糖化血红蛋白水平与不稳定性心绞痛择期冠状动脉介入术后对比剂肾病关系的研究

王苏，阴赪茜，李昭，王茜

糖化血红蛋白水平与不稳定性心绞痛择期冠状动脉介入术后对比剂肾病关系的研究

王苏1，阴赪茜1，李昭1，王茜1

目的 探讨糖化血红蛋白（HbA1c）与不稳定心绞痛（UA）择期冠状动脉介入治疗（PCI）患者术后发生对比剂肾病（CIN）的关系。方法 选取2015年1月～2015年10月于北京安贞医院诊断UA并行择期PCI患者420例患者，根据HbA1c水平分为实验组（HbA1c≥6.5%，n=118）和对照组（HbA1c ＜6.5%，n=302）两组，比较两组患者术前及术后36 h血肌酐水平、内生肌酐清除率（Ccr）水平及CIN发生率，分析HbA1c水平与不稳定性心绞痛患者择期PCI术后发生CIN的关系。结果 实验组患者24.4%患者发生CIN，对照组患者0.67%发生CIN，实验组较对照组CIN发生率明显增高（P＜0.05）。二元Logistic回归分析显示HbA1c水平≥6.5%是UA患者择期PCI术后发生CIN的独立危险因素（OR=5.711；95%CI：2.475～13.785，P=0.000）。结论 不稳定心绞痛行择期冠状动脉介入治疗患者HbA1c≥6.5%术后CIN发生率将明显升高。

糖化血红蛋白；对比剂肾病；不稳定性心绞痛；经皮冠状动脉介入治疗

不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）患者是当前国内接受择期冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）患者中数量最多的群体。临床工作中UA患者接受择期PCI后出现肌酐升高、肾功能不全并不少见，这种情况通常可由对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）解释。CIN所致肾功能不全可能对术后抗血小板及抗凝策略产生影响，患者可能不得不中止抗血小板、抗凝及抑制心室重构等治疗，间接导致患者术后主要心脏事件（MACE事件）发生率增高，预后转差。CIN是急性肾功能不全的主要原因之一，一旦发生，病死率可达35%［1］。既往研究表明，高龄、基础肾功能不全及控制不佳的糖尿病可能是发生CIN的促进因素［2］。王成钢等［3］曾对急性ST段抬高性心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平与急诊PCI术后CIN的发生进行研究，结果显示STEMI患者HbA1c水平与急诊PCI术后CIN发生存在正相关关系。但STEMI患者常存在血流动力学障碍，不能除外急诊PCI术后肾功能不全部分或全部由肾脏缺血所致［4］。本研究通过分析UA患者HbA1c水平与择期PCI术后CIN发生的关系，进一步探讨HbA1c与PCI术后CIN发生的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2015年1月～2015年10月于北京安贞医院心内科15病房诊断UA并行择期PCI的患者420例，其中男性323例，女性97例，年龄33～79岁，平均年龄（58.63±8.21）岁。诊断依据为2002年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会（ACCF/AHA）发布的UA诊断与治疗指南［5］。入选患者排除：①年龄＜18岁或＞80岁；②既往肾脏基础病及肾功能不全患者；③对比剂过敏者；④存在严重感染、心功能不全者；⑤血液系统疾病及风湿免疫疾病患者；⑥单次入院行两次或两次以上PCI者。所有患者均于冠状动脉造影术前签署知情同意书。

2 结果

2.1两组患者一般资料及PCI手术相关资料 实验组与对照组患者年龄、性别组成比、高血压、高脂血症、吸烟病者比例差异无显著统计学意义（P＞0.05）；实验组患者合并糖尿病77例（59.3%），对照组合并糖尿病38例（12.6%），实验组糖尿病比例明显高于对照组（P＜0.05）。实验组及对照组患者手术时间、支架置入数量、对比剂用量、术前及术后收缩压无明显统计学差异（P＞0.05）（表1）。

2.2两组患者肌酐、Ccr水平及CIN发生率情况实验组及对照组术前及术后36 h肌酐绝对值水平无明显差异；实验组与对照组术前及术后36 h Ccr绝对值水平无明显差异。实验组术后CIN发生36例，对照组术后CIN发生21例，实验组CIN发生率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）（表2）。

2.3Logistic回归结果 将高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、糖化血红蛋白是否≥6.5%作为计数资料以“输入法”代入二元Logistic回归分析，结果显示HbA1c≥6.5%是UA患者择期PCI术后发生CIN的独立危险因素（OR=5.711；95%CI：2.475～13.785；P=0.000）（表3）。

表1　一般资料及手术资料比较

表2　两组患者肌酐、Ccr及CIN发生率比较

表3　回归分析

3 讨论

UA患者行择期PCI术治疗结局通常较满意，但PCI术后需要接受抗血小板、抗凝治疗，以减少术后短期内主要心血管不良事件（MACE）的发生［11］。术后如发生CIN，可能会导致患者被迫中止部分抗血小板药物及抗凝药物的应用，增加MACE的发生率。同时，UA患者亦推荐口服ACEI类药物进行二级预防［12］，以抑制心肌重构，而CIN一旦发生，势必影响ACEI类药物的应用，对患者预后造成不良影响。如CIN病情严重，可能临时或长期需要肾脏替代治疗，除增加患者治疗风险外，还会严重降低患者的生活质量。故早期识别CIN的易发人群，提早进行预防，是防止术后出现CIN的一个重要环节。既往研究表明，糖尿病是CIN发生的危险因素之一［13］，HbA1c能够反映患者近3个月来血糖控制情况，是评估PCI术后CIN发生率的一个潜在的量化指标，HbA1c水平较高者近3月血糖平均水平较高，据此推测CIN的发生与血糖水平存在相关性，但尚无定量分析。

本研究表明，HbA1c升高患者中糖尿病患者比例明显大于HbA1c正常患者中糖尿病患者比例。糖尿病的主要病理生理变化为胰岛素抵抗［14］以及胰岛β细胞凋亡。上述过程能够减少靶器官对胰岛素的敏感性，并逐渐出现胰岛素分泌量绝对不足，造成机体对糖类利用效率降低，血液中糖浓度升高，进一步导致HbA1c水平升高。

本研究表明，HbA1c水平与UA患者择期PCI术后CIN发生率存在正相关关系。但本研究中两组患者术前术后肌酐及肌酐清除率无明显差异，这与既往对急性ST段抬高性心肌梗死患者进行的HbA1c与CIN发生相关性研究［3］不符，这可能说明急性心肌梗死本身对肾功能存在打击，使得肾脏的潜在病变得以表现出来。而本研究结果提示，即使血糖控制不佳尚未引起普通化验检查可筛查出的肾功能受损（如早期糖尿病肾病），但已对肾脏滤过对比剂的能力产生了影响。对比剂肾病的发生机理尚不完全明确，目前主要考虑由对比剂造成肾小动脉痉挛［15］以及对比剂本身对肾小管上皮细胞毒性相关。HbA1c升高患者中糖尿病患者比例较高，糖尿病本身即可导致肾小动脉内皮功能不良、肾小动脉斑块形成、狭窄及钙化。在肾小动脉本身存在上述病变的情况下，对比剂对血管的致痉挛作用更加明显，导致术后肌酐水平的明显增高。

本研究表明，HbA1c≥6.5%是UA患者择期PCI术后发生CIN的高危因素，临床工作中应尽可能识别和重视这一因素，提早预防和治疗，减少CIN的发生。

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本文编辑：田国祥

Relationship between glycated hemoglobin and contrast-induced nephropathy after selective percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina pectoris

WANG Su*， YIN CHENG-qian， LI Zhao，WANG Qian. *Fifth Department of Cardiology， Beijing Anzhen Hospital， Capital University of Medical Sciences，Beijing 100029， China.

Yin CHENG-qian， E-mail: chq_yin@aliyun.com

Objective To discuss the relationship between glycated hemoglobin （HbAlc） and contrastinduced nephropathy （CIN） after selective percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with unstable angina pectoris （UAP）. Methods UAP patients treated with selected PCI （n=420） were chosen from Jan. 2015 and Oct. 2015， and the divided， according to the level of HbAlc， into test group （HbA1c≥6.5%， n=118） and control group （HbA1c＜6.5%， n=302）. The levels of creatinine （Cr） and endogenous creatinine clearance rate （CCr）， and incidence of CIN were compared between 2 groups before and 36 h after PCI. The relationship between HbA1c level and CIN after PCI was analyzed. Results The incidence of CIN was 24.4% in test group and 0.67% in control group （P＜0.05）. The results of binary Logistic analysis showed that HbA1c level≥6.5% is the independent risk factor in UAP patients after selected PCI （OR=5.711； 95%CI: 2.475-13.785， P=0.000）. Conclusion The incidence of CIN increases significantly in UPA patients with HbA1c level≥6.5% after selected PCI.

Glycated hemoglobin； Contrast-induced nephropathy； Unstable angina pectoris； Percutaneous coronary intervention

1.4统计学方法 应用SPSS19.0分析软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用卡方（χ2）检验；择期PCI术后发生CIN的危险因素采用Logistic回归分析，P＜0.05差异具有统计学意义。

R541.4

A

1674-4055（2016）01-0066-03

1100029 北京，首都医科大学附属北京安贞医院心内五科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.18

阴赪茜，E-mail:chq_yin@aliyun.com

1.2研究方法

1.2.1HbA1c与肾功能检验 所有患者于术后36 h取静脉血标本，应用HITACHI-7600DP全自动生化分析仪检测肌酐、HbA1c水平。计算内生肌酐清除率（creatinine clearance rate，CCr）公式为：男性［（140-年龄）×体重（kg）］/［0.818×肌酐浓度（μmol/L）］，女性［（140-年龄）×体重（kg）］/［0.818×肌酐浓度（μmol/L）］×0.85。

1.2.2分组 根据患者HbA1c水平分为两组［6］，其中HbA1c≥6.5%为实验组，共118例；HbA1c ＜6.5%为对照组，共302例。

1.2.3择期PCI术 所有患者术前服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，经桡动脉或股动脉入路行冠状动脉造影术后，根据血管情况行球囊扩张剂支架置入术，术后每日阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg。术中均应用碘海醇（欧苏，江苏扬子江制药有限公司）为对比剂，记录对比剂用量。

1.2.4CIN判断标准 CIN的诊断标准：应用对比剂后24～48 h内肌酐绝对值增高0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或肌酐水平上升超过25%，同时除外其他因素所致的肾功能不全［7］。

1.3观察指标 ①比较两组患者性别、年龄及高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟患者比例（高血压、糖尿病、高脂血症参照相应标准诊断［8-10］）；②比较两组患者手术时间、对比剂用量、支架置入数量；③比较两组术前与术后36 h肌酐水平及Ccr；④比较两组患者CIN发生率。