早期肠内营养对肠癌切除术后患者营养和免疫功能的影响

黎镭　张彦峰　李庆原

论著

早期肠内营养对肠癌切除术后患者营养和免疫功能的影响

黎镭张彦峰李庆原

目的：分析和观察全肠外营养对比早期肠内营养对肠癌切除术后患者营养和免疫功能影响，以提高患者生活质量。方法：选取120例肠癌切除术后的患者作为研究对象，采取随机分配的原则分为观察组和对照组，每组各60例患者，对照组患者采用全肠外营养模式，观察组患者给予早期肠内营养干预，对比分析观察组和对照组两组7d后的营养状况。采用速率散射比浊法测定干预前后血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，采用单向免疫扩散法测定补体C3、C4水平，采用流式细胞仪法测定T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）。结果：干预后观察组的营养状况评分为（4.22±0.75）分，对照组的营养状况评分为（6.38±0.48）分，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组IgG、IgA、IgM、C3及C4异常例数少于对照组（P＜0.05）；观察组IgG水平低于对照组，C3和C4高于对照组（P＜0.05）；观察组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8异常例数均少于对照组（P＜0.05）；观察组CD3、CD4及CD4/CD8水平高于对照组，CD8低于对照组（P＜0.05）。结论：早期肠内营养干预应用于肠癌切除术后患者中，帮助和改善患者的营养状态，促进机体的免疫功能恢复，值得在临床工作中进行推广。

肠癌切除术；全肠外营养；早期肠内营养；营养评估；免疫功能

肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，死亡率居恶性肿瘤死亡率的第二位。手术根除治疗仍然是肠癌治疗的重要方法，术后消化系统功能的恢复在延长患者生存期及提高患者生存质量中具有重要作用，营养不良及免疫功能下降是肠癌术后患者康复中出现的常见问题［1］，因此，肠癌切除术后患者需要保证营养的摄入。目前，采用肠内营养还是肠外营养仍存在争议［2］。自然杀伤细胞是天然免疫系统的主要效应细胞，是机体抵御感染的第一道防线，同时又能通过早期分泌多种细胞因子和趋化因子来调节获得性免疫，故其也是连接天然免疫与获得性免疫的桥梁［3，4］。本研究以肠癌手术后患者为研究对象，观察肠内营养比对肠外营养对患者营养和细胞免疫功能的影响，为肠癌患者术后治疗提供理论依据。

1　资料与方法

1.1研究对象选取我院2013年4月至2015年4月肠癌切除术后患者120例，其中男性72例，女性48例，年龄49～65岁，体重46～85 kg，Hb＞120g/L，Hct＞0.35，无内分泌及免疫性疾病，无放疗、化疗和激素治疗史。将病人随机分为两组，观察组和对照组两组患者在性别、年龄、病程等一般临床资料差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2研究方法两组患者均行肠癌根治手术，观察组和对照组采用不同营养支持方式，共营养支持7d。

1.2.1全肠外营养组（对照组）。术前选择颈内静脉置入营养管。术后第2天开始营养支持，营养液成分包括脂肪乳、葡萄糖、氮等热量的复方氨基酸、维生素K、脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、胰岛素。每日营养液总输入量在3 L左右。

1.2.2早期肠内营养组（观察组）。术前将营养管插入胃管并用4号线固定，术中通过胃管将营养管置入胃肠吻合口的远端并固定。若情况稳定，无腹痛、腹胀，则开始输注肠内营养液（能全素，荷兰纽迪希亚，国药准字：J20040077）。术后第1天注入等渗盐水250 ml，并观察患者血流动力学状况。通过营养液泵控制滴入速度，并观察患者有无不良反应，起始滴速维持在50 ml/h；若患者无不适可于次日逐渐提高滴速至100～120 ml/h。术后第2天开始输注总量为500 ml，术后第3天增加至1 000 ml，此后可增加至2 000 ml。待患者可以通过经口进食后逐渐降低营养液输注量，以保证每日摄入热量不低于25 kJ/kg。若有液体或能量输入不足，可以通过静脉补充。

1.3观察指标对比分析两组患者的营养状况，营养状况的评定采用营养不良-炎症评分（malnutrition in⁃flammation score，MIS）进行，总分为10分，分值越高则表示营养状态越差。免疫功能：①体液免疫：采用速率散射比浊法测定干预前后血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，采用单向免疫扩散法测定补体C3、C4水平。②T细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+）：采用流式细胞仪法测定，干预前后各检测1次。

1.4统计学方法采用SPSS 21.0统计软件对数据做统计分析，本研究对象之间百分率的比较采用χ2检验，两独立样本均数比较采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1观察组和对照组两组患者营养状况评分对比

分析和观察全肠外营养对比早期肠内营养对肠癌切除术后患者营养状况，结果显示，经过干预后两组患者营养情况均得到改善，且观察组的改善水平优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1　观察组和对照组两组患者营养状况评分对比（分，±s）

表1　观察组和对照组两组患者营养状况评分对比（分，±s）

注：与干预前比较1）P＜0.01，与对照组比较2）P＜0.05

组别观察组对照组干预后4.22±0.751）2）6.38±0.481）例数60 60干预前8.77±0.35 8.78±0.28

2.2观察组和对照组两组患者营养指导后体征对比

观察组患者的皮下脂肪层明显增厚，精神和体力都明显好转，体重和白蛋白等明显增加。见表2。

表2　观察组和对照组两组患者营养指导后体征对比

2.3两组干预前后IgG、IgA、IgM、C3及C4检测情况比较干预后对照组IgG、IgA、IgM、C3及C4异常例数均比较干预前减少，但差异无统计学意义；观察组IgG、IgA、IgM、C3及C4异常例数较干预前明显减少（P＜0.01），干预后组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后两组血清IgG、IgA、IgM水平下降，C3和C4水平升高（P＜0.05或P＜0.01），干预后两组间IgG、C3及C4比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表3、表4。

表3　两组干预前IgG，IgA，IgM，C3及C4检测情况比较（例）

表4　两组干预前后IgG，IgA，IgM，C3，C4水平比较（g/L，±s）

表4　两组干预前后IgG，IgA，IgM，C3，C4水平比较（g/L，±s）

注：与干预前比较1）P＜0.05，2）P＜0.01，与对照组比较3）P＜0.05，4）P＜0.01

组别对照组n C3 C4 0.43±0.25 0.57±0.291）0.44±0.26 0.77±0.312，4）60观察组60时间干预前干预后干预前干预后IgG 12.05±1.96 8.84±1.572）12.13±2.02 7.51±1.522，4）IgA 2.08±0.84 1.77±0.732）2.10±0.81 1.69±0.721）IgM 1.98±0.72 1.70±0.662）2.01±0.79 1.66±0.681）0.65±0.28 0.78±0.331）0.66±0.31 0.92±0.352，3）

2.4两组干预前后CD3、CD4、CD8、CD4/CD8检测情况比较干预后对照组CD3和CD4/CD8异常例数较干预前减少（P＜0.05），观察组CD3、CD4、CD8、CD4/CD8异常例数均较干预前减少（P＜0.01），干预后组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；干预后两组CD3、CD4及CD4/ CD8水平血清升高，CD8下降（P＜0.05或P＜0.01）；干预后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表5、表6。

表5　两组干预前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8检测情况比较（例，n=60）

表6　两组干预前CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比较（%，n=60）

3　讨论

肠癌是消化系统最常见的肿瘤之一，目前主要的根治方法仍然是采用手术切除根治术［5］。肠癌术后的营养支持对于术后康复具有重要意义，可提高患者机体自身的免疫力，改善患者的预后，已成为肠癌治疗的共识。目前临床上常用的营养支持方法主要有肠外营养与肠内营养两种。其中肠外营养作为之前临床常用的营养支持方法，存在一定的弊端，由于长期的肠外营养使肠道缺乏食物的刺激，导致消化运动降低，引起肠粘膜萎缩，肠道菌群紊乱，肠屏障功能退化，增加了细菌移位导致的肠源性感染发生的风险［6］；加之肠外营养的供给需要选择颈内静脉或者锁骨下静脉进行置管，在穿刺的过程及输注的整个过程中还会增加感染的风险［7］。

研究表明，胃肠道手术之后数小时内患者的肠道功能即可恢复，因此在术后早期给予肠内营养支持，有利于术后促进患者胃肠道功能的恢复，降低肠源性感染的风险，维持肠道的黏膜屏障的完整性［8］，研究发现采用胃肠道吻合口放置的营养管并不会增加患者术后并发症的发生，为肠癌患者术后早期肠内营养治疗方式提供了临床依据［9］。本研究结果显示干预后观察组的营养状况评分优于对照组，两组间的差异具有统计学意义。

术后患者的手术创伤和营养不良均会影响其免疫功能。在机体抗肿瘤免疫中，细胞免疫是关键，特别是细胞的数量和质量是宿主对肿瘤细胞免疫监控的重要指标。肿瘤患者免疫状态低下，导致术后感染和肿瘤扩散，甚至造成多器官功能衰竭［10-12］。在免疫调节方面，本研究结果显示，观察组IgG、IgA、IgM、C3及C4异常例数少于对照组；两组血清IgG、IgA、IgM水平下降，C3和C4水平升高；观察组IgG水平低于对照组，C3和C4高于对照组；观察组CD3、CD4、CD8、CD4/ CD8异常例数均少于对照组；观察组CD3、CD4及CD4/ CD8水平高于对照组，CD8低于对照组。

综上所述，采用早期肠内营养可改善肠癌患者术后的营养状态，促进免疫功能的恢复，值得在临床工作中推广使用。

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Effect of early enteral nutrition on immune function of patients with colorectal cancer resection

LiLei，Zhang Yanfeng，Li Qingyuan. General Surgery，The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University-Yuedong Hospital，Meizhou 514700，China

Objective:To analyze and observe effect of total parenteral nutrition compared with early enteral nutrition on nutrition and immune function in patients with colorectal cancer，which would improves quality of life.Methods:120 cases of colorectal cancer resection were selected and randomly devided into observation group and the control group，with 60 patients in each group.Total parenteral nutrition pat⁃tern were used in control group and early enteral nutrition intervention were adopted in observation group，nutritional status after 7d was com⁃pared and analysed in two groups.Rate nephelometric assay was used to detect IgG，IgA，IgM before and after the intervention.Single immuno⁃diffusion assay was used to test levels of C3，C4.Flow cytometry assay was used to detect T cell subsets（CD3+，CD4+，CD8+and CD4+/CD8+）.Re⁃sults:There were statistical significance between observation group（4.22±0.75）score and control group（6.38±0.48）score in nutritional sta⁃tus after intervention（P＜0.05）.Abnormal cases of IgG，IgA，IgM，C3and C4were less in observation group than control group（P＜0.05），the same as CD3，CD4，CD8，CD4/CD8.Level of IgG and CD8significantly lower in observation group than control group（P＜0.05），but the opposite was true for levels of C3，C4，CD3，CD4and CD4/CD8（P＜0.05）.Conclusion:Early enteral nutrition applied to patients with colorectal cancer resection can effectively improve malnutrition and nutritional status，promote immune function.It is worthy of promotion in clinical work.

colorectal resection；total parenteral nutrition；enteral nutrition；nutritional assessment；immune function

A

1004-2725（2016）08-0561-03

514700广东 梅州，中山大学第三附属医院粤东医院普通外科

黎镭，E-mail：1394294177@qq.com