冠状动脉全程弥漫扩张2例

田龙海，郑亚西，杨君，夏桂玲，王记培，李天纵

• 病例报告 •

冠状动脉全程弥漫扩张2例

田龙海1，郑亚西2，杨君3，夏桂玲1，王记培1，李天纵4

病例1

患者男性，49岁，主因“胸痛11 d”入院。患者于11 d前无明显诱因突发双侧胸痛，左侧明显，伴心悸、出汗，持续数小时后症状渐缓解。就诊于当地医院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 急性心肌梗死”，（具体治疗不详），转入我院。患者既往高脂血症5年，20年前因外伤导致“脾破裂”并行脾脏切除手术，吸烟30年，约20 支/日。查体：血压127/84 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率72 次/分，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界扩大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，V1～V3导联可见Q波。超声心动图：左室增大（左室内径55 mm），左室壁运动幅度减低欠协调，主动脉瓣轻度返流，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，左心室射血分数（LVEF）46%。动态心电图示：窦性心律，偶发室早，考虑急性广泛前壁心肌梗死不除外。肌钙蛋白Ⅰ 0.97 μg/L，三酰甘油1.89 mmol/L，单核细胞百分比12.3%。入院后择期行冠状动脉造影检查示：前降支近段病理性扩张，中段闭塞；回旋支近段狭窄90%，中段闭塞；右冠全程弥漫性病变、病理性扩张，内膜不光滑，狭窄约40%～50%，后降支开口近段狭窄95%，远端TIMI血流3级。结论：1.冠心病 三支血管病变 2.冠状动脉扩张（图1-4）。

图1　左冠状动脉造影（足位）

图2　左冠状动脉造影（右肩位）

图3　右冠状动脉造影（左前斜位）

图4　右冠状动脉造影（右前斜位）

病例2

患者女性，64岁，主因“胸闷、气促4月，加重1周”入院。患者4月来反复劳力性胸闷、气促，伴活动耐量减低，夜间不能平卧，双下肢水肿，伴心悸、出汗，咳嗽、少痰，无明显胸痛及放射痛。既往支气管哮喘病史40余年；高血压病史20年，最高达150/90 mmHg；发现血糖高1周，空腹血糖波动于9～10 mmol/L之间，未明确诊断糖尿病，未规律治疗（用药不详）。入科查体：血压121/74 mmHg，心率80 次/分，口唇无明显发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心界扩大，心律齐，心尖区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢凹陷性水肿（++）。辅助检查：心电图示窦性心律，电轴左偏；Ⅱ ⅢaVF导联rS形；V1～V4导联可见Q波。超声心动图：左房内径（43.9 mm）左室内径（52 mm）增大，左室壁运动减低且不协调，二尖瓣轻度狭窄并中度关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，LVEF 39%。肌钙蛋白Ⅰ0.02ug/L，钾3.2 mmol/L，血糖13.8 mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，脑钠肽1183.40 pg/L，单核细胞百分比12.2%。肺功能：以阻塞为主中度混合型通气功能障碍，小气道阻塞为主，一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FEV）=63.51%。择期行冠脉造影示：前降支中段闭塞；回旋支中段闭塞，钝缘支弥漫病变，狭窄最重约80%，远端TIMI血流3级；右冠近段、远端病理性扩张，全程内膜不光滑，狭窄最重约50%，远端TIMI血流3级。结论：1.冠心病 三支血管病变 2.冠状动脉扩张。（图5-8）。

图5　左冠状动脉造影（蜘蛛位）　

图6　左冠状动脉造影（肝位）

图7　右冠状动脉造影（左前斜位）

图8　右冠状动脉造影（右前斜位）

2 讨论

冠状动脉扩张（coronary artery ectasia，CAE）是指心外膜下冠状动脉的局部或弥漫扩张，一般为超过临近正常血管节段的1.5倍［1］。本文2例患者CAE诊断明确。目前CAE比较明确的病因是川崎病，又称急性发热性皮肤粘膜淋巴结综合症，好发于5岁以下婴幼儿，约15%～25%的未经治疗的川崎病患儿在急性期后3～6个月会出现CAE。川崎病最大危害为冠状动脉受损，即使急性期未出现CAE，也是成年后发生冠状动脉疾病的潜在危险［2］。追问2例患者及家属均否认川崎病病史。

目前关于CAE的发病机制及病因仍不明确，50%的CAE可由动脉粥样硬化性疾病发展而来的［3］。病例1患者有长期吸烟史及高脂血症病史；病例2患者长期高血压病史，发现糖尿病时间虽只有1周，但结合糖化血红蛋白指标应有较长时间的糖尿病病史。故2例患者均有动脉粥样硬化的高危因素，不排除与动脉粥样硬化密切相关。另外大量研究表明，与冠状动脉造影正常甚至冠心病患者相比，传统炎症指标白细胞、中性粒细胞、单核细胞、C反应蛋白等在CAE患者中水平更高［4］，本文2例患者单核细胞百分比升高，但目前的文献资料还未有CAE的特异性标志物报导，值得进一步研究与探讨。病例1患者20年前行脾切除术。有研究表明：脾切除术后患者感染的风险明显增加、血管栓塞或血栓形成危险增加［5］。脾除了具有重要的免疫功能外，在调节脂质代谢、影响血液流变学也有重要作用，故不能排除脾切除后与冠状动脉扩张具有某种程度的关系，目前国内外尚无脾功能与冠状动脉扩张的相关报道。

CAE患者冠状动脉扩张的分型采用Markis分型方法记录：Ⅰ型：2～3支冠状动脉弥漫扩张；Ⅱ型：1支冠状动脉弥漫扩张，另1支冠状动脉节段性扩张；Ⅲ型：单支冠状动脉弥漫扩张；Ⅳ型：局限性或节段性冠状动脉扩张。根据2例患者的冠状动脉造影结果，2例均是典型的I型CAE患者，非冠状动脉狭窄后产生的瘤样扩张，尤其右冠均为全程弥漫性病理性扩张病变。

冠状动脉痉挛被认为是合并有动脉粥样硬化的CAE患者表现缺血性症状如心绞痛的主要原因，同时易导致血栓形成。硝酸酯是广泛应用的冠状血管扩张剂，但在CAE患者中，可能会加剧应激诱导的缺血，不推荐使用［6］。而钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂可考虑作为治疗CAE患者的主要血管舒张药，预防冠状动脉痉挛。2例患者均给予阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板，低分子肝素抗凝，地尔硫卓预防冠状动脉痉挛，美托洛尔降低心肌耗氧等治疗。因PCI手术风险大，在与患者沟通手术风险时，2例患者家属均拒绝手术治疗。经药物保守治疗后，患者均好转出院，随访至今，病情稳定。

［1］ Swaye PS，Fisher LD，Litwin P，et al. Aneurysmal coronary artery disease［J］. Circulation，1983，67（1）:134-8.

［2］ Francesca P，Filippo A，Willem BM. Post-processing using multislice computer tomograghy coronary angiography improves image interpretability in patients with fast heart rates and heart-rate variafions［J］. J Cardiovasc Med（Hagerstown），2007，8（12）:1088-90.

［3］ Boles U，Zhao Y，David S，et al. Pure coronary ectasia differs from atherosclerosis: morphological and risk factors analysis［J］. Int J Cardiol，2012，155（2）:321-3.

［4］ Aboeata AS，Sontineni SP，Alla VM，et al. Coronary artery ectasia: Current concepts and interventions［J］. Front Biosci（Elite Ed），2012，4:300-10.

［5］ 王国良，范建高. 临床脾脏病学［M］. 北京:人民卫生出版社，2005，287-9.

［6］ Kruger D，Stierle U，Herrmann G，et al. Exercise-induced myocardial ischemia in isolated coronary artery ectasias and aneurysms （ “dilated coronopathy”） ［J］. J Am Coll Cardiol，1999，34:1461-70.

本文编辑：孙竹

郑亚西，E-mail:15285987223@sohu.com

R 543.3

A

1674-4055（2016）01-0111-02

1550001 贵阳，贵州医科大学；2550001 贵阳，贵州省人民医院心内科；3550001 贵阳，贵阳中医学院第一附属医院心内科；4550001 贵阳，贵州省人民医院放射科

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.01.32