以护士为主体的疼痛管理模式在骨折患者护理中的应用

郭　莉　张　卓



以护士为主体的疼痛管理模式在骨折患者护理中的应用

郭莉张卓

目的探讨以护士为主体的疼痛管理模式在骨折患者中的应用。方法通过疼痛管理小组、制定规范的疼痛评估量表、对护士进行疼痛管理知识培训。运用疼痛评估工具在不改变医生治疗手段的基础上对患者进行疼痛自我管理培训等措施，强化疼痛管理理念；通过音乐疗法、催眠疗法、创伤干预等措施，实施疼痛管理。本项目拟采用前瞻性、随机对照分组试验方法，对骨折疼痛患者进行护理干预，观察干预后疼痛的治疗效果及其可行性，讨论以护士为主体的干预措施对治疗疼痛的可行机制，为临床治疗疼痛提供一种简便有效的新方法。结果以护士为主体的疼痛管理模式对疼痛治疗的有效性比较，P<0.05,差异有统计学意义；患者止痛药使用率比较，P<0.05，差异有统计学意义。结论以护士为主体的疼痛管理模式在为骨折患者临床有效治疗疼痛提供指导依据，并且可减少止痛药的应用，相应地减少了止痛药的不良反应及不良作用，节省了治疗费用，提高护理质量。

护士；疼痛管理模式；骨折患者；疼痛

疼痛管理在医疗服务中占有极其重要地位，对患者疼痛的有效管理越来越受到临床医护人员的重视，疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体转向以护士为主体[1]，并评价其在临床中的应用价值。

骨折是创伤外科中最为常见的损伤，疼痛又是骨折患者的最常见主诉，从患者受伤到愈合的过程中始终伴随着疼痛[2]。疼痛是一种伤害性刺激，可导致机体血压升高、血糖升高、血氧饱和度下降、增加深静脉血栓及压疮的概率，从而延长患者住院时间，增加其医疗费用。骨折大多是意外伤害引起，有很强的突发性，患者心理反应比较强烈，加上骨折后伴随着剧烈的疼痛，增加了患者的紧张、焦虑、恐惧感而影响疾病的治疗和愈合。由于惧怕疼痛不敢活动、限制呼吸、咳嗽，造成患者机体运动受限，气管、支气管内分泌物不易排出，可出现肢体挛缩、血栓形成、肺部感染等并发症，导致机体功能下降、限制活动而出现呼吸功能不全或呼吸衰竭，严重时可发生废用性肢体挛缩、呼吸和循环衰竭而导致死亡。因此，骨折患者疼痛管理是重要的。近年来，新型的镇痛药及镇痛方式的应用，使得骨折患者的镇痛效果显著改善，但仍有50%～75%患者的疼痛得不到有效缓解[3]。国内外研究表明，许多患者疼痛得不到有效的缓解，关键原因在于缺乏完善的疼痛管理[4]， 因此，在欧美一些发达国家中,疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体转向以护士为主体[5]，护士在疼痛管理中独特和关键的作用正日益凸显出来, 护士是患者的评估和记录者，是止痛措施的具体落实者，是其他专业人员的协作者，是患者及家属的教育者和指导者，可以说, 良好的护理是缓解疼痛的重要环节和有效措施。Rawal等[6]认为，解决这一问题的关键是建立一种有效的疼痛管理模式，其研究发现，以护士为主导的疼痛管理模式，是目前最佳的疼痛管理模式。目前，我院骨外科已开展实施此模式，并取得了成效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组198例，女88例，男110例，年龄16～87岁，平均(41±6.65)岁。均为听力、认知能力正常，能完成量表测试，同时征得患者同意，自愿参与本研究，其中下肢骨折72例，上肢骨折66例，脊柱骨折45例，多发骨折15例，所有骨折患者均经X线、CT诊断确诊，全部患者均进行了手术治疗，手术顺利，术后给予抗生素、止血、止疼、对症治疗。随机将患者分为对照组98例和观察组100，两组患者在年龄、性别、病种、病情严重程度、麻醉方式、手术方式比较，经统计学分析，均P>0.05，差异无统计学意义。

1.2研究方法对照组按医嘱常规给予药物治疗和物理治疗。观察组在对照组的基础上采用以护士为主体的疼痛管理模式进行护理干预，评估疼痛程度，对照两组疼痛的改善情况。

1.2.1成立疼痛管理小组病区成立疼痛管理小组，成员包括科主任、护士长、博士2名、硕士2名、统计师1名、副主任医师2名、心理咨询师2名、骨干护士若干名。参照品管圈模式成立护理品管圈，确定成员、现状调查、目标确定、分析原因、制定规范的骨折患者疼痛指引流程、制定疼痛评估记录单、对护士进行疼痛知识、止痛药物的用法及不良反应的培训等。结合骨折患者临床疼痛特点，引入品管圈管理模式，建立一套骨折疼痛患者标准化的流程规范。

1.2.2对小组成员进行疼痛管理培训对护士加强疼痛理论知识和临床实践技能的培训，统一疼痛管理标准。内容包括：①骨折疼痛的特点、性质;②疼痛管理的现状及发展趋势；③疼痛评估常用量表工具及评估方法；④疼痛的护理干预措施及重要性等；⑤临床常用镇痛药的药理常识。采取护士自学、外出参观学习、相互模拟练习、定期组织科内讲课和小组讨论结合的方式，不断更新观念，切实掌握疼痛管理的原则、方法、措施，为患者提供有效的疼痛管理。

1.2.3对患者及家属进行疼痛自我管理培训病区制作系列疼痛教育处方，包括病人及家属疼痛知识教育手册、疼痛评估知识小处方、多媒体宣教片；针对不同年龄、性别、文化程度的患者选择不同的疼痛量表，对所有患者进行疼痛调查，让疼痛患者学会选择合适的工具进行疼痛强度的评估，养成主动报告疼痛的习惯，使患者对疼痛描述和护士对疼痛评估的差距最小化。

1.3干预措施

1.3.1音乐疗法根据患者不同的年龄、文化、心理、性格等差异，选择古典音乐、流行歌曲、民歌、乐器演奏乐等不同类型的曲目各50首存储于MP3播放器中作为备选乐曲，如备好的音乐里没有患者喜欢的，可由患者或家属提供。保持病房安静舒适、灯光柔和。音乐干预前，护士向患者说明音乐干预的目的和怎样利用音乐来分散对疼痛的注意力，由患者根据自己的喜好选择1首或多首音乐，患者双耳带上耳机，调整好音量，利用MP3播放器采用循环播放的模式，全身放松聆听音乐。

1.3.2催眠疗法让患者舒适地坐在椅子上或病床上，导入催眠态，使患者进入催眠状态。让患者把注意力集中在右手，提示患者注意：“你进入越来越深的催眠状态，你的手开始有刺痛之感，接着感到温暖或冰凉，最后渐渐的感到麻木。”告诉患者将敲打他手的顶部，并从三数到一。每数一个数，手将变的越来越麻木，当数到一的时候，它将变的完全麻木。让患者想象他的手就像是由木头做成的一样，或想象戴了副很厚的防护手套。引导患者把这种麻木状态转移到骨折疼痛的部位，或是让患者用麻木的手去触摸那部分，从而改变患者对疼痛的体验，改变患者的内在感觉，释放疼痛。

1.3.3创伤干预分三期：1期，为患者入院时，此时护士充当照顾者的角色，满足患者最基本的需要，并给予情感上的支持。可以给予真诚的关心，给一些清晰的建议，提供一些实际的帮助，比如提供食物、保暖、帮助上厕所、及时与家人联系、帮助其找回丢失的财物等，以建立良好的护患关系及干预基础。2期，为骨折后1～2天。此时护士充当老师的角色，主要作解释、指导工作。处于这一期的患者，很多症状开始出现，比如疼痛、肿胀不适感会加重，患者的恐惧、焦虑情绪也会加重，此时给患者讲解骨折的病因、病理、临床表现、转归及预后；疼痛的特点、减轻疼痛的方法，以及饮食、体位等，鼓励患者把对疼痛的躯体感受及情绪体验用语言表达出来。3期，为骨折后1～2周。此时护士充当心理治疗师的角色。运用眼动脱敏再处理技术，让患者再次叙述事件发生时的情境、感受，帮助患者做好创伤的心理修复，每个人修复的节奏不同，我们在动态中观察，找到不同患者特殊的“痛点”，这与其过去的经历有关。帮助患者尽早地重返正常生活，并防止因创伤所致的心理因素导致的慢性疼痛的发生。

2　结果

2.1两组患者疼痛程度比较以护士为主体的疼痛管理模式对疼痛护理前两组患者疼痛程度比较，统计学分析，P>0.05,差异无统计学意义；实施以护士为主体的疼痛管理模式对疼痛护理后两组患者疼痛程度比较，经统计学分析P<0.05,差异有统计学意义。

2.2两组患者使用止痛药情况比较以护士为主体的疼痛管理模式对疼痛患者护理后两组患者使用止痛药情况比较，疼痛管理模式实施后，对照组患者止痛药物使用率为 79.6%，观察组为38%，经统计学意义分析，X2=32.4880，P<0.05,差异有统计学意义；疼痛管理模式实施后对照组使用口服止痛药为27.6%，肌内注射药为33.7%，其他方式给药18.4%观察组使用口服止痛药为14.0%，肌内注射药为13.0%，其他方式给药为11.0%，统计学分析，X2=13.4290，P<0.05,差异有统计学意义。见表1。

表1　两组患者使用止痛药物情况比较　(例，%)

3　讨论

3.1对骨折患者进行疼痛管理，可防止急性疼痛转成慢性疼痛疼痛如果不在初始阶段进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展为难以控制的慢性疼痛，从而延长住院时间，增加医疗费用，增加患者痛苦。疼痛对人体是有危害的，会导致机体产生应激反应，可导致病人术后血压增高，心率增快，甚至心律失常；导致病人缺氧和二氧化碳蓄积；导致病人发生负氮平衡，影响病人康复；疼痛引起病人恐惧、紧张、易怒、失眠、焦虑等心理和精神状态的变化，病人注意力过于集中，情绪过度紧张，烦躁等又会加重疼痛；疼痛使手术切口周围肌肉张力增加，影响病人术后早期下床活动，可能影响病人术后的恢复过程。

3.2以护士为主体的疼痛管理模式促进护理质量的提高文献报道，护士与患者做5～10min的必要谈话，可使患者的镇痛效果持续18h[7]。首次提出一种全新的临床疼痛管理模式：一直以来都是以医生和麻醉医师为主导，药物干预为主要镇痛措施。本研究从以护士为主体的疼痛管理模式这一角度来探讨干预措施对疼痛治疗的有效性，为临床有效治疗疼痛提供指导依据。术后我们指导患者进行音乐疗法、催眠疗法，使之从疼痛的状态中解放出来，因人而异的实施疼痛管理模式。对于患者操作简单，易于掌握，并且可减少止痛药的应用，相应地减少了止痛药的不良反应及不良作用，促进患者术后康复，提高生活质量。

[1]Rawal N，Berggren L．Organization of acute pain services：alow-cost model[J]．Pain，1994，57(11)：117-123．

[2]赵雪桃，李秀梅．创伤骨科患者疼痛的护理[J]．现代医药卫生，2006，22(14)：2226-2227

[3]Filos K S，Lehmann K A．Current concepts and practice in postoperative pain management：need for a change[J]．EurSurg Res，1999，31(4)：97-107.

[4]Warfield C A，Kahn C H．Acute pain management：pro-grams in US hospitals and experiences and attitudes among US adults[J]．Anesthesiology，1995，83(2)：1090-1094．

[5]王祥瑞．急性疼痛的机制和治疗进展[J]．上海医学，2007，3(6)：393-395．

[6]Merboth M K，Barnason S．Managing pain：the fifth vi-tal sign[J]．NursClin North Am，2000，35(2)：375-383．

[7]山本郎他.术后疼痛心理学的侧面[J].临床看护，1984,10(5)：611

圣人深虑天下，莫贵于生。夫耳目鼻口，生之役也。耳虽欲声，木虽欲色，鼻虽欲芬香，口虽欲滋味，害于生则止。在四官者，不欲利于生者则弗为。由此观之，耳目鼻口，不得擅行，必有所制。譬之若官职，不得擅为，必有所制，此贵生之术也。

——战国·《吕氏春秋·贵生》

民皆知爱其衣食,而不爱其天气。天气之于人,重于衣食。衣食尽,尚犹有间,气尽而立终。故养生之大者,乃在养气,气从神而成,神从意而出。心之所之谓意,意劳者神扰,神扰者气少,气少者难从久矣。故君子闲欲上恶以平意,平意以静神,静神以养气。气多而治,则养生之大者得矣。

——西汉·董仲舒《春秋繁露·循天之道》

湖北省襄阳市中医医院下肢骨科(襄阳 441000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.03.066

1003-8914(2016)-03-0428-03

(本文校对：刘言言2015-04-28)