针灸联合加巴喷丁治疗尿毒症皮肤瘙痒的效果

王臣大　张志忠　徐　昇　吴静芳浙江省衢州市中医医院肾病科，浙江衢州　324002

针灸联合加巴喷丁治疗尿毒症皮肤瘙痒的效果

王臣大张志忠徐昇吴静芳
浙江省衢州市中医医院肾病科，浙江衢州324002

目的 观察针灸联合加巴喷丁对尿毒症皮肤瘙痒的治疗作用。方法 选择2014年1月～2016年1月衢州市中医医院收治的尿毒症伴皮肤瘙痒患者52例，将其随机分为常规组、加巴喷丁组和针灸+加巴喷丁组，常规组给予常规治疗，加巴喷丁组在常规组治疗方案的基础上，每次透析后当天睡前予以加巴喷丁片0.2 g，针灸+加巴喷丁组在加巴喷丁组治疗方案的基础上配合针灸治疗，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。观察各组患者治疗前后血磷（P）、血钙（Ca）、血甲状旁腺激素（iPTH）、组胺水平及瘙痒程度的量化值。结果 常规组患者治疗后Ca、P、iPTH及组胺水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；加巴喷丁组和针灸+加巴喷丁组治疗后P、iPTH及组胺水平均较治疗前显著下降，而Ca水平较治疗前显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；针灸+加巴喷丁组治疗后P、iPTH及组胺水平显著低于常规组，Ca水平显著高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后加巴喷丁组和针刺+加巴喷丁组的瘙痒程度较治疗前显著减轻（P＜0.05或P＜0.01），且针灸+加巴喷丁组的效果明显优于加巴喷丁组与常规组 （P＜0.01）。结论 针灸+加巴喷丁对尿毒症皮肤瘙痒患者有较好疗效，可以有效减轻皮肤瘙痒症状。

皮肤瘙痒；尿毒症；针灸；加巴喷丁

［Abstract］Objective To observe the therapeutic effect of acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus. Methods Fifty-two cases of patients with uremic pruritus admitted to Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to January 2016 were selected，and they were randomly divided into routine group，Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group.The routine group was given conventional treatment；the Gabapentin group was additionally given Gabapentin on the basis of routine group，0.2 g，po，at night of hemodialysis end；the acupuncture+Gabapentin group was additionally given acupuncture on the basis of Gabapentin group，1 week as one therapy course，for 2 courses of treatment.The levels of P，Ca，parathyroid hormone（iPTH），histamine and quantized value of pruritus of all groups before and after treatment were observed.Results In routine group，the levels of Ca，P，iPTH and histamine after treatment had no statistically significant differences compared with those before treatment（P＞0.05）；the levels of P，iPTH and histamine after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group were all lower than those before treatment，while the levels of Ca after treatment were higher than those before treatment，the differences were all statistically significant（P＜0.05）；the levels of P，iPTH and histamine after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group were all lower than those in routine group，while the levels of Ca were all higher than those in routine group，the differences were all statistically significant（P＜0.05）.The pruritus after treatment in Gabapentin group and acupuncture+Gabapentin group was significantly reduced compared with those before treatment（P＜0.05 or P＜0.01），and the effect of acupuncture+Gabapentin group was significantly better than those of Gabapentin group and routine group（P＜0.01）.Conclusion Acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus has a better effect，which can effectively relieve the symptoms of pruritus.

［Key words］Pruritus；Uremia；Acupuncture；Gabapentin

各种慢性肾脏病随着病情的进展，肾功能渐进性减退，最终发展到尿毒症，临床上主要采用血液净化治疗。近些年，随着人民生活水平的提高，血液净化技术的不断进步，越来越多的尿毒症患者加入到肾脏替代治疗的行列中来，有研究报道，全世界有超过200万例尿毒症患者通过血液净化来维持生命，并且透析患者逐年增加［1］。血液透析是一种不完全性肾功能替代治疗，不能完全纠正尿毒症的代谢紊乱和清除所有毒性物质，因此肾脏替代治疗期间会出现多种并发症，其中皮肤瘙痒为主要临床症状之一，有报道显示尿毒症患者皮肤瘙痒的发生率为60%～90%，这给患者带来了很多痛苦，严重影响了维持性血液透析患者的生活质量［2-3］，与此同时，还提高了尿毒症患者的住院率和远期病死率［4］。因此，寻找治疗尿毒症皮肤瘙痒的最佳方案已成为临床上亟待解决的问题，近2年来，本研究采用针灸联合加巴喷丁治疗尿毒症皮肤瘙痒，取得了较好的疗效，现报道如下:

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2014年1月～2016年1月浙江省衢州市中医医院血液净化中心收治的尿毒症伴皮肤瘙痒患者52例，均符合中华医学会肾脏病学分会制订的血液净化标准［5］。按随机数字表法将其分为常规组17例、加巴喷丁组17例和针灸+加巴喷丁组18例。三组患者性别、年龄、病程、肾功能等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1　三组一般资料比较（）

表1　三组一般资料比较（）

注:BUN:尿素氮；Scr:血肌酐

组别　例数年龄（岁）性别（例）女男病程（个月）BUN （mmol/L）Scr （mmol/L）常规组加巴喷丁组针灸+加巴喷丁组17 17 18 787 10 9 11 45.6±3.4 43.8±5.4 44.6±3.1 24.5±2.3 23.3±3.1 25.1±1.9 27.6±10.2 27.1±11.1 27.8±9.8 967±121 914±111 989±101

1.2方法

1.2.1常规组给予常规治疗。包括:①低盐低脂低嘌呤低磷优质高蛋白饮食；②血液透析采用空心纤维透析器，透析液流量500 mL/min，血流量维持在250～280 mL/min，应用低分子肝素抗凝，每周 3次，每次4 h；③纠正钙磷紊乱、控制血压、纠正贫血等对症治疗。

1.2.2加巴喷丁组在常规组治疗的基础上联合加巴喷丁片（厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司；批号:国药准字H20030662）治疗。患者在每次透析后当天睡前予以加巴喷丁片0.2 g，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.3针灸+加巴喷丁组在加巴喷丁组治疗的基础上配合针灸治疗。针灸治疗于透析当天进行，取穴足三里、曲池、血海、三阴交、百虫窝穴，采用毫针刺法。进针前将患者穴位消毒，进针后每隔10 min行针1次，留针时间为30 min，每周3次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3观察指标

①记录各组患者治疗前后血磷（P）、血钙（Ca）、血甲状旁腺激素（iPTH）及组胺水平，其中P、Ca采用全自动生化仪检测，iPTH采用放射免疫法检测，组胺采用ELISA法检测；②瘙痒程度评价，采用官君达等［6］对中医症状量化方法的建议:不能用频次表达的症状，都可采用严重度（severity）法（又称100 mm刻度法）。告诉尿毒症患者皮肤瘙痒的严重度由左至右逐渐加重，范围为0～100 mm。在治疗前和治疗2周后让尿毒症患者根据自己对瘙痒程度的体会在适当的点上做出选择，分别测出瘙痒程度的量化值，然后对治疗前后的瘙痒程度量化值进行比较，评价疗效。因为是尿毒症患者自己的体会，结果相对客观。

1.4统计学方法

数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内治疗前后比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组治疗前后生化指标比较

常规组患者治疗后Ca、P、iPTH及组胺水平与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；加巴喷丁组和针灸+加巴喷丁组治疗后P、iPTH及组胺水平均较治疗前显著下降，而Ca水平较治疗前显著上升，差异均有统计学意义（P＜0.05）；针灸+加巴喷丁组治疗后P、iPTH及组胺水平显著低于常规组，Ca水平显著高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2　三组治疗前后生化指标比较（）

表2　三组治疗前后生化指标比较（）

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规组治疗后比较，#P＜0.05；iPTH:血甲状旁腺激素

组别　例数　Ca （mmol/L）P （mmol/L）iPTH （pg/mL）组胺（nmol/L）常规组治疗前治疗后加巴喷丁组治疗前治疗后针灸+加巴喷丁组治疗前治疗后17 1.71±0.13 1.82±0.14 2.21±0.21 2.11±0.19 315.4±25.1 286.4±23.2 6.27±1.01 5.97±1.35 17 1.73±0.11 2.02±0.18*2.19±0.23 1.79±0.17*313.2±22.4 281.7±26.1*6.45±1.21 5.07±1.39*18 1.71±0.16 2.31±0.21*#2.24±0.17 1.71±0.14*#311.3±27.1 250.4±20.3*#6.39±1.32 4.47±1.31*#

2.2三组治疗前后瘙痒程度比较

治疗后加巴喷丁组和针刺+加巴喷丁组的瘙痒程度较治疗前显著减轻（P＜0.05或P＜0.01），且针灸+加巴喷丁组的效果明显优于加巴喷丁组与常规组（P＜0.01）。见表3。

表3　三组治疗前后瘙痒程度比较（）

表3　三组治疗前后瘙痒程度比较（）

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与常规组及加巴喷丁组比较，##P＜0.01

组别　例数　治疗前　治疗后常规组加巴喷丁组针灸+加巴喷丁组17 17 18 75.2±13.2 73.4±15.1 74.6±14.6 67.5±14.1 55.3±13.7*25.2±12.2**##

3　讨论

尿毒症是终末期肾脏病出现的一系列临床症状的总称，肾脏替代治疗已成为尿毒症患者维持生命的重要手段之一，其主要包括血液透析或腹膜透析。血液透析主要是机体血液通过透析器的半透膜进行物质交换，清除人体血液中新陈代谢产生的废物，然而仍有P、iPTH等部分毒素无法清除，故尿毒症皮肤瘙痒临床上比较常见，是维持性血液透析患者最为不适的临床症状之一；临床上主要表现为皮肤的瘙痒，其最常见的发生部位有额部、项背部和四肢等，患者的瘙痒程度轻重不一，一般阵发性发作，持续时间不等，不仅引起患者的不适及痛苦，严重影响患者的生活质量，而且还因抓挠引起皮肤破损继发感染，甚至部分患者出现焦虑、抑郁、睡眠障碍及自杀倾向［7］。对抗过敏及止痒药物效果欠佳，故尿毒症皮肤瘙痒已成为一个亟待解决的问题。目前临床上治疗尿毒症皮肤瘙痒最常用的治疗方案是局部应用糖皮质激素和/或服用抗组织胺药［8］，以及采用血液滤过、血液灌流等方法治疗瘙痒，但这些治疗方法多疗效欠佳且易出现副作用，临床上无法长期应用，而间断治疗后，瘙痒容易复发。近年来国内外文献报道加巴喷丁可治疗尿毒症顽固性皮肤瘙痒，认为加巴喷丁对尿毒症瘙痒的疗效可能与抑制神经的钙离子通道有关［9］。另有报道，血液透析联合血液灌流或血液滤过、控制血磷等治疗方案可缓解尿毒症患者皮肤瘙痒［10］，然而，血液灌流及血液滤过价格昂贵，报销比例低，在我国，尤其在经济欠发达地区难以普及，因此临床上仍有一部分患者的皮肤瘙痒症状难以很好地控制，结合我国的国情及中医中药的优势，在西医治疗的基础上配合中医中药如针灸等治疗，可能是比较经济实用的手段之一。

尿毒症出现皮肤瘙痒，是一个复杂的病理生理过程，其形成的原因尚未完全阐明，与多种尿毒症因素及非尿毒症因素有关。有研究表明可能的机制主要包括［11-13］:①免疫、炎性反应；②组胺浓度和活性增加；③钙磷代谢紊乱及甲状旁腺激素水平的升高；④周围神经病变；⑤氮代谢产物潴留刺激皮肤及皮肤干燥。另一些透析相关性因素如透析膜的生物相容性差、透析时间短、血液透析机消毒液过敏、透析不充分等均可引起皮肤瘙痒。多种介质和受体在瘙痒的产生过程中起重要作用，其中组胺是最早发现的瘙痒介质之一，广泛存在于肥大细胞中［14］。已有国内研究表明，机体皮肤角质形成细胞分泌内源性致痒物质，刺激肥大细胞释放组胺等介质形成神经冲动，通过网状传递系统，到达躯体感觉皮质，引起患者抓挠皮肤的强烈欲求［15］。国外研究证实［16］，慢性肾脏疾病并发皮肤瘙痒的患者，体内具有更多数目的肥大细胞，血浆组胺水平显著升高。何天峰等［17］研究证实，针刺能显著减少佐剂性关节炎大鼠滑膜组织肥大细胞的产生，其认为针刺可以抑制肥大细胞的功能，减少肥大细胞释放组胺起到止痒作用。在正常机体内，组胺可在微血管内皮细胞中快速失活，同时可通过肾脏排泄，而尿毒症患者微血管受损，肾脏排泄功能障碍，导致组胺失活障碍，在体内积聚，从而导致血浆中组胺浓度高于正常水平，继而引起皮肤瘙痒。

皮肤瘙痒与中医学的“痒风”“风瘙痒”相类似。祖国医学认为“风盛则动，风动则痒”，因此认为皮肤瘙痒多因外感湿浊、风等邪气或血虚生风引起，皆属于“风”。血虚不能濡养肌肤，血虚生风化燥则引起皮肤瘙痒。外风的根本在邪气，如《素问》记载“外邪客于肌中，则肌虚，真气发散，又寒搏皮肤。外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”；而内风多源于血，血虚、血燥、血热均可以生“风”，如《诸病源候论》所云“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间”。内外风相合，风性主动，善行而数变，致皮肤瘙痒无度，游走不定。自古以来医学家都在探讨借助皮肤帮助尿毒症患者排除体内毒素，针灸疗法是传统疗法之一。针刺可以通过腧穴作用于经络脏腑，发挥疏风清热、养血润燥等作用而起到止痒作用，刺激激发机体的自愈能力，达到“以外治内，扶正祛邪”的作用。孟宏等［18］研究证实，针刺小鼠的曲池、血海等穴位，能显著减少右旋糖酐诱发的皮肤瘙痒持续时间，提示针刺曲池、血海有较好的止痒和抗组胺作用，为皮肤瘙痒针刺研究提供了实验依据。陈海霞［19］将尿毒症皮肤瘙痒患者在血液透析联合血液灌流治疗的基础上，施以针刺及药浴治疗，患者皮肤瘙痒得到明显改善。张芬等［20］选择维持性血液透析伴皮肤瘙痒的尿毒症患者46例，在血液透析滤过的基础上联合针灸治疗，治疗后皮肤瘙痒情况明显好转。黄小琴等［21］选择104例尿毒症皮肤瘙痒患者，将其随机分为常规组、药浴组和针刺加药浴组，分别给予药浴及针灸治疗，治疗后药浴组和针刺加药浴组瘙痒程度明显改善，而且针刺加药浴组治疗效果明显优于药浴组与常规组（P＜0.01）。同时根据祖国医学“治风先治血，血行风自灭”的中医治疗原则，本研究针刺止痒取足三里、曲池、血海、三阴交及百虫窝穴。足三里能调和气血，健运脾阳，温中散寒；曲池可以发挥清热祛风、凉血润燥的作用；血海具有温经活血、养血祛风润燥之功；三阴交补益肝肾，养血通络；百虫窝穴有疏通经络气血壅滞及止痒之功，是治疗皮肤瘙痒症经验奇穴，故针刺上述穴位能起到很好的止痒作用。

本研究显示，经过治疗，三组患者血P、Ca、iPTH及组胺水平均较治疗前有所改善，常规组改善不明显（P＞0.05），加巴喷丁组和针灸+加巴喷丁组治疗前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，针灸+加巴喷丁组的P、iPTH及组胺水平下降及Ca水平上升的改善均较常规组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2个疗程后，加巴喷丁组和针刺+加巴喷丁组瘙痒程度比治疗前减轻（P＜0.05或P＜0.01）。针刺+加巴喷丁组效果明显优于加巴喷丁组与常规组（P＜0.01），显示针灸联合加巴加巴喷丁能有效降低尿毒症患者体内P、iPTH及组胺水平，明显缓解尿毒症患者的皮肤瘙痒症状。

综上所述，针灸与加巴喷丁联合治疗尿毒症皮肤瘙痒起效较快，疗效较好，能提高尿毒症透析患者的生活质量，经济实用，值得推广。但鉴于本研究涉及研究指标尚不全面，且受入选样本量少、随访时间短等因素制约，具有一定局限性，所得结论还有待进一步更大规模临床研究及基础研究证实。

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The therapeutic effect of acupuncture combined with Gabapentin on uremic pruritus

WANG ChendaZHANG ZhizhongXU ShengWU Jingfang
Department of Nephropathy，Quzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhejiang Province，Quzhou324002，China

R758.31

A

1673-7210（2016）08（a）-0109-04

2016-03-18本文编辑:张瑜杰）