心理干预对糖尿病吸烟者控烟效果影响的Meta分析

展恩欣，宋　欢，柳韦华



心理干预对糖尿病吸烟者控烟效果影响的Meta分析

展恩欣，宋欢，柳韦华

[目的]评价心理干预对糖尿病吸烟者控烟效果的影响。[方法]计算机检索the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网(CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库，搜集相关随机对照(RCT)试验，进行文献质量评价后，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。[结果]共纳入12个RCT，共2 089例病人。Meta分析结果显示：与常规治疗护理措施相比，心理干预可提高糖尿病吸烟者1个月[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]和3个月[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]的戒烟率；而4个月[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]、6个月[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76；RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]、8个月[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]和12个月[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80；RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]戒烟率与对照组相比，差异均无统计学意义。[结论]心理干预可提高糖尿病吸烟者短期(≤3个月)戒烟率，但中期(3个月～6个月)和长期(6个月～12个月)戒烟效果尚不确定。由于本Meta分析所纳入文献对糖尿病吸烟者中期和长期戒烟率结局评价指标(生化检验证实戒烟或自我报告戒烟)不一，且较长期的研究中仅1项专门针对吸烟进行了心理戒烟干预，其余均为包括戒烟在内的综合干预措施。因此，心理干预对糖尿病吸烟者中期和长期控烟效果的影响仍有待于临床开展多中心、大样本RCT来证实。

心理干预；糖尿病；吸烟；戒烟;Meta分析；系统评价

大量研究结果证实吸烟是导致糖尿病发生的主要危险因素之一，目前吸烟影响糖尿病进程的证据也越来越多。一项关于糖尿病前瞻性研究的Meta分析结果表明：吸烟使糖尿病病人死亡风险增加了48%，患冠心病、心肌梗死及脑卒中的风险分别增加了54%、52%、54%，戒烟的糖尿病病人患心血管疾病及死亡的风险低于继续吸烟者[1]。戒烟与糖尿病病人蛋白尿水平的降低及血糖、血脂的改善有关。美国糖尿病协会推荐戒烟作为吸烟糖尿病病人的常规治疗措施[2]。由于烟草极大的成瘾性，绝大多数吸烟者通常必须依赖外界的帮助进行戒烟。自1991年Prochaska等建立了5A和5R相关内容的心理辅导和支持，心理干预戒烟广泛应用于国内外不同人群的戒烟需求者。Chan等[3-4]的两项研究均表明个体化的戒烟心理行为干预措施比一般措施或简单建议有效；Barth等[5]的Meta分析结果显示：心理干预提高了冠心病病人1年的戒烟率；Chamberlain等[6]的研究表明心理干预提高了孕妇的戒烟率。有关临床研究报道心理干预可提高糖尿病病人的戒烟率，但尚未检索到评价糖尿病病人心理戒烟干预效果的文献报道，故本研究旨在应用Meta分析方法全面收集国内外有关随机对照试验(RCT)，以探讨心理干预对糖尿病吸烟者控烟效果的影响，为开展糖尿病吸烟者心理戒烟干预提供循证医学依据。

1　资料与方法

1.1文献纳入标准

1.1.1研究类型所有对糖尿病吸烟者实施心理戒烟干预的随机对照实验。

1.1.2研究对象现在吸烟或戒烟<1年的糖尿病病人。现在吸烟：一生吸烟>100支，且调查前1周内每天吸烟≥1支。

1.1.3干预措施干预组由医生、护士或心理治疗师进行心理戒烟干预，具体措施包括医生/护士主导的健康教育、动机性访谈、行为干预、知识讲座、家庭关怀等；对照组采用常规治疗护理或由临床医生/心理学家进行简单戒烟建议，主要方式为讲解吸烟的危害性，给予戒烟建议。1.1.4结局指标包括：自我报告；唾液/尿液/血清可替宁浓度≤20 ng/mL；呼出气CO含量≤7 ppm(7×10-6)。

1.2文献检索策略以英文关键词“diabetes”“smoking cessation/smoking near cessation/smoking near cease/smoking near quit/antismoking/anti next smoking/smoking near give/smoking near stop”“randomized controlled trial/controlled clinical trial”计算机检索The Cochrane Library，The Joanna Briggs Institute Library，PubMed，MEDLINE，EMBASE，EBSCO，Springer 数据库。以中文关键词“糖尿病”“戒烟”“行为干预/行为改变/心理干预/心理护理干预/健康教育”“随机对照试验/随机分配/随机分组/临床对照试验/临床试验”计算机检索中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国知网 (CNKI)、中国科技期刊数据库(VIP)和万方数据库中检索获得。同时手工检索相关专业资料 (包括会议论文)。日期范围均为建库至2015年8月31日。

文献检索包括4个步骤：①检索The Cochrane Library和The Joanna Briggs Institute Library相关的系统评价/Meta分析；②在中、英文数据库中检索相关的文献，并对所获文献文题、摘要、所用的关键词以及主题词进行分析，以进一步确定文献检索的关键词；③运用所有相关的主题词和关键词进行数据库检索，如果摘要初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；④通过所获文献后附参考文献进行进一步检索。1.3文献筛选和资料提取由2名研究员(本文第1作者和第2作者)按照纳入和排除标准独立筛选文献，阅读全文后进行资料提取，内容包括研究对象、干预时间、干预措施、对照措施、结局指标、结局指标评定时间。

1.4文献质量评价文献质量评价由2名研究员独立完成。 按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0随机对照试验的偏倚风险评估工具对纳入的RCT进行方法学评价，其内容包括：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者采用盲法；④结果数据的完整性；⑤选择性报告研究结果；⑥其他偏倚源。

1.5质量控制文献筛选、纳入文献的资料提取和质量评价由2名研究员(本文第1作者和第2作者)独立平行进行。 如对某个证据质量存在分歧，则通过讨论或由第三方仲裁解决(本文第3作者)。

1.6资料分析采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对研究间是否存在临床异质性进行判断，如存在临床异质性，则不进行Meta分析，反之则进入下一步的分析。通过卡方检验确定研究间是否存在统计异质性，如果P≥0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。如果P<0.1且无法判断异质性的来源，则不进行Meta分析，采用描述性分析。对分类资料，计算比值比(OR)或相对危险值(RR)及其95%置信区间(CI)。另外，根据可能出现异质性的因素进行亚组分析。

2　结果

2.1文献检索结果初检出相关文献3 252篇，剔除重复的文献1 347篇，纳入1 905篇；通过阅读文题、摘要后，剔除文献类型、研究设计、研究对象、干预措施、结局指标等明显不符的文献1 778篇，纳入127篇；通过阅读全文剔除研究设计不符、干预措施不符或描述不清、结局指标评定不符的文献115篇，最终纳入文献12篇，其中英文文献11篇，中文文献1篇。文献筛选流程见图1。

图1　文献筛选流程图

2.2纳入研究的一般情况纳入的12篇文献分别来自中国、印度尼西亚、印度、英国、西班牙、美国、加拿大、德国，共计样本量2 098例，纳入研究的一般情况见表1。

表1　纳入研究文献的基本特征(n=12)

2.3纳入研究的方法学质量评价根据Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的研究进行评价。本系统评价纳入12项研究[7-18]，5项研究描述了具体的随机方法[9,13-15,18]，另外7项研究[7-8,10-12,16-17]仅报道采用了随机方法或不清楚；1项研究报道了分配方案隐藏的方法[9]；由于心理干预措施很难做到研究对象和干预实施者盲法，故只包括结果测量者盲法，6项研究采用了结果测量者盲法[7-10,14,18]；12项研究均报道了完整的数据结果[7-18]；没有发现选择性报道；4项研究[15-18]进行了包括戒烟在内的生活方式的综合干预，其余均针对吸烟进行干预[7-14]。纳入研究的方法学质量评价结果见表2。

表2　纳入研究文献的质量评价

2.4心理戒烟干预效果的评价

2.4.1对糖尿病病人戒烟率的影响8项研究[7-14]针对吸烟进行戒烟干预，4项研究[15-18]进行了包括戒烟在内的生活方式的综合干预。根据各研究的不同干预时间(1个月、3个月、4个月、6个月、8个月、12个月)及不同结局指标(自我报告戒烟、生化检验证实戒烟)做亚组分析，因异质性分析存在异质性(I2>50%)，采用随机效应模型，Meta分析结果见图2。干预1个月效果：纳入2项研究[12-13]，结果显示干预组戒烟率明显高于对照组[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]。干预3个月效果：纳入4项研究[10-13]，结果显示干预组戒烟率明显高于对照组[RR=2.52，95%CI(1.32，4.80)，P=0.005]。干预4个月效果：纳入1项研究[17]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=0.93，95%CI(0.49，1.76)，P=0.82]。干预6个月效果：结局指标为生化检验纳入4项研究[7-10]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=1.32，95%CI(0.23，7.43)，P=0.76]；结局指标为自我报告纳入6项研究[7-11,13]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=1.73，95%CI(0.84，3.55)，P=0.14]。干预8个月效果：纳入1项研究[17]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=1.24，95%CI(0.76，2.01)，P=0.38]。干预12个月效果：结局指标为生化检验纳入3项研究[14-15,18]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=0.77，95%CI(0.10，5.71)，P=0.80]；结局指标为自我报告纳入4项研究[15-18]，结果显示干预组与对照组差异无统计学意义[RR=1.74，95%CI(0.33，9.05)，P=0.51]。

图2　心理干预对糖尿病病人戒烟率的影响(随机效应模型)

2.4.2对糖尿病病人吸烟数量的影响5项研究[7,9,12-14]评价了心理戒烟干预对糖尿病病人吸烟数量的影响，因纳入文献较少，故作描述性分析。陈霞等[12]和Thankappan等[13]的研究显示心理干预组每日吸烟数量减少50%以上的人数明显高于对照组(P<0.01)。Canga等[9]和Pérez-Tortosa等[14]的研究表明心理干预组每日平均吸烟数量的减少量显著高于对照组(P<0.01)；Ardron等[7]的研究结果显示心理干预组6个月内呼出气CO减少量明显高于对照组(P<0.01)。

3　讨论

3.1心理干预有利于提高糖尿病吸烟病人短期戒烟率本Meta分析结果提示：与对照组相比，心理干预1个月和3个月更能提高糖尿病吸烟者的戒烟率；但在干预4个月、6个月、8个月、12个月时，心理干预组戒烟率与对照组相比差异均无统计学意义。分析其原因：首先可能是心理健康教育的正向效果随时间发展逐渐减弱[19]。其次，可能与这些干预措施缺乏对糖尿病吸烟者关于吸烟和戒烟行为看法的了解有关。研究显示糖尿病吸烟者普遍缺乏吸烟与糖尿病发生发展之间因果关系的相关知识，大部分吸烟病人并不认为吸烟可以导致糖尿病的发生发展，与药物、合理饮食、运动等不同，戒烟并不是控制糖尿病的必要措施[20-21]，甚至有些吸烟病人认为吸烟可以控制体重，戒烟反而导致体重增加，加速糖尿病的进程[21]。Solberg等[22]发现与非吸烟病人相比，吸烟病人对疾病的重视程度较低且较少寻求家人和朋友的帮助。再次，可能与纳入文献数量较少、较分散有关，且大部分文献的干预时间较短，较少有持续1年及以上的研究。

3.2局限性由于本Meta分析只检索了公开发表的中、英文文献，可能存在文献收录不全的情况。此外，纳入研究在样本和方法学上可能存在异质性：研究对象来自不同国家，这些国家有发达国家，也有发展中国家；研究对象戒烟意愿强弱、干预组干预者、干预的方式、强度、时间等变异较大。由于资源限制等原因，有些研究结果对自我报告戒烟者未进行生化检验。但目前多以唾液、尿液或血清可替宁浓度代表体内尼古丁含量，但血清可替宁浓度与尼古丁水平存在差别[23]；若以可替宁浓度作为判断标准，相当大的一部分不吸烟者也被列入吸烟者行列[24]；且在同种疾病病人中进行的研究，自我报告结果可信度较高[25]。因此未将结局指标仅以自我报告戒烟的研究排除。经过文献回顾，纳入研究中干预组干预者为医生、护士或心理学家，干预措施为常用的心理戒烟干预方式；而且本研究的样本量比较大，这些都增加了本研究结果的可信性和准确性。

3.3启示尽管有研究表明糖尿病病人的戒烟意愿比健康人群要强，且经过住院治疗的糖尿病病人戒烟的可能性更大[26]。但本Meta分析结果显示，心理干预可提高糖尿病吸烟者短期(≤3个月)戒烟率，对中期(3个月～6个月)和长期(6个月～12个月)戒烟率影响不大，可见戒烟仍然是糖尿病吸烟者的难题。建议在今后的研究中进行多中心、大样本的临床对照试验，为循证实践提供更多高质量的资料。目前对糖尿病吸烟者进行长期戒烟干预的研究较少，建议延长干预时间，以更好地评价心理戒烟干预对糖尿病吸烟者中长期控烟效果的影响。此外，建议制定合理的结局指标评价标准，以减小异质性。

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(本文编辑李亚琴)

Meta analysis of influence of psychological interventions for smoking cessation effect in diabetic patients

Zhan Enxin,Song Huan,Liu Weihua

(Nursing College of Taishan Medical University,Shandong 271000 China)

Objective:To evaluate the effectiveness of psychological interventions for smoking cessation in diabetic patients.Methods:By searching the Cochrane Library,the Joanna Briggs Institute Library,PubMed,Springer, MEDLINE,EMBASE,EBSCO,CBM,CNKI,VIP and WanFang Data from inception to August 31,2015,randomized controlled trials(RCTs) on psychosocial interventions versus usual care in smokers with diabetes were collected.RevMan 5.3 software was adopted for Meta analysis.Results:Twelve RCTs were included involving 2 089 patients.The results of meta-analysis indicated that psychosocial interventions significantly increased the abstinence rate at 1 months[RR=2.18，95%CI(1.28，3.71)，P=0.004]and 3 months[RR=2.52，95%CI(1.32,4.80),P=0.005].However,the point prevalence abstinence rates at 4 months[RR=0.93，95%CI(0.49,1.76),P=0.82],6 months[RR=1.32,95%CI(0.23,7.43),P=0.76;RR=1.73,95%CI(0.84,3.55),P=0.14],8 months[RR=1.24,95%CI(0.76，2.01),P=0.38]and 12 months[RR=0.77,95%CI(0.10,5.71),P=0.80;RR=1.74,95%CI(0.33,9.05),P=0.51].There were no significant differences between the two groups.Conclusions:Psychological interventions are effective in short-term(within 3 months) smoking cessation.However,the effectiveness is not clear for medium and long-term smoking cessation.Owing to the limited quantity and quality of the included studies,more large-scale high-quality RCTs are required to verify the aforementioned conclusion.

psychological intervention;diabetes mellitus;smoking;smoking cessation;Meta analysis;systematic review

国家社会科学基金资助项目，编号：15BRK023。作者简介展恩欣，护师，硕士研究生在读，单位：271000，泰山医学院护理学院；宋欢、柳韦华(通讯作者)单位：271000，泰山医学院护理学院。

R471

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.25.008

1009-6493(2016)09A-3096-06

2015-12-27；

2016-08-15)

引用信息展恩欣，宋欢，柳韦华.心理干预对糖尿病吸烟者控烟效果影响的Meta分析[J].护理研究，2016，30(9A)：3096-3101.