冠状动脉旋磨标签外使用的安全性

马玉良，王伟民，刘健，赵红，卢明瑜，李琪

冠状动脉旋磨标签外使用的安全性

马玉良，王伟民，刘健，赵红，卢明瑜，李琪

目的：探讨冠状动脉旋磨治疗在适应证标签外使用的安全性。

方法：顺序入选2010-01至2015-12北京大学人民医院行旋磨治疗的112例患者，列出9项旋磨需注意的非标签适应证包括：静脉桥血管，大量血栓病变，无保护左主干病变，急性心肌梗死罪犯病变，大夹层病变，严重左心室功能不全（左心室射血分数＜30 %），严重三支病变，长病变（≥25 mm），成角病变（≥45°）。具有上述≥1项非标签使用的患者，列入旋磨标签外组（67例，59.8 %）；无上述相对禁忌使用旋磨术的患者，列入标签内组（45例，40.2 %）。比较两组患者旋磨相关并发症（慢血流/无复流、旋磨头坎墩、冠状动脉穿孔、导丝断裂）和住院期间不良事件（紧急外科搭桥、急性支架内血栓、心原性死亡）的发生率。

结果 ：（1）慢血流/无复流是最常见的旋磨并发症，标签外组与标签内组相比差异无统计学意义（4.5 % vs 8.9 %，P＞0.05）。1例患者发生旋磨头坎墩，发生于标签外组（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。（2）1例患者发生急性支架内血栓，位于标签内组（2.2 % vs 0 %，P＞0.05）；1例患者发生心原性死亡，位于标签外组（1.5 % vs 0 %，P＞0.05）。

结论：标签外使用旋磨并未增加慢血流/无复流发生率，其他严重并发症和住院期间不良事件罕见。

冠状动脉疾病；钙化病变；旋磨术

Abstract

Objective:To explore the application safety for off-label using of rotational atherectomy.

Methods:A total of 112 patients received rotational atherectomy in our hospital from 2010-01 to 2015-12 were enrolled in this study. There were 9 off-label indications for using of rotational atherectomy which included vein grafts，massive thrombotic burden，unprotected left main coronary artery disease，culprit lesions of acute myocardial infarction，severe coronary dissection，significant impaired left ventricular function （LVEF＜30%），severe three-vessel coronary disease，diffuse long coronary lesions （≥25mm）and angulation lesions （≥45°）. The patients were divided into 2 groups: Off-label group，the patients with ≥ 1 above mentioned indication（s），n=67 （59.8%） and On-label group，the patients without any indication，n=45 （40.2%）. Rotational atherectomy related complication rates were compared between 2 groups including slow flow/no flow，stuck of rotablator，coronary artery perforation，guide wire fracture and in-hospital MACE as urgent CABG，acute in-stent thrombosis and cardiac death.

Results:①The most common complication was slow flow/no flow and its occurrence rates were similar between 2 groups （4.5% vs 8.9%），P＞0.05. ②Off-label group had 1 patient with stuck of rotablator （1.5% vs 0%） and 1 cardiac death （1.5% vs 0%），both P＞0.05； On-label group had 1 patient with acute in-stent thrombosis （2.2% vs 0%），P＞0.05.

Conclusion:Off-label using of rotational atherectomy did not increase the incidence of slow flow/no flow in relevant patients，other severe complications and in-hospital MACE occurrence were also rare.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:737.）

冠状动脉旋磨（rotationalatherectomy，RA）是处理严重钙化病变的重要手段［1］。当前药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）时代，旋磨的意义主要在于斑块修饰，为随后球囊扩张及支架置入提供有效保障，因此旋磨技术使得介入治疗拓展到更为复杂的领域［2-5］。但是，有关旋磨的安全性仍受到广泛关注，尤其存在相对禁忌的长病变（≥25 mm）、成角病变（≥45°）、急性心肌梗死罪犯病变等情况下，旋磨使用的安全性文献有限。本文即对旋磨标签外使用情况进行总结，通过与标签内使用进行比较，以探讨旋磨在复杂病变中应用的安全性。

1　资料与方法

研究对象：本研究为单中心、回顾性研究。顺序入选2010-01至2015-12北京大学人民医院行旋磨治疗的112例患者，其中7例患者进行了同次住院期间的双支血管旋磨。根据冠状动脉旋磨操作说明书（ Natick，MA： Boston Scientific Corporation. 2009. ） 列出9项旋磨需注意的适应证标签外应用包括：静脉桥血管，大量血栓病变，无保护左主干病变，急性心肌梗死罪犯病变，大夹层病变，严重左心室功能不全［左心室射血分数（LVEF）＜30%］，严重三支病变，长病变（≥25 mm），成角病变（≥45°）。其中急性心肌梗死罪犯病变，为急诊溶栓或经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）恢复血流，≥7 d且＜30 d对罪犯病变行旋磨治疗患者。具有上述≥1项标签外使用的患者，列入旋磨标签外组（67例，59.8 %）；适应证内使用旋磨的患者，列入旋磨标签内组（45例，40.2 %）。所有旋磨病例中，有2例患者对支架膨胀不全的金属支架进行旋磨（位于标签内组）；有2例患者对慢性闭塞病变进行旋磨（位于标签外组）。影像学资料由2名高年资介入医师独立进行分析，并诊断一致。

所有入选患者中，旋磨应用的指征包括（1）器械无法通过或球囊难以充分扩张的钙化病变；（2）血管内超声（IVUS）检查可见内膜钙化范围＞270°；（3）冠状动脉造影显示狭窄≥80 %的病变部位可见沿血管壁两侧走行的高密度条索状阴影，并在对比剂注射之前也能清楚看到。

研究方法：所有病例至少于术前5天开始使用阿司匹林（100 mg，1次/d）及氯吡格雷（75 mg，1次/d）；若距离冠状动脉旋磨不足5天，则给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg负荷。介入手术选取经桡动脉或股动脉入径，旋磨开始前，给予普通肝素70～100 U/kg，以后追加1000～2000 U/h，维持激活凝血时间（ACT）＞300 s。

采用美国Boston Scientific公司用RotablatorTM旋磨介入治疗仪（型号H802220200381）进行冠状动脉斑块旋磨，旋磨导丝采用Rota WireTM［0.009英寸（1英寸=2.54 cm）×330 cm］，旋磨头采用Rota LinkTM（直径分别为1.25、1.50和1.75 mm），旋磨推进器采用Rota LinkTM。采用旋磨冲洗液进行加压灌注［旋磨冲洗液的配置：生理盐水500 ml+硝酸甘油3 mg+普通肝素5000 U；压力260～300 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）］。旋磨具体操作要点包括：①旋磨头选择：磨头/血管直径0.5～0.6；②旋磨头转速为145 000～180 000 r/min；③每次旋磨时间为15～30 s，间隔时间为30 s～2 min；④旋磨头通过病变后，再次于病变局部打磨≥2次。冠状动脉旋磨后，均先行球囊充分预扩张，再置入药物洗脱支架，最后用非顺应性球囊行充分后扩张。手术即刻成功定义为介入治疗后，局部残余狭窄＜20%，无冠状动脉夹层、穿孔、血栓，且前向血流为冠状动脉溶栓治疗临床试验（TIMI）血流3级。

临床终点：旋磨相关并发症主要包括：慢血流/无复流、旋磨头嵌顿、冠状动脉穿孔、导丝断裂。住院期间不良事件包括：紧急外科搭桥、急性支架内血栓、心原性死亡。

统计学方法：使用SPSS for Windows 17.0进行统计分析。两组之间均数的比较采用独立样本的t检验，两组之间计数资料采取χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2　结果

比较旋磨治疗标签内组与标签外组临床资料和手术特征：标签内组与标签外组患者临床资料和病变特点（表1），两组间性别、年龄、临床病史及实验室检查差异均无统计学意义（P＞0.05）。112例患者中，7例患者进行了双支主要动脉旋磨，因此旋磨动脉总数为119支，其中前降支旋磨比例在标签外组较高（P＜0.05），回旋支旋磨比例在标签内组较高（P＜0.05），标签外组未能成功置入支架比例较高（P＜0.05），差异均有统计学意义。最终使用磨头个数和最大磨头/血管直径比值，在标签内组和标签外组差异无统计学意义（P＞0.05）。所有旋磨患者中，无术中临时起搏器置入。

标签外组患者的相对禁忌证分布：标签外使用旋磨治疗的67例患者，标签外因素分布比例从高到低分别为：长病变（46例，68.7 %）、成角病变（19例，28.4 %）、急性心肌梗死罪犯病变（14例，20.9 %）、大夹层病变（5例，7.5%）、严重三支病变（5例，7.5 %）、严重左心室功能不全（LVEF＜30 %）（3例，4.5%）、大量血栓病变（1例，1.5 %）、无保护左主干病变（1例，1.5 %）、静脉桥血管（0例，0%）。其中，44例（65.7 %）患者具有1项标签外因素，19例（28.4 %）的患者合并2项标签外因素，4例（6.0%）患者合并3项标签外因素，无同时合并≥4项标签外因素患者。

表1　旋磨患者的临床资料及病变资料（±s）

表1　旋磨患者的临床资料及病变资料（±s）

注：*eGFR：肾小球滤过率，通过简化“肾脏病膳食改良试验”（MDRD）公式计算得出；LVDd：左心室舒张末内径； LVEF：左心室射血分数。-：无

旋磨并发症及住院期间主要不良事件（表2）：旋磨并发症中慢血流/无复流最为常见，但两组间发生率无显著差异（P＞0.05）。标签外组1例患者发生旋磨头嵌顿，紧急送外科搭桥处理，手术顺利并出院，该患者病变特征主要是存在成角病变，使用磨头为1.25 mm，血管直径2.75 mm。住院期间不良事件中，紧急外科搭桥即为旋磨头嵌顿患者。1例标签内患者于术后1h左右发生急性支架内血栓，经再次PTCA处理，病情稳定后出院。住院期间1例患者出现心原性死亡，发生在标签外组，旋磨过程顺利，但旋磨后置入支架过程中出现血压下降，回病房后死于心原性休克，患者基础病变为严重三支病变合并长病变。

表2　旋磨患者围术期并发症和住院期间不良事件 ［例（%）］

标签外因素越多代表病变越复杂，我们对≥2项标签外因素的23支病变与标签内病变进行比较，发现慢血流/无复流两组间无显著差异（8.7% vs 8.9%，P＞0.05），标签外组无其他并发症出现。心原性死亡标签外组与标签内组无显著差异（4.3% vs 0%，P＞0.05），标签外组无其他不良事件发生。

3　讨论

冠状动脉钙化病变被称作介入治疗“最难攻陷的堡垒”，旋磨治疗可以有效改善钙化病变的局部结构和修饰斑块，从而提高介入治疗的成功率。但是，旋磨治疗的安全性仍是介入医生普遍关注的问题。我们的研究意义在于，根据磨操作说明书列出的9项适应证标签外使用［包括静脉桥血管，大量血栓病变，无保护左主干病变，急性心肌梗死罪犯病变，大夹层病变，严重左心室功能不全（LVEF＜30%），严重三支病变，长病变（≥25 mm），成角病变（≥45°）］，将具有上述1项以上标签外因素的患者与标签内组相比较，以探讨标签外使用旋磨的安全性。对数据的分析发现，我中心旋磨标签外使用比例高达59.8%，与Sakakura等［6］报道的数据相类似；其中34.4%的患者合并≥2项标签外因素，提示我们的旋磨术更多应用于较为复杂的病情与病变中。

旋磨治疗主要并发症包括慢血流/无复流、旋磨头嵌顿、冠状动脉穿孔和导丝断裂。2012年Sakakura等［6］对250例旋磨患者的标签外使用进行安全性分析，发现慢血流/无复流在标签外组无显著升高（30% vs 18%，P=0.06）；其他严重并发症在标签外组与标签内组均少见，包括1例（0.4%）旋磨头嵌顿，2例（0.8%）导丝断裂，无冠状动脉穿孔事件。我们的研究顺序入选了旋磨治疗的112例患者、共119支病变，对并发症分析发现慢血流/无复流是旋磨过程中比较常见的并发症，119支病变旋磨过程中，7例（6.2%）患者出现了慢血流/无复流，标签外组与标签内组发生率无显著性差异（4.5% vs 8.9%，P＞0.05）。1例（0.9%）标签外（成角病变）患者出现旋磨头嵌顿，经紧急外科搭桥处理后出院，与标签内组相比无显著性差异（1.5% vs 0%，P＞0.05）。两组间无导丝断裂或冠状动脉穿孔事件发生。我们的慢血流/无复流发生率低于Sakakura等［6］数据，其他严重并发症罕见，其原因可能与旋磨具体操作相关。首先，选择旋磨头尺寸较小，我们的病例中选取的最大磨头/血管直径为0.50±0.05。较小的磨头能够很好的完成斑块修饰作用，且能够降低并发症。有研究［7，8］发现与磨头/血管直径＞0.7相比，较小磨头（磨头/血管直径＜0.7）降低造影并发症和围术期肌酸激酶同工酶（CK-MB）的释放，而手术成功率相似。其次，我们的旋磨转速为 145 000～180 000 r/min，大多数患者在150 000～160 000 r/min之间完成旋磨治疗。过低转速（＜135 000 r/min）容易出现磨头嵌顿，过高转速（＞180 000 r/min）容易增加血小板活性和血栓并发症。因此，2015欧洲旋磨共识［9］明确指出，为了减少旋磨并发症，建议旋磨转速控制在135 000～180 000 r/min。再有，就是旋磨技术手法，统一使用磨头快速推进/后撤，类似于“啄食”动作。最后，每次旋磨时间较短，为15 s～30 s，间隔时间30 s～2 min，这样可能减少旋磨碎屑的大量累积，降低慢血流/无复流发生。以上操作细节可能是降低旋磨并发症重要基础，在当前临床背景下使用旋磨技术必须强调技术培训、规范操作、注重技术细节，这样才能保证旋磨治疗的安全性。我们的旋磨嵌顿病例，即出现在开展工作早期，随着临床经验的积累，以后未再发生此类严重并发症。

关于旋磨合并药物洗脱支架置入的主要不良事件，包括紧急外科搭桥、急性支架内血栓、心原性死亡等。其发生率最近有文献报道［10］，急性血管闭塞风险为0.3%～2.0%，死亡风险为0%～4.0%。我们的研究对旋磨治疗的住院期间严重不良事件进行了分析，1例（0.9%）患者发生了急性支架内血栓，出现在标签内治疗组，经PTCA处理后患者顺利出院。1例（0.9%）患者发生了心原性死亡，出现于标签外组，患者基础病变为严重三支病变合并长病变，旋磨过程顺利，随后手术过程中由于操作时间较长，最终患者持续低血压，死于心原性休克。可见，尽管我们的研究纳入了接近60%的标签外使用旋磨术，其严重并发症的风险与文献相比仍然较低。进一步分析我们纳入的标签外因素，除去相对常见的长病变外，还包括较多的成角病变（28.4%）、急性心肌梗死罪犯病变（20.9%）、大夹层病变（7.5%）、严重三支病变（7.5%）等，并且合并≥2项标签外因素者占34.4%，提示我们的标签外病变相对复杂。在这种病情病变背景下，规范操作情况下旋磨治疗相对安全。

本研究还有存在一定的局限性，首先作为单中心、回顾性研究，病例入选及分组可能存在偏倚；其次，由于病例数有限，旋磨标签外使用分布不均衡，可能对研究结果有一定的影响。

总之，药物洗脱支架时代冠状动脉旋磨治疗是攻克严重钙化病变的重要措施。在规范、系统的培训后，旋磨治疗相对安全。对于经过甄选的适应证标签外使用，结合专家共识［1，9］推荐与自身经验充分评估、仔细操作，可以相对安全的对病变进行处理。

［1］王伟民，霍勇，葛均波. 冠状动脉钙化病变诊治中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志，2014，22，69-73.

［2］Abdel-Wahab M，Richardt G，Joachim Buttner H，et al. High-speed rotational atherectomybefore paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronarylesions： the randomized ROTAXUS （Rotational Atherectomy Prior to TaxusStent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease） trial. JACC Cardiovasc Interv，2013，6： 10-19.

［3］Tian W，Lhermusier T，Minha S，et al. Rational use of rotational atherectomy in calcified lesions in the drug-eluting stent era： Review of the evidence and current practice. Cardiovasc Revasc Med，2015，16： 78-83.

［4］Barbato E，Colombo A，Heyndrickx GR. RotationalAtherectomy. In PCR-EAPCI textbook on percutaneous interventionalcardiovascular medicine. Toulouse，France： Europa Digital & Publishing，2012： 195-211.

［5］崔锦钢，杨跃进，吴永健，等. 冠状动脉旋磨及药物洗脱支架在左主干钙化狭窄病变中的应用. 中国循环杂志，2013，28： 345-347.

［6］Sakakura K，Ako J，Wada H，et al. Comparison of frequency of complications with on-label versusoff-label use of rotational atherectomy. Am J Cardiol，2012，110： 498 -501.

［7］Whitlow PL，Bass TA，Kipperman RM，et al. Results of the study to determine rotablator and transluminal angioplasty strategy（STRATAS）. Am J Cardiol，2001，87： 699-705.

［8］Safian RD，Feldman T，Muller DW，et al. Coronary Angioplasty andRotablatorAtherectomy Trial （CARAT）： immediate and late results ofa prospective multicenter randomized trial. Catheter Cardiovasc Interv，2001，53： 213-220.

［9］Barbato E，Carrié D，Dardas P，et al. European expert consensus on rotational atherectomy. Euro Intervention，2015，11： 30-36.

［10］Tomey MI，Kini AS，Sharma SK. Current status of rotational atherectomy. J Am Coll Cardiol Intv，2014，7： 345-353.

Application Safety for Off-label Using of Rotational Atherectomy

MA Yu-liang，WANG Wei-min，LIU Jian，ZHAO Hong，LU Ming-yu，LI Qi.
Department of Cardiology，Peking University People’s Hospital，Beijing （100044），China
Corresponding Author: WANG Wei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

Coronary artery disease； Calcified lesions； Rotational atherectomy

2016-04-12）

（编辑：汪碧蓉）

100044，北京市，北京大学人民医院心内科急性心肌梗死早期预警和干预北京市重点实验室

马玉良副主任医师博士研究方向为冠心病及冠心病介入治疗Email： newmourice@163.com通讯作者：王伟民Email：weiminwang@vip.sina. com

R541

A

1000-3614（2016）08-0737-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.003