选择性淋巴结清扫治疗胸段食管癌的研究

李勇+李晓辉+王培+施巩宁+马红兵

【摘要】 目的 探讨分析选择性颈胸腹三野琳巴结清扫在胸段食管癌治疗中的临床疗效， 并总结相关临床经验。方法 61例胸段食管癌患者， 住院期间均行食管癌根治术， 术中采取选择性颈胸腹三野淋巴结清扫。术后随访6～66个月， 统计患者生存率及围手术期并发症情况。结果 术中共发现淋巴结转移56例（91.8%）， 共清扫淋巴结1592枚（26.1枚/例）；经病理学证实已发生转移的淋巴结316枚（19.8%）。胸部淋巴结转移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%， 18/25）， 胸中段25例（96.2%， 25/26）， 胸下段8例（80.0%， 8/10）， 各胸段转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。患者术后吻合口瘘、神经损伤等并发症发生率为24.6%（15/61）。至随访结束， 死亡27例（44.3%）， 复发6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。结论 对于胸段食管癌， 采用选择性三野淋巴结清扫根治术可提高临床疗效， 减少病灶局部复发， 且并不明显增加围手术期并发症。

【关键词】 食管癌；胸段；选择性三野琳巴结清扫；临床疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.043

食管癌是目前我国最为常见的恶性肿瘤之一[1]， 其中胸段食管癌较为常见。对于早中期食管癌而言， 外科手术是行之有效的治疗方案， 可彻底清除病灶组织， 缓解或消除患者临床症状。但食管癌较易发生淋巴结转移， 术后经淋巴转移复发是临床处理难题[2]。本研究在胸段食管癌根治术中采用颈胸腹三野淋巴结清扫进行治疗， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年10月～2014年10月本院收治的胸段食管癌患者61例， 其中男38例， 女23例；年龄37～72岁， 平均年龄（58.7±5.2）岁；病灶大小：>5 cm者9例， 3～5 cm者42例， <3 cm者10例。

1. 2 纳入标准 ①经胃镜活检病理诊断为食管癌；②经CT等影像学检查未见远处器官转移；③彩色多普勒超声检查见任一淋巴结短径>5 mm；④CT检查见锁骨上、颈内静脉旁以及气管食管沟内存在直径>10 mm的结节阴影；⑤患者心肺功能可耐受手术。

1. 3 排除标准 ①肝脏、肺脏等远处转移；②预期寿命<12个月。

1. 4 三野淋巴结清扫范围 ①颈部：锁骨上区、气管前、双侧颈内静脉旁以及左右气管食管沟内喉返神经周围的淋巴脂肪组织。②胸部：下纵隔的隔肌旁和下段食管旁淋巴结；中纵隔的中段食管旁、左右主支气管旁以及隆凸下淋巴结；上纵隔的上段食管旁、气管旁以及左右喉返神经旁淋巴结。③腹部：脾动脉旁淋巴结、腹腔干淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、左右贲门旁、胃小弯淋巴结以及肝固有动脉旁淋巴结。

1. 5 手术方法 全身麻醉， 气管插管。取平卧位， 进腹， 首先进行腹部淋巴结以及胃的游离淋巴结清扫， 主要包括脾动脉旁淋巴结、腹腔干淋巴结、胃左动脉旁淋巴结、左右贲门旁、胃小弯淋巴结以及肝固有动脉旁淋巴结。完毕后离断贲门， 制作管状胃， 仔细缝合胃与食管吻合口。改左侧卧位， 肋间后外侧入路， 进胸， 清扫隔肌水平至右喉返神经水平的各组淋巴结， 对双侧喉返神经淋巴结进行重点清扫。颈部“V”切口， 对锁骨上区、颈内静脉旁、气管前以及气管食管沟内淋巴结进行清扫， 然后将管胃提至左颈部吻合。术中所取淋巴组织分组， 并与切除的食管组织送检。

1. 6 观察指标 记录分析各组淋巴结转移情况， 观察围手术期并发症。术后随访， 记录患者生存时间。

1. 7 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 一般结果 61例患者均顺利完成手术， 围手术期未见死亡病例。病灶分段：上段25例， 中段26例， 下段10例。病理分型：鳞状细胞癌58例， 腺癌1例， 腺鳞癌2例。

2. 2 淋巴结转移情况 术中共发现淋巴结转移56例（91.8%）， 共清扫淋巴结1592枚（26.1枚/例）；经病理学证实已发生转移的淋巴结316枚（19.8%）。胸部淋巴结转移51例（83.6%）， 其中胸上段18例（72.0%）， 胸中段25例（96.2%）， 胸下段8例（80.0%）， 各胸段转移率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 并发症情况 患者术后并发症发生率为24.6%（15/61）， 其中吻合口瘘3例， 喉返神经麻痹5例， 心律失常6例， 肺部炎症1例。

2. 4 术后生存情况 随访6～66个月， 至随访结束， 患者死亡27例（44.3%）， 复发6例（9.8%）， 存活≥5年者5例（8.2%）， 存活≥3年且<5年者11例（18.0%）， 存活≥1年且<3年者23例（37.7%）。

3 讨论

外科手术是治疗食管癌行之有效的手段， 但由于食管癌易经淋巴转移， 因此术后患者多出现远处转移现象， 严重影响患者远期生存[3]。对食管周围淋巴结进行清扫有助于降低转移率， 提高治疗效果。

食管黏膜下分布着广泛交通的淋巴网， 一旦肿瘤细胞突破基底膜， 则极易出现经淋巴向远处转移[4]， 其中纵行淋巴结是横行的6倍以上， 因此向胸腹部转移常见。在本研究中共发现淋巴结转移56例， 在清扫的1592枚淋巴结中， 经病理学证实已发生转移的淋巴结316枚， 占19.8%。其中胸部淋巴结转移占83.6%， 具有较高比例。

三野淋巴结清扫主要对颈胸腹三部分淋巴结进行清扫， 有效去除淋巴转移的途径。在术前应采取影像学等各类检查方式， 确定可能存在的转移淋巴结。在本研究中， 作者采用B超和CT对颈部和胸部进行淋巴结探查， 所选病例均发现淋巴结短径>5 mm或存在直径>10 mm的结节阴影， 即高度提示淋巴结转移。

由于三野淋巴结清扫创伤较大， 患者术后较易发生喉返神经损伤等并发症， 本研究中其发生率为24.6%， 并不显著高于常规术式[5， 6]， 可能与所选取病例较少有关。患者术后生存较好， 3年生存率>18.0%， 提示该术式具有较好的临床疗效。

参考文献

[1] 刘光义， 徐连芬， 王林. 电视辅助胸腔镜手术（VATS）与开胸手术治疗食管癌的疗效比较. 中国现代医生， 2015， 53（34）：46-48.

[2] 葛新国， 周立莉， 张爱江， 等. 选择性颈胸腹三野淋巴结清扫治疗胸段食管癌的临床分析. 中国医药指南， 2014， 12（22）：8-9.

[3] 周超， 杨海华， 周丽珍， 等. 局部晚期食管癌术前放化疗加联合胸腹腔镜下根治术术前放疗靶区的临床研究. 肿瘤学杂志， 2015， 21（12）：961-967.

[4] 马可， 王祥， 肖文光， 等. 选择性三野淋巴结清扫术治疗胸段食管鳞癌的临床研究. 中华胸部外科电子杂志， 2014， 1（1）：35-40.

[5] 张业， 张文勇， 张春娜， 等. 胸腔镜食管癌根治术治疗食管癌的效果及对肺功能的影响. 现代诊断与治疗， 2015， 26（1）：121-122.

[6] 吴君旭， 张明军， 石开虎， 等. 全腔镜与开放食管癌三野淋巴节清扫术的临床应用与分析. 安徽医科大学学报， 2015， 50（7）：1039-1042.

[收稿日期：2016-03-15]