声脉冲辐射力成像声触诊组织定量技术在肝硬化诊断中的应用

黄绍辉，周爱云

(南昌大学第一附属医院超声科，南昌 330006)



声脉冲辐射力成像声触诊组织定量技术在肝硬化诊断中的应用

黄绍辉，周爱云

(南昌大学第一附属医院超声科，南昌 330006)

目的研究声脉冲辐射力成像(ARFI)中声触诊组织定量(VTQ)技术在肝硬化诊断中的应用。方法采用VTQ技术测量20例正常对照组和88例慢性乙型病毒性肝炎(乙肝)患者肝脏组织的剪切波速度，比较慢性乙肝纤维化不同时期(S0—S4)与正常对照组的剪切波速度，通过绘制ROC曲线测得各期肝纤维化弹性硬度的最佳截断值，以判断肝纤维化的程度。结果慢性乙肝肝纤维病变组S1—S4期的VTQ剪切波速度较正常对照组明显增加(均P<0.05)，正常对照组与S0期、S0期与S1期VTQ剪切波速度比较差异无统计学意义(P>0.05)；肝纤维化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期两两比较，均P<0.05)。当剪切波速度在1.19m·s-1取截断值时，判断S1期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是69.2%、83.3%、0.80；当剪切波速度在1.31m·s-1取截断值时，判断S2期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是82.6%、92.3%、0.92；当剪切波速度在1.57m·s-1取截断值时，判断S3期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是90.9%、78.3%、0.93；当剪切波速度在1.84m·s-1取截断值时，判断S4期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是88.9%、63.6%、0.84。结论VTQ剪切波速度可判断慢性乙肝纤维化程度，且可反映慢性肝脏纤维化组织弹性，可以用VTQ数据在病理上对肝硬化大概分级，在临床上对肝组织进行定量检查。

声脉冲辐射力； 肝硬化； 声触诊组织定量技术； 乙型病毒性肝炎，慢性； 纤维化

根据乙型病毒性肝炎(以下简称乙肝)流行病学调查结果显示，我国一般人群乙肝携带率为7.18%[1-3]。在我国，乙肝是肝纤维化的主要病因，如果早期肝纤维化不及时有效控制，可逐步向肝硬化、肝癌进展，若肝纤维化时期得到及时治疗是可以逆转的[4]。因此早期发现肝纤维化并及时监测其发展，是临床面临的难点。虽然临床有金标准的肝活检，但其有创及患者依从性差导致无法及时动态观察。超声弹性成像技术由Ophir等于1991年提出，随后逐渐在临床广泛应用，近年来，超声弹性成像技术在肝纤维无创评估中取得显著进步[5-8]。声触诊组织定量(VTQ)技术是一种可定量弹性成像技术，通过评估肝脏组织弹性硬度间接评估肝纤维化病变程度，为临床无创及时动态观察肝纤维化程度提供可能。

1　对象与方法

1.1研究对象

选择2013年2月至2014年11月在南昌大学第一附属医院准备肝脏活检患者和正常对照检测人员共108例，男63例，女45例，平均年龄(40.5±10.5)岁，采用VTQ技术进行定量测试。按照医学生化检验和影像学方法分成2组，为慢性乙肝肝纤维病变组(88例：肝炎血清标志物阳性，凝血酶原异常，肝功能异常，有通过穿刺活检得出病理学分级的患者)和正常对照组(20例：肝炎血清标志物呈阴性，肝功能正常，影像学体检无异常)。

病例排除标准：不能配合完成呼吸的肥胖患者，肋间隙小的患者。

1.2仪器

采用西门子ACUSONS2000彩色超声波诊断仪，使用4C1探头(凸阵探头)，频率为4.5MHz，机械指数为1.7，应用VTQ技术定量评估肝脏组织的弹性。

1.3检查方法

先应用二维超声探查患者的肝脏，完成后开启VTQ模式，测量测试者距离体表2.5～4.0cm内的肝实质剪切波速度。1)确定待检查者切面：患者采用左侧斜卧体位，上抬右侧上肢，右手放于头部上面，用普通超声检查患者的第7—9肋间，测量肝脏右前叶。2)选择检测区域：对每例测试者的肝脏右叶包膜下方的1～3cm范围的肝实质实施VTQ检测，将感兴趣区放在要穿刺的位置。3)操控者要求：检测探头必须垂直于待检测者身体，避开肝脏内的血管、胆管等肝实质结构，注意避免受到气体的干扰从而影响检测的结果。4)患者要求：应该配合呼吸，嘱咐患者屏住呼吸(患者呼吸会增大测量值的误差，能够直接影响探测结果，降低探测的成功率)。5)记录VTQ剪切波速度：患者屏住呼吸时按下VTQ的模式，同时按update键，通过测量感兴趣区的形变从而计算出剪切波速度。6)测试成功的标准：对检测位置测量5次以上，如果有价值的剪切波速度超过3次，测试则成功。

1.4病理学诊断方法

借助超声的引导，使用18G针对肝脏组织进行检验，标本长度不能小于15mm，用10%甲醛固定肝脏活检组织，进行一般的切片和染色，注意不能少于对3个汇管区的检查。肝纤维化病理诊断标准采用Scheuer等[9]的方案，将肝纤维化程度分为5期。S0期：没有纤维化；S1期：汇管区纤维化扩大，局部窦周及小叶内纤维化，无纤维间隔形成；S2期：汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，但小叶结构保留；S3期：大量纤维间隔形成同时伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4期：早期肝硬化。

1.5统计学方法

2　结果

慢性乙肝肝纤维病变组S1—S4期的VTQ剪切波速度较正常对照组明显增加(均P<0.05)，S0期与S1期比较差异无统计学意义(P>0.05)；肝纤维化程度越高，VTQ剪切波速度越快(S1—S4期两比较，均P<0.05)。见表1。

表1　　　　正常对照组和不同分期慢性乙肝肝纤维病变组VTQ剪切波速度比较

*P<0.05与正常对照组比较，#P<0.05与S4比较，△P<0.05与S3比较，◇P<0.05与S2比较。

通过绘制ROC曲线测得各期肝纤维化弹性硬度的最佳截断值，以判断肝纤维化的程度：1)当剪切波速度在1.19m·s-1取截断值时，判断S1期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是69.2%、83.3%、 0.80(图1)；2)当剪切波速度在1.31m·s-1取截断值时，判断S2期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是82.6%、92.3%、0.92(图2)；3)剪切波速度在1.57m·s-1取截断值时，判断S3期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是90.9%、78.3%、0.93(图3)；4)剪切波速度在1.84m·s-1取截断值时，判断S4期的敏感度、特异度、ROC曲线下的面积依次是88.9%、63.6%、0.84(图4)。

图1肝纤维化S1截断值ROC曲线图2肝纤维化S2截断值ROC曲线

图3肝纤维化S3截断值ROC曲线图4肝纤维化S4截断值ROC曲线

3　讨论

肝纤维化病因有很多种，在我国以肝炎病毒感染为主，当病毒侵入肝脏以后引起肝脏炎性反应，因此临床面临如何判断肝脏的炎性反应及纤维化程度，来决定是否需要抗病毒、抗纤维化治疗。根据《慢性乙型肝炎防治指南》[10]，慢性乙肝有3个决定其治疗的因素：丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平、HBV-DNA水平和肝纤维化评估。一般情况下，根据ALT和HBV-DNA水平可以判定患者是否需要抗病毒治疗，但是如果ALT小于两倍的正常量，HBV-DNA水平未达到防治指南标准，就需要根据病情评估肝纤维化。肝活检虽然是肝纤维化诊断的“金标准”,但肝活检是一种侵入性有创伤检查，肝纤维化在肝内分布不均，一次取材非常少不能反应肝脏纤维化全貌，病理医生判断肝纤维化存在一定主观性[11]。肝组织活检存在一定并发症并可能引起死亡[12]。肝活检存在一定不足，临床寻求非创伤性评估方法。二维超声是临床中常用的一种无创评估方法，但是二维超声只能定性评估，无法定量评价肝纤维化程度，超声弹性成像可定量地评估肝纤维化程度[13-15]，其基本原理是对组织施加一个激励，在相应物理规律作用下,组织产生一定的变化[16]。声脉冲辐射力成像(ARFI)技术包括声触诊组织成像(VTI)和VTQ技术。VTQ则通过超声观察组织在外部激励下产生形变并计算出形变产生的横向剪切波速度，一般情况下，剪切波在该处的传播速度越快，测量区组织的硬度越高。孙德胜等[17]利用ARFI技术测量了肝脏组织硬度数值并与病理结果进行对照，结果显示AFRI技术诊断肝纤维化的灵敏度最高为96.3%，特异度最高为88.2%，此研究提示VTQ剪切波速度是判断慢性肝病肝脏纤维化程度分级的可靠指标。

根据本研究结果也可以得出，肝纤维化程度越高，VTQ剪切波速度越快。VTQ技术的出现，相对于普通二维超声，可以量化反应肝纤维化程度，可以排除因检查者主观原因引起的差异，相对于肝活检，能减轻患者穿刺的痛苦，可以实时动态观察患者肝纤维化程度的变化。正常对照组与S0期、S0期与S1期VTQ剪切波速度差异无统计学意义，考虑是S0期和S1期无明显纤维化，与正常肝组织差别不明显引起。因肝脏纤维化程度分布不均，测量数据有时会差别较大，需要多次测量(大于5次)，取3次比较接近的结果，这样测量剪切波速度比较客观稳定。对医生来说，VTQ技术的重复性与稳定性高，有利于以后对患者的定期访问，从而可以更好的地评估患者肝脏纤维化的程度和发现诊断初期的肝硬化。

综上所述，ARFI中的VTQ技术可以无创、简便、可量化的评估肝脏组织的弹性硬度，间接反应肝纤维化程度；通过绘制ROC曲线测得各期肝纤维化弹性硬度的最佳截断值，可为肝纤维化各分期提供较好的临床预期值。

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(责任编辑：钟荣梅)

2016-03-29

R445.1；R575.2

A

1009-8194(2016)06-0081-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.030