经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症

邓中博，何丁文，缪新新，陈伟才，程细高

(南昌大学第二附属医院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)



经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症

邓中博，何丁文，缪新新，陈伟才，程细高

(南昌大学第二附属医院骨科、江西骨科研究所，南昌 330006)

目的探讨经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法对11例老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症患者采用经皮椎间孔镜技术治疗。应用VAS评分、Oswestry功能障碍指数及改良Macnab疗效评定标准对患者术前及术后第1天，3、6个月的治疗效果进行评价。结果患者手术时间为40～85(62±17)min，术后患者腰腿痛症状即刻缓解。术后第1天，3、6个月VAS评分，术后第3、6个月ODI指数均明显低于术前(均P<0.05)；根据改良Macnab标准，优良率为90.91%。术后未发生下肢麻木、椎间盘炎、血管损伤、硬脊膜破裂及肠管损伤等并发症。结论经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症患者近期内疗效确切、手术风险小及并发症少。

经皮椎间孔镜技术； 老年； 高位； 脱垂游离； 腰椎间盘突出症

prolapsus and sequestering; lumbar disc herniation

随着我国逐渐进入老龄化社会，老年腰椎间盘突出症的发病率在逐年上升[1]，但高位(L3—4平面以上)脱垂游离型椎间盘突出症比较少见，目前其治疗方式主要通过后路减压融合手术，由于患者年龄较大，术中损伤及麻醉风险相对较高，并且术后卧床时间较长，容易出现心、脑血管并发症。近年来随着经皮椎间孔镜技术的发展，通过内镜技术解决老年椎向盘突出症患者的痛苦成为了一种可能[2]。笔者应用经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症患者11例，疗效满意，报告如下。

1　对象与方法

1.1纳入及排除标准

1)纳入标准：①年龄≥65岁椎间盘突出患者，无重大基础疾病或基础疾病已被控制；②腰背痛伴一侧下肢放射痛和(或)麻木感，股神经牵拉试验阳性；③术前CT、MRI检查显示腰椎间盘突出(单节段)；④症状严重影响正常工作和生活，经正规保守治疗8周以上无效或病程>1年[3]。2)排除标准：①根性症状不明显或影像学表现不典型；②腰椎滑脱、严重腰椎管狭窄及椎间隙塌陷(高度丢失20%)；③脊柱感染、肿瘤、结核等；④合并智力障碍或心肺功能差配合欠佳者；⑤合并凝血功能障碍[4]。

1.2研究对象

选取2014年4月至2015年4月南昌大学第二附属医院骨科收治的老年高位脱垂游离型腰椎间盘突出症患者11例，男7例，女4例，年龄65～75(71.3±4.1)岁，病程≥3个月。临床表现：腰痛伴一侧肢体放射痛。其中L2—3椎间隙3例，L3—4椎间隙8例。所有病例均行腰椎正侧位片、过伸过屈动力位片、CT及MRI检查确诊。

1.3手术方法

患者取侧卧位，设计穿刺点及穿刺路线，采用5%利多卡因局部浸润麻醉，在X线C臂机下穿刺针沿着椎间孔进行靶向穿刺。确定穿刺到位后向椎间盘内注射碘海醇与美兰混悬液1～2 mL，以进行椎间盘显影。之后经穿刺针安置导丝，切开皮肤，插入扩张导管，逐级扩张软组织，在正位透视下监测深度，用环锯扩大狭窄的椎间孔，边操作边询问患者有无神经根性疼痛，以防环锯插入椎管损伤神经。完成上述操作后置入直径为7.5 mm 工作通道和椎间孔镜，并选用不同的环钻(2.7、3.5 mm)、椎板咬骨钳及髓核钳等器械清除骨性致压物、增生的黄韧带及突出的椎间盘组织；侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄者采用环钻绞除施压的骨赘以扩大相应致压区域；若出血较多，可用双极射频止血。之后进行髓核消融，并对后纵韧带及纤维环裂口皱缩与成形，拔出工作通道，缝合切口，结束手术。

1.4术后处理及随访

术后患者卧床4～6 h后佩戴腰带下床活动，术后6周内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。术后随访6个月，以门诊随访为主，观察并发症(下肢麻木、椎间盘炎、血管损伤、硬脊膜破裂及肠管损伤)的发生情况。

1.5疗效评价

采用 VAS 量表对患者术后第1天，3、6个月的疼痛程度进行评估；采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评估患者术后第3、6个月功能恢复情况。末次随访采用改良MacNab疗效评价标准(优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重)进行疗效评定。

1.6统计学方法

2　结果

患者手术时间为40～85(62±17)min；患者腰腿痛症状即刻缓解，术后未发生下肢麻木、椎间盘炎、血管损伤、硬脊膜破裂及肠管损伤等并发症。患者术后第1天，第3、6个月 VAS评分及术后3、6个月ODI指数均明显低于术前(均P<0.05)。见表1。根据改良Macnab标准：优9例，良1例，可1例。优良率为90.91%。

3　典型病例

患者，男，68岁，腰痛伴左下肢疼痛3个月。查体：L2—3棘突压痛及叩击痛阳性，左侧股神经牵拉试验阳性，膝腱反射稍较弱，股四头肌肌力Ⅳ级减。MRI检查显示L2—3椎间盘左后突出(封四图1A—B)。行经皮椎间孔镜技术治疗后患者腰腿痛症状即刻缓解(封四图1C—D)。

项目术前术后第1天术后3个月术后6个月VAS/分7.91±1.413.32±0.71*2.45±0.42*2.05±0.21*ODI79.28±10.06-14.57±4.72*13.71±5.41*

*P<0.05与术前比较；-：未测定。

4　讨论

近年来老年腰椎间盘突出症发病率增加，其治疗为越来越多的医疗机构所重视。老年椎间盘突出症患者常伴小关节骨赘的形成、黄韧带肥厚造成的侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄等病变[2]，保守治疗效果欠佳，外科手术能取得较好的效果，以后路融合手术常见，因患者年龄较大，对于麻醉及手术打击的耐受性降低，易出现威胁生命的严重并发症。并且后路手术广泛切除椎板及关节突，易引起腰椎进一步的不稳定[5]。经皮椎间孔镜治疗具有清晰辨认化、精确定位化、更小的全身反应、更少的瘢痕愈合、更短的恢复时间等的优点，为老年腰椎疾病患者提供一种更好的治愈方式[6-8]。而且高位(L3—4平面以上)的椎管解剖有很大的不同[9]，其椎管形状多为卵圆形或近三角形，该节段腰椎无侧隐窝或有较浅侧隐窝，椎管较下腰部狭窄，硬膜外脂肪少，硬膜外前间隙小，无足够缓冲空间，且该腰段硬膜内神经组织丰富，压迫时容易出现较重的神经损害，临床常表现为背部、腹股沟区、大腿前侧的疼痛及麻木；若马尾和圆锥受压迫，易出现鞍区麻木、大小便失禁等症状[10]，保守治疗效果欠佳，因此一经确诊，应尽快手术治疗[11]。

脱垂游离型椎间盘突出的患者疼痛比较剧烈，往往在弯腰、打喷嚏、久坐时诱发加重。脱垂游离的物质大部分是髓核组织，还包括纤维环和软骨终板。其除了引起压迫症状及椎管相对狭窄外，还会引起一系列由白介素-6、白介素-8、前列腺素E2等介导的免疫炎症反应[12]。脱垂游离的髓核在椎管内可以向头、尾端，内侧及外侧移位，可以位于硬膜囊腹侧。脱垂游离的髓核在椎管内如何移位，主要是由纤维环破口的位置及硬膜外腔结构所决定[13]。根据CT及MRI可以确定髓核脱垂的位置，能为术中定位提供帮助[14]。

本研究应用经皮椎间孔镜治疗老年高位脱垂游离型椎间盘突出患者11例，其中L2—3椎间隙3例，L3—4椎间隙8例。经皮椎间孔镜治疗的优点有[15]：1)手术全程在局部麻醉下完成，患者保持清醒状态，在整个手术过程中术者能与患者及时交流沟通，避免了麻醉的风险，减少神经根损伤的概率；2)手术切口7 mm，术后患者切口疼痛轻微，基本无须使用镇痛药物；3)不咬除椎板及关节突关节，不破坏椎旁肌肉和韧带，对神经及椎管内结构干扰小，保留硬膜外脂肪，出血少，不易形成术后椎管内瘢痕组织；4)射频电极能止血，纤维环及髓核成型；5)亚甲蓝可能对椎间盘突出长入的神经有泯灭作用，缓解术后腰背部疼痛；6)手术时间短，患者术后仅需卧床1 d，与传统手术相比，患者恢复快，能早期下床活动，患者对手术后效果较满意。

L3—4以下节段穿刺点距后正中线11 cm 或以上，而高位腰椎间盘突出穿刺点越高则越陡直，这与临近解剖结构有关，可避免损伤临近器官。穿刺前应仔细分析患者CT及MRI片，确定髓核脱垂游离的位置，明确纤维环破口位置，进行精准穿刺。穿刺过程中边穿刺，边行C臂X线机透视，并与患者交流，监测生命体征，避免损伤重要神经及器官，穿刺成功后注入碘海醇及美兰混合液1～2 mL，进行造影及染色，置入工作通道套管。术中操作时尽可能地保护关节突的完整性，以免术后发生腰椎不稳。进行髓核摘除时，应分清层次，不要盲目的摘除，注意保护后纵韧带及椎间盘，根据镜下确定纤维环破口位置进行减压，动作应轻柔缓慢；充分减压后，用髓核钳钳住髓核突出方向的深染区进行摘除。本研究中患者均采用侧卧位，可以在摘除髓核的过程中活动患肢，使其对突出的髓核组织有一定的挤压作用，有利于术中摘除脱垂的髓核，并且能在术中判断减压效果。

综上所述，笔者认为，经皮椎间孔镜技术治疗老年高位脱垂游离型椎间盘突出症对患者打击较小，术中神经及椎管内结构干扰轻微，术后患者恢复较快，在短期内效果确切，且手术风险小及并发症少。但由于本研究病例数较少，需要进一步加大样本观察研究。

[1]吴刚，吴波，施俊峰，等.两种手术方式治疗老年腰椎间盘突出症效果比较[J].交通医学，2015，29(5):532-533.

[2]肖隆艺，禤天航，曹正霖.经皮椎间孔镜治疗老年腰椎间盘突出症临床疗效分析[J].中国临床解剖学杂志，2015，33(4):482-484.

[3]Veresciagina K，Spakauskas B，Ambrozaitis K V.Clinical outcomes of patients with lumbar disc herniation，selected for one-level open-discectomy and microdiscectomy[J].Eur Spine J，2010，19(9):1450-1458.

[4]Ruetten S，Komp M，Merk H，et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique a prospective，randomized，controlled study[J].Spine(Phila Pa 1976)，2008，33(9):931-939.

[5]Masevnin S，Ptashnikov D，Michaylov D，et al.Risk factors for adjacent segment disease development after lumbar fusion[J].Asian Spine J，2015，9(2):239-244.

[6]潘承波.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果观察[J].中国综合临床，2014，30(10):1087-1090.

[7]Matsumoto M，Hasegawa T.Incidence of complicationsassociated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the committee on spinal endosecopic surgical skillquailfieation of Japanese Orthopaedie Assocoiation[J].Orthop Sci，2010，15(1):92-96.

[8]刘宁，陈荣春，钟红发.经皮椎间孔镜对腰椎间盘突出症的早期临床疗效[J].南昌大学学报：医学版，2014，54(5)：40-42.

[9]瞿杭波，刘洋.经椎间孔椎间融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2014，17(5):504.

[10]吴锐辉，廖绪强，赵新建，等.微创经椎间孔腰椎间融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29(3):224-226.

[11]李松凯，倪斌，蓝旭，等.经椎间孔椎体间融合术治疗高位腰椎间盘突出症[J].临床骨科杂志，2014，17(1):20-22.

[12]Tsou P M，Yeung A T.Transforaminal endoscopic decompressionfor radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbardisc herniations:outcome and technique[J].Spine，2002，2(1):41-48.

[14]宋泽进，谭永明，何来昌，等.磁共振弥散张量成像在腰椎间盘突出症神经根受压中的临床应用[J].南昌大学学报：医学版，2014，54(12)：74-76.

[15]Ahn Y，Oh H K，Kim H.Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy：an advanced surgical technique and clinical outcomes[J].Neurosurgery，2014，75(2):124-133.

(责任编辑：周丽萍)

Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy for Elevatus Prolapsus and Sequestered Lumbar Disc Herniation in Elderly Patients

DENG Zhong-bo,HE Ding-wen,MIAO Xin-xin,CHEN Wei-cai,CHENG Xi-gao

(DepartmentofOrthopaedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,JiangxiOrthopaedicInstitute,Nanchang,330006,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy on elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation in elderly patients.MethodsEleven elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.The outcomes were evaluated using visual analogue scale(VAS),Oswestry disability index(ODI) and Macnab criteria before operation and at 1 day,3 months and 6 months after operation.ResultsThe operation time was(62±17) minutes(range,40 to 85 minutes).Lumbocrural pain was relieved immediately after operation.Compared with preoperative measurement,VAS scores decreased at 1 day,3 months and 6 months after operation and ODI reduced at 6 months after operation(P<0.05).According to the Macnab criteria,the excellent rate was 90.91%.No complications such as lower limb numbness,discitis,vascular injury,dural rupture and intestinal injury occurred after operation.ConclusionPercutaneous transforaminal endoscopic discectomy has pronounced short-term efficacy and reduces surgical risks and complications in elderly patients with elevatus prolapsus and sequestered lumbar disc herniation.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; elderly; elevatus;

2015-12-07

邓中博(1991—)，男，硕士研究生，主要从事脊柱外科的临床研究。

程细高，副教授，副主任医师，E-mail:228206846@qq.com。

R681.5+3

A

1009-8194(2016)06-0027-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.011