2种微创手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

凌　锋，刘文政

(南方医科大学附属中山博爱医院泌尿外科，广东 中山 528403)



2种微创手术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效比较

凌锋，刘文政

(南方医科大学附属中山博爱医院泌尿外科，广东 中山 528403)

目的比较经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)与后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效。方法将104例嵌顿性输尿管上段结石患者按手术方式的不同分为2组，PCNL治疗(PCNL组)52例，RLUL治疗(RLUL组)52例。观察2组术中出血量、手术时间和血红蛋白下降值、结石清除率，住院时间、住院费用及术后并发症(出血、发热、漏尿、输尿管黏膜损伤)发生率。结果RLUL组术中出血量较PCNL组少，血红蛋白下降值和住院费用均明显低于PCNL组，手术时间、住院时间均较PCNL组短(均P<0.01)。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石可取得良好的疗效，且不损伤肾脏，出血少，适用于有条件开展RLUL的医院作为首选治疗方式。

输尿管结石，嵌顿性； 经皮肾镜碎石取石术； 后腹腔镜输尿管切开取石术； 疗效

retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; efficacy

泌尿系统结石是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称，为很常见的泌尿外科疾病，其中上尿路结石、下尿路结石的发病率较高[1]。随着微创技术的不断发展，多数上尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为微创外科治疗。目前，对输尿管上段结石的治疗方法有体外冲击波碎石术、输尿管镜下结石碎石取石术、经膀胱输尿管镜气压弹道碎石术、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、后腹腔镜输尿管切开取石术(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等[2-3]，但体外冲击波碎石术和经膀胱输尿管镜气压弹道碎石术均存在碎石效果差、净石率低的问题。本研究探讨PCNL与RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效，分析其优、缺点，旨在为单侧输尿管上段嵌顿性结石患者的手术方案选择提供参考。

1　资料与方法

1.1病例资料

选择2012年1月至2015年1月南方医科大学附属中山博爱医院收治的嵌顿性输尿管上段结石患者104例，均经腹部泌尿系平片+静脉尿路造影术，B超、电子计算机断层扫描等检查确诊，结石位于骶髂关节上方、肾盂以下输尿管上段，具有中度、重度积水，肾盂造影显示完全性或不完全性梗阻，结石直径>1.0 cm。排除合并严重的凝血功能障碍、结石远端梗阻、肾畸形的患者。将104例患者按手术方式的不同分为PCNL组52例，男32例，女20例，年龄22～78(40.5±11.5)岁，病程1～7(5.2±1.8)年，结石大小为1.0 cm×1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.9 cm×1.5 cm；左输尿管上段结石28例，右输尿管上段结石24例。RLUL组52例，男30例，女22例，年龄25～80(41.3±12.2)岁，病程1～8(5.5±1.7)年，结石大小为1.1 cm×1.3 cm×1.2 cm～2.1 cm×1.7 cm×1.7 cm；左侧输尿管上段结石25例，右侧输尿管上段结石27例。2组性别、年龄及病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法与术后处理

PCNL组采用经皮肾镜碎石取石术：1)在术前对患者行各项检查，预防性抗感染治疗。2)患者呈平卧、膀胱截石位。采用全身麻醉。麻醉后，置入膀胱镜，并将F5输尿管导管逆行插至患侧肾盂，再留置16 Fr 双腔气囊导尿管，用0.9%氯化钠注射液连续静脉滴注。然后，患者改俯卧位，在B 超引导下了解患侧肾脏位置、大小、轮廓、集合系统，并在 B 超监测下将穿刺针沿患侧肩胛线与腋后线之间第 12 肋下穿入肾集合系统，置入导丝。用筋膜扩张器扩张通道至 22 F，置入工作鞘，并置入肾镜。寻找结石后，以钬激光粉碎结石，吸出。当合并肾结石时，先处理肾结石，再处理输尿管结石。在术中常规行B超检查，确定无结石后，放置双J管，并留置F14肾造漏管。术后4～7 d分别拔除F14肾造漏管、16Fr 双腔气囊导尿管；术后4周，在膀胱镜下拔除双J管[1]。

RLU组：1)在术前对患者行各项检查，预防性抗感染治疗。2)患者呈健侧卧位。采用全身麻醉。麻醉后，在腋中线第12肋下、髂嵴上的部位切开皮肤，置入自制气囊，注气。腹膜后腔内注入CO2。然后，游离输尿管，在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管，游离至输尿管结石段，在结石上方用分离钳夹住输尿管防止结石上移，用电极钩或尖刀切开输尿管，取出结石。经输尿管切口放置双J管，用3-0无创可吸收线缝合输尿管切口，经其切口放置腹膜后腔引流管。术后3～5 d 拔除腹膜后腔引流管；术后4周，在膀胱镜下拔除双J管[4]。

1.3观察指标

观察2组术中出血量、手术时间和血红蛋白下降值、结石清除率，住院时间、住院费用及术后并发症(出血、发热、漏尿、输尿管黏膜损伤)发生率。

1.4统计学方法

2　结果

2组结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。RLUL组术中出血量较PCNL组少，血红蛋白下降值和住院费用均明显低于PCNL组，手术时间、住院时间均较PCNL组短(均P<0.01)。见表1。

表1　2组各观察指标的比较　±s

2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　2组术后并发症发生率的比较 　例

3　讨论

嵌顿性输尿管上段结石患者的病程较长，且同侧肾脏往往伴有重度积水，严重危害患者的身体健康[5]。然而，输尿管上段结石由于其独特的解剖位置等原因，在各种治疗方法的选择上长期存在争议。有文献[6]报道，ESWL对输尿管上段嵌顿性结石的碎石效果差，成功率仅为30%，一次性结石清除率低，而多次手术可导致肾萎缩，对肾功能造成不可逆的损害。传统的开腹手术作为80—90年代治疗输尿管上段结石的主要方法之一，由于存在创伤大、术后恢复慢等原因，也逐渐被微创手术取代[7]。本研究比较PCNL与RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石的临床疗效，结果显示，RLUL组术中出血量较PCNL组少，血红蛋白下降值和住院费用均明显低于PCNL组，手术时间、住院时间均较PCNL组短(均P<0.01)，提示RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石可取得良好的疗效，可缩短住院时间，降低住院费用，且不损伤肾脏，出血少。

有关经PCNL与RLUL治疗嵌顿性输尿管上段结石已有大量的报道，均存在差异性。蔡永洁等[1]研究认为，经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段复杂性结石效果好，清石率高，适合体积较大的高位结石患者，而后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段复杂结石的首选术式。杨水法等[2]研究认为，经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗单侧输尿管上段嵌顿性结石均安全、有效，经皮肾镜碎石取石术具有住院时间短、手术时间短、术后恢复时间快等优点。许生等[5]研究发现，经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术在治疗复杂性输尿管上段结石上都具有较高的安全性，后腹腔镜输尿管切开取石术术中出血较少，手术安全性高，但后腹腔镜输尿管切开取石术手术时间长。袁剑等[8]研究认为，PCNL患者需要选择合适手术时机、规范术中操作程序等，以防出血，同时术中、术后要准确判断出血的原因并及时处理，才能有效防治PCNL并发出血，提高PCNL的疗效。对于输尿管上段结石合并肾结石的患者、合并较严重的肾功能不全或残留结石下移至输尿管上段的患者适合采用经皮肾镜碎石取石术治疗[9-10]。后腹腔镜输尿管切开取石术最大的优势是可一次性将结石取净，患者无需忍受排石过程的痛苦，并具有住院时间短、创伤小、出血少、术后恢复快等优点[11]。

[1]蔡永洁，姜书传.三种微创手术治疗输尿管上段复杂结石的对比研究[D].芜湖：皖南医学院，2014.

[2]杨水法，章振保，潘东山，等.经皮肾镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效的对比研究[J].中国全科医学，2014，17(36)：4361-4363.

[3]何书明，蒋先镇.经皮肾镜取石术和后腹腔镜输尿管上段切开取石术在治疗复杂性输尿管上段结石的对比研究[D].长沙：中南大学，2010.

[4]阮厚鑫，廖贵益.输尿管镜碎石取石术与后腹腔镜输尿管切开取石术治疗单侧输尿管上段结石的疗效分析[J].安徽医药，2015，19(2)：327-328，329.

[5]许生，亓林.后腹腔镜与经皮肾镜治疗复杂性输尿管上段结石的比较研究[D].合肥：安徽医科大学，2014.

[6]Zhong W，Zeng G，Wu W，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating staghorn calculi[J].Urol Res，2011，39(2)：117-122.

[7]Taie K，Jasemi M，Khazaeli D，et al.Prevalence and management of complications of ureteroscopy：a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion[J].Urol J，2012，9(1)：356-360.

[8]袁剑，王志伟，欧阳唐锋，等.微创经皮肾镜取石术并发出血28例原因分析及对策[J].南昌大学学报：医学版，2011，51(12)：77-78.

[9]曹水原，曾隆桂，陈振业.微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析[J].微创医学，2013，8(5)：595-596.

[10]郑哲明，郁兆存，邢发枢，等.微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术治疗上尿路结石的临床分析[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版，2012，6(4)：249-252.

[11]覃庆平，王伟，李刚，等.后腹腔镜下输尿管上段切开取石术治疗输尿管上段结石的临床研究[J].微创医学，2013，8(3)：270-273.

(责任编辑：胡炜华)

Comparison of Two Minimally Invasive Surgical Treatments for Incarcerated Upper Ureteral Calculi

LING Feng，LIU Wen-zheng

(DepartmentofUrology，theAffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528403，China)

ObjectiveTo compare the efficacies of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLUL) for incarcerated upper ureteral calculi.MethodsA total of 104 patients with incarcerated upper ureteral calculi were divided into PCNL group and RLUL group,with 52 patients in each group.The intraoperative blood loss,operation time,decline in hemoglobin level,stone clearance rate,hospital stay,hospitalization costs and postoperative complications(bleeding,fever,urine leakage and urethral mucosal injury) were observed in both groups.ResultsCompared with PCNL,RLUL reduced intraoperative blood loss,decline in hemoglobin level and hospitalization costs,and shortened operation time and hospital stay(P<0.01).No significant differences in the incidence of postoperative complications were found between the two groups(P>0.05).ConclusionRLUL is effective for incarcerated upper ureteral calculi and does not damage the kidney with less bleeding.Therefore,it can be used as the preferred treatment for incarcerated upper ureteral calculi.

ureteral calculi,incarcerated; percutaneous nephrolithotripsy;

2016-01-06

凌锋(1981—)，男，本科，主治医师，主要从事微创泌尿外科系统疾病的诊治研究。

R693+.4； R699.4

A

1009-8194(2016)06-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.013