肠道行阴道再造术后并发症的处理及观察

王 娟, 韩 岩, 贾宝庆, 李秀丽, 马 斌, 曾 玮, 郭伶俐, 芦 笛, 柴 密

作者单位：100853 北京，解放军总医院 整形修复科(王 娟，韩 岩，曾 玮，郭伶俐，芦 笛，柴 密)；解放军总医院 普通外科(贾宝庆，马 斌)；解放军总医院海南分院(李秀丽)



肠道行阴道再造术后并发症的处理及观察

王 娟, 韩 岩, 贾宝庆, 李秀丽, 马 斌, 曾 玮, 郭伶俐, 芦 笛, 柴 密

作者单位：100853 北京，解放军总医院 整形修复科(王 娟，韩 岩，曾 玮，郭伶俐，芦 笛，柴 密)；解放军总医院 普通外科(贾宝庆，马 斌)；解放军总医院海南分院(李秀丽)

目的 分析在腹腔镜或达芬奇手术系统辅助下乙状结肠或回肠移植阴道再造术后肠管发生不同程度回缩的原因、处理方法并进行随访观察。方法 回顾分析3例典型阴道再造术后肠管回缩病例，就术后肠管回缩发生原因、处理方法以及术后随访情况进行讨论。结果 1例患者术后因肠管回缩约5.0 cm，遗留创面较大，行双侧阴股沟皮瓣修复；2例患者肠管回缩程度轻微为2.0～3.0 cm，经换药处理后创面呈肠管上皮化愈合。6个月后随访，患者外阴形态良好，再造阴道长度大于12.0 cm，可容纳直径约3.2 cm柱状假体，阴道无挛缩狭窄；肠镜检查提示肠黏膜炎症表现，局部增生。结论 肠系膜长短、肠系膜动脉分支以及保留血管分支的位置是影响术后肠管回缩的重要因素。

先天性无阴道; 腹腔镜; 阴道再造; 肠移植; 肠管回缩

先天性无阴道或阴道闭锁畸形可见于先天性无子宫、无阴道综合征(MRKH综合征)或性别发育畸形，如雄激素不敏感综合征(AIS)或伴其他脏器发育异常等[1]。目前，已有多种手术方法用于阴道再造，如游离皮肤移植、口腔黏膜移植、口腔黏膜微粒联合异体脱细胞真皮移植、双侧阴股沟皮瓣移植、腹膜移植及肠管(回肠、乙状结肠及空肠)移植，以及Frank等提出的非手术方法Frank扩张法等[2-5]。近年来，解放军总医院整形修复科完成了3例患者的阴道再造术，术后发生不同程度的肠管回缩。现就其发生原因、处理方法以及随访观察，进行总结分析。

1 临床资料

本组共3例患者，年龄18～21岁。1例为MRKH 综合征(先天性无子宫、无阴道综合征)。查体见外阴外观正常，无阴道；超声提示生殖器畸形，子宫缺如，双侧卵巢未见明显异常，无盆腔积血；泌尿系超声未见明显异常；染色体检查提示为46XX。1例为男性假两性畸形，系雄激素不敏感综合征。其社会性别女，出生后外阴呈女性状，按女性抚养；16岁时发现无月经来潮、无乳腺发育、阴蒂发育肥大如男性阴茎样。超声检查提示未见子宫，可见隐睾，染色体为46XY,要求行阴道再造术。另1例为先天性无阴道，双肾结石，左侧异位肾。其社会性别女，第二性征发育，因无月经来潮而就诊。查体见外阴外观正常，尿道开口正常，未见阴道口。腹部超声检查提示：右卵巢旁实性低回声，发育异常子宫待除外；腹部CT检查提示：右肾多发结石，左肾异位并旋转不良，肾结石可疑；盆腔CT检查提示：子宫及阴道结构未见，左肾异位，双肾结石；行染色体检查提示为46XX。

2 方法

2.1 手术方法 按肠道手术准备，术前2 d 进流食。手术前晚及术日晨起行清洁灌肠，术区备皮，呋喃西林溶液坐浴。MRKH综合征患者行Da Vinci机器人手术系统辅助游离带血管蒂回肠段移植阴道成形术，余2例患者行腹腔镜辅助下游离带血管蒂乙状结肠阴道成形术。另外，在腹腔镜辅助下，男性假两性畸形患者术中隐睾切除。先天性无阴道患者术中同时切除化脓阑尾，可探查到左侧异位肾，右侧盆腔可见幼稚子宫及卵巢。术后留置腹腔引流管、导尿管、胃管。1周后拔除导尿管；排气后拔除胃管，进流食3 d后逐渐改为无渣半流食。腹腔引流管于引流量减少后拔除。每日呋喃西林冲洗阴道，并用碘仿纱布卷填塞。

2.2 术后并发症及相关处理 3例患者术后均发生不同程度的肠管远端黏膜坏死及肠管回缩。男性假两性畸形患者术后再造阴道口因右侧肠管远端部分坏死，缝合伤口裂开，肠管脱离阴道口，造成肠管回缩约5.0 cm，遗留创面。2例先天性无阴道患者因术后肠管稍回缩2.0～3.0 cm，遗留创面面积较小，选择保守换药治疗，每日稀释碘伏冲洗再造阴道，由凡士林纱布卷填塞且逐渐过渡到后期，采用自制扩张囊注水扩张。男性假两性畸形患者因肠管质地较脆，张力较大，无法直接拉回再造阴道口进行缝合。考虑创面面积较大，为避免阴道口挛缩狭窄，我们取双侧阴股沟皮瓣进行转移修复，面积8.0 cm×5.0 cm，血管蒂部呈鱼尾形，皮瓣远端呈子弹形。于深筋膜层由皮瓣远端向近端掀起，修剪皮瓣中远1/2部分，仅留取少量皮下脂肪，保留真皮下血管网。组织剪钝性分离大阴唇外侧皮下达阴道腔穴内，形成皮下隧道；将两侧阴股沟皮瓣通过隧道转移至阴道口；3-0可吸收线间断缝合皮瓣边缘及阴道口黏膜，从而填补肠管回缩而遗留创面，形成阴道口，用碘仿纱布填塞阴道。

3 结果

男性假两性畸形患者术后双侧阴股沟皮瓣成活良好(图1,2)。其余2例再造阴道创面经换药2周后，呈肠道黏膜上皮化。术后3个月随访，患者外阴形态良好，阴道壁湿润、柔软、有弹性，阴道深度大于12.0 cm，可容纳直径约3.2 cm柱状假体，并有黄白色肠液渗出，1例患者分泌肠液夹带少量血丝。术后6个月，患者阴道无挛缩狭窄，为进一步了解再造阴道内部情况，我们分别对2例行乙状结肠再造阴道患者行肠镜检查(图3)。再造阴道内可见黄白色肠液，阴道长度约15.0 cm，呈肠黏膜炎症表现。其中先天性无阴道患者肠镜下可见肠壁质脆，表面富含血管，再造阴道中段可见直径约1.5 cm×2.0 cm黏膜糜烂，其旁见血凝块附着。男性假两性畸形患者再造阴道中段可见结节样凸起，活检提示为部分腺体呈腺瘤样增生(图4)。患者婚后性生活基本满意，性交时均无疼痛感或腹部不适，异味分泌物未影响正常生活。

4 讨论

腹腔镜辅助下回结肠段代阴道术避免了以往开放术式的供区瘢痕，术中出血量少，是目前较为理想的阴道成形术新方法。目前手术方式已相对成熟。2008年，T Berry报道了全球第1例机器人回肠代阴道手术。高分辨率三维镜头、灵活的操作手臂可在狭窄的盆腔内进行精细的肠管解剖、肠系膜分离及肠管吻合等[6-7]，而达芬奇机器人手术系统又为微创手术提供了新的选择。2012年，我院也开展了国内第1例机器人回肠代阴道手术。该患者术中出血量少，术后疼痛程度及并发症等相对其他2例较轻，缩短了住院时间，体现了达芬奇手术系统的优越性。但通过文献回顾，我们发现文献报道的术后并发症多为阴道分泌物过多、异味明显、肠管挛缩、肠管脱垂、肠梗阻、结肠炎等[8]。本组3例患者术后均出现不同程度的肠管回缩。如何尽量减少术后肠管回缩等并发症的发生, 达到理想的阴道再造术后效果是我们主要研究的课题。

图1 男性假两性畸形手术前后对比 a. 术前 b. 术后6个月 图2 先天性无阴道手术前后对比 a. 术前 b,c. 术后6个月 图3 男性假两性畸形再造术后半年肠镜下再造阴道内黏膜表现 a. 再造阴道中段可见结节样凸起，活检提示为部分腺体呈腺瘤样增生 b. 阴道内黄色分泌物附着 c. 再造阴道中段可见1.5 cm×2.0 cm黏膜糜烂，其旁见血凝块附着 d. 肠管黏膜质脆易出血 图4 病理活检(HE×400)：再造阴道内肠黏膜慢性炎症伴有腺体增生，固有层及黏膜下层大量淋巴组织增生

Fig 1 Comparison between preview and postview of male pseudohermaphroditism. a. preview. b. postview at 6 months. Fig 2 Comparison between preview and postview of congenital absence of vagina. a. preview. b,c. postview at 6 months. Fig 3 Endovaginal mucosa of the reconstructed vaginal of male pseudohermaphrodism at 6 months under enteroscope a. nodular bulge in the middle of the reconstructed vagina, and biopsy showing glandular hyperplasia. b. adhesion of vaginal yellow secretions. c. 1.5 cm×2.0 cm mucosal erosion with blood clot adhesion in the reconstructed vagina. d.fragility and easy bleeding of mucosa. Fig 4 Chronic inflammation with glandular hyperplasia, many occurances of lymphoid tissue hyperplasia in lamina propria and submucosa of reconstructed vaginal mucosa (HE×400).

从解剖学来看，正常阴道本质上是一个可扩张的圆柱形囊袋，阴道前壁较短，长6.0～7.5 cm，后壁较长约9.0 cm(H Gray, 2000年)。那么术中应该截取多长的肠管合适？有学者认为，无论是回肠还是乙状结肠，均可截取长10.0～12.0 cm。根据国外文献回顾并综合所有的阴道再造方法，认为肠管代阴道术术后肠管长度最长，平均值为12.87 cm。本组3例患者术中肠段截取平均长度约15.0 cm，术后阴道深度满意，排除了术中截取肠管长度不足的可能性。故术后肠管回缩的出现主要考虑为肠系膜过短，虽经过充分游离但牵至造穴吻合口的肠段长度不足，造成肠管血运不佳及肠管张力过大，最终导致肠管远端坏死回缩。其中，男性假两性畸形患者肠管回缩最严重，可能也与其骨盆相对狭长，肠系膜的牵拉程度更大有关。

为避免术后肠管回缩等并发症的发生，肠系膜及血管蒂长度是重要因素。在肠管选择上，无论是选取乙状结肠还是回肠代阴道再造，手术时间及术中出血量并无明显差异[9]。然而，回肠肠系膜短，无法实现与会阴部再造阴道口的无张力吻合，再造阴道术后比乙状结肠容易发生挛缩狭窄[10]。乙状结肠解剖位置更邻近肠系膜，相对回肠容易牵拉至骨盆[11], 且乙状结肠有较为坚实的肌肉组织，肠壁较厚，管腔宽大，收缩功能良好，血流供应丰富，容易形成血管蒂[12]，因此，一些国内外学者提倡选择带血管蒂乙状结肠阴道再造。但移植肠段供血动脉、有效动脉弓交通关系及血液供应范围尚缺乏系统有效报道。肠管代阴道再造术是以肠系膜血管为蒂切取一段肠管下拉至再造阴道口,肠系膜血管为影响血管蒂长度及走向的重要因素。2006年，A Karateke等提出根据肠系膜的长度及肠系膜血管的分支情况决定乙状结肠的截取及肠系膜的分离，以减少下拉至阴道口的肠管张力，避免回缩等。韩童等[13]通过建立不同回肠血管分支的模型，提出可结扎离断回肠的分支血管，延长肠管到再造阴道吻合口的距离。

此外，在初期扩张过程中，由于模具对肠管壁的摩擦损伤和压迫，造成肠管局部血运不佳，导致局部坏死，也是不可忽略的因素。可于术后早期伤口愈合未稳定时,先用无菌凡士林纱布包裹纱布卷填塞，伤口稳定后从小号模具开始逐步扩张，直至能放置大号模具。扩张稳定时最合适的模具大小平均直径为3.2 cm,长约11.0 cm[14]。

对于阴道分泌物过多、异味明显等并发症，通过对3例患者的随访发现，虽然由肠镜结果可以看到乙状结肠再造阴道内分泌物较多，异味明显，但患者本人并未因此感到困扰，与MK Hanna等(1998年)在文献中的报道一致。另外，肠液的分泌在性交过程中反而起到了润滑作用。肠管黏膜腺体增生及局部黏膜糜烂现象，提示阴道再造术后需要长期的随访，肠镜检查及组织学活检可辅助探查再造阴道内肠黏膜的变化。

综上所述，达芬奇机器人手术系统为肠管行阴道再造提供了新的辅助方法。为避免或减轻术后发生不同程度的肠管坏死回缩，术中需选择合适的肠管以及合适的长度，充分游离肠系膜，合理选择并保留结扎血管分支，尽量减少肠管张力，而且术后阴道扩张假体模具要进行科学合理的放置。另外，术后随访过程中，为进一步明确再造阴道盲端及肠黏膜情况，建议进行肠镜检查，必要时对肠黏膜进行活检以明确病理变化。

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Treatment of complications after vaginal reconstruction utilizing bowel, as well as follow-up observation

WANGJuan,HANYan,JIABao-qing,LIXiu-li,MABin,ZENGWei,GUOLing-li,LUDi,CHAIMi.

(DepartmentofPlasticandReconstructiveSurgery,ChinesePLAMedicalSchool,Beijing100853,China)

HANYan,Email:13720086335@163.com

Objective To find out the causes of bowel retraction after vaginal reconstruction with sigmoid or ileum colon under laparoscopy or da Vinci robot. Methods Retrospective analysis was performed on 3 patients with bowel retraction after vaginal reconstruction and the postoperative causes, treatment methods and follow-up observation of bowel retraction were explored. Results The length of bowel retraction on 1 patient was about 5.0 cm, and it was reconstructed with pudendal thigh flap because of such a relatively large surface of wound. Length of bowel retraction ranging from 2.0 to 3.0 cm occurred on the other 2 patients and they were treated by dressing change techniques and finally the wound was epithelized with intestinal mucosa. After 6 months follow-up, there was good configuration of vulvae and the depth of the neovagina was more than 12.0 cm, the cavity was wide enough for cylindrical implant in 3.2 cm diameter without stenosis; the colonoscopy showed inflammation and local hyperplasia of mucosa. Conclusion The key factors of bowel retraction were insufficient length of mesentery, tension of bowel and insufficient blood supply of the distal anastomosis.

Congenital absence of vagina； Laparoscopes； Vaginal reconstruction； Intestinal transplantation; Bowel retraction

王 娟(1989-)，女，山东滕州人，医师，硕士.

韩 岩，100853，解放军总医院 整形修复科,电子信箱:13720086335@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.08.011

R622

A

1673-7040(2016)08-0476-04

2016-05-18)