上方处连线，顺次选取2、3点(黄色点位)，垂直进针达皮下层，分别为0.15～0.05 ml。⑶于面颊凹沟与颧脂肪垫体表投影最低点(约为口角外侧与耳垂低点连线上瞳孔外缘的垂直点)，取倒三角形排列的3点(绿色点位)，垂直进针达皮下脂肪上层，每点约0.10 ml。⑷于颌前沟与口角纹之间的三角区，排布3～5点(蓝色)，皮下层为基底，每点0.1 ml。⑸部分求美者因为颧脂肪垫下垂较重，取鼻翼外耳屏连线和外眦与口角连线的交叉点，垂直皮下0.10 ml注射(紫色点位)。⑹下颌缘衔接1、2点(橙色)，深达骨膜上起始注射。对侧同法注射。少数需轻微按摩至体表流畅。常规设计如图1。根据凹陷深度及范围不同，调整注射点数及剂量。每点小于0.20 ml，注射后予适当按摩，以确保体表形态均匀流畅。

2.4 注射后处置 注射后目标区域整体冰敷15 min，当晚每隔40 min间断性冰敷6次。75%乙醇消毒针孔处，拍照存档。点涂金霉素软膏。留院观察20 min后可离开。

2.5 评估标准 以面部整体美容程度改善情况为标准，进行满意度评估(GAIS)[2]。共5个分级：3为完全改善；2为明显改善；1为稍有改善；0为无效；-1为恶化。见表1。

图1 常规下面部注射点设计

Fig 1 Design of routine injection points of lower face.

3 结果

本组共30例求美者，随访1周至3个月。部分患者主诉轻度胀痛感，但均可耐受。注射后轻微肿胀，2～3 d自行恢复。2例口角外上方少量淤青，5～9 d自行吸收。3例1周后可触及皮下硬结，未予处理，1.5～2.0个月自行消失。未出现隆起、红斑、感染、炎症、缺血性并发症等，效果满意(图2)。

图2 透明质酸注射面部年轻化前后对比 a. 治疗前正位 b. 治疗前斜位 c. 治疗后即刻正位 d. 治疗后即刻斜位 e. 治疗后3个月正位 f. 治疗后3个月斜位

Fig 2 Comparison between the preview and postview of the lower face. a. frontal preview. b. oblique preview. c. frontal postview immediately. d. oblique postview immediately. e. frontal postview at 3 months. f. oblique postview at 3 months.

表1 满意度评估

4 讨论

4.1 下面部松垂的成因 下面部老化松弛的主要因素包括皮肤及韧带松弛、脂肪垫下移、骨组织和软组织萎缩等。骨骼随着年龄而变化：颧弓降低、上颌骨萎缩减少了支持面积，使骨性突起变粗大,鼻基底部塌陷，脸颊中空。软组织附着上颌骨和颧骨，面形随之改变。肌肉的萎缩速度慢于脂肪和筋膜，常年的对抗重力作用及表情致肌肉收缩，使体表投影更加明显，是面容沟壑重叠的动力性因素，逐渐形成鼻唇沟纹、口周纹、口角纹、下颌纹、下颏纹。脂肪组织以下移堆积为主要表现，随着年龄增长，各区脂肪垫下矢状径大于上矢状径[3]，下面部的颧骨脂肪垫(malar fat pad)、下颌脂肪垫(jowl fat pad)因韧带松弛而脱垂并分离，加重了鼻唇沟(nalolabial fold)及木偶纹(corner mouth lines)。而鼻唇沟及木偶纹均为多脂肪区和少脂肪区的交界易受影响而改变[4]。衰老的皮肤萎缩变薄，失去弹性，附属于皮下组织形态，真皮层因肌肉收缩和韧带牵拉，形成静态性皱纹。衰老是诸多因素造成的，每个个体出现症状的年龄并非一致。

4.2 塔式技术 2011年由L Cynthia医师提出，垂直于注射区进针，到达预期深度后逐渐退针，减少注射量，使注射的秀明质酸贯穿组织层次，形成塔状，对组织结构形成稳固支撑。

4.3 注射点位及意义 ⑴鼻翼外深部：可支撑下降的鼻基底部，使颧小韧带收缩，加之颧脂肪垫下移形成的鼻翼窝变浅。此点近鼻翼外点的根部，应避免损伤内眦动脉，在骨膜上注射，可减少疼痛感。⑵鼻唇沟内侧：可减小鼻唇沟内外侧软组织差距，使鼻唇沟变浅变短，外面颊与上唇过度流畅。注意观察避免损伤内眦动脉及面动脉、上唇动脉(一般于口角外上方1.5 cm区域内分支)[5]，避免将药物注入鼻唇沟外上方1.0 cm内侧，否则会使堆积组织更加压垂，反而加重症状。⑶于面颊凹沟与颧脂肪垫体表投影最低点：首先可支撑下移的颧脂肪垫，使其体表投影与上唇外侧、侧面颊、下颌部连接顺畅，同时支撑中空的口外上方区域，而且还起到向外上方拉提组织，减轻鼻唇沟末端，提升口角的作用，是下面部的关键支撑点位。此点易损伤面动脉，注射层次为皮下脂肪侧,应最大限度地避免其损伤，还应避免过度填充。⑷颌前沟、口角纹及颏唇沟形成的三角凹陷区内：用于支撑下垂突出的口周小丘，支撑下垂嘴角，模糊下颌前沟(prejowl sulcus)[6]及向两侧延长的颏唇沟(mentlabial sulcus)。在此区域注射，可使下唇皮肤与下颏上缘、口周小丘脂肪垫连接顺畅，形成流畅曲线，减轻下垂感。注意避开颏孔神经血管束，避免向下超过下颌缘，导致下颌缘不流畅。但下颌韧带的松紧程度决定了此区域的治疗效果[7]，存在紧张的下颌韧带者往往不能得到大幅度的改善。⑸鼻翼外耳屏连线和外眦与口角连线的交叉点,位于中下面部交界，意在支撑中面部，同时提升下面部下垂组织。注意不可过量注射，否则将造成高颧弓之感，增宽面型。但有报道在鼻唇沟或颊部中外侧注射小容积HA，也可有效改善鼻唇沟[8]，可根据患者情况选择。

4.4 “塔式”技术的优势 透明质酸填充技术有线性注射、积存注射、扇形注射和分层注射等，下面部的填充采取以上方式均可以[9]。如各部位的线性皱纹可采取线性真皮内注射，扇形注射可用于三角形的凹陷区，如鼻唇沟；交叉注射用于大面积中浅层填充，如面颊部[10]。塔式技术注射透明质酸提出后已有一定的发展，已演化为积存注射和不同剂量的点式注射。针对下面部松垂的治疗较普通注射方式的优势在于减少穿刺隧道，减少淤青和血管副损伤[11]。有报道鼻唇沟注射剂量平均1.60 ml，但本项治疗中，达到基本满意的平均值仅为1.20 ml左右。由此证明，此项技术以少量药物就可达到效果。由于入针基底部具有一定深度，退至浅表层次药量减少，注射易均匀，体表投影较为流畅，在合理剂量范围内不易出现不平现象。笔者认为，年轻化治疗重在整体均匀改善，所以设计同时少量注射多个小区域，以达到柔和改善的目的。

4.5 尚未解决的问题 “塔式”技术主要针对下面部松垂者进行改善效果相对自然，但针对真皮层静态性皱纹尚无明显改善，需行真皮层线性填充予以纠正。下面部联合A型肉毒毒素注射可以更好地改善衰老表现，如轻度放松颧小肌、降口角肌、颏肌、口轮匝肌、颈阔肌上缘等。对此需进一步地研究总结。

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Application of hyaluronic acid with tower technique of filler injection in rejuvenation of the lower face

ZHANGYe,WANGYang,TAOKai,RENShuai,LIChun-yi.

(DepartmentofPlastic&ReconstructiveSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,PLA,Shenyang110084,China)

Objective To observe the effect of hyaluronic acid with the tower technique of filler injection on rejuvenation of the lower face. Methods Comprehensive analysis of 30 adult cases of relaxation of the lower face. Patients were treated with hyaluronic acid by tower technique of filler injection, injected perpendicularly into the injecting area and penetrating the tissue to form the tower injection points. The results were observed. Results The lower faces of the 30 cases achieved different degrees of lift. The immediate effects were obvious with smooth and natural projection of body surface. Conclusion The tower injection technique of hyaluronic acid achieve a satisfactory effect in rejuvenation of the lower face.

Hyaluronic acid; Injection filling; Tower technique; Lower face; Rejuvenation

110084 辽宁 沈阳，沈阳军区总医院 整形外科

张 叶(1984-)，女，辽宁鞍山人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.006

R622

A

1673-7040(2016)08-0464-04

2016-06-21)