股骨远端楔形截骨结合锁定接骨板固定治疗膝外翻畸形

黄德勇　张亮　王达成　张纪　黄野　周一新

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

股骨远端楔形截骨结合锁定接骨板固定治疗膝外翻畸形

黄德勇张亮王达成张纪黄野周一新*

（北京积水潭医院矫形骨科，北京100035）

背景：膝关节外翻是较为常见的膝关节周围畸形，临床治疗首选截骨矫形术。目的：探讨股骨远端楔形截骨结合锁定接骨板（locking compression plate，LCP）固定治疗膝外翻畸形的手术技术和有效性。方法：2009年6月至2013年4月行股骨远端楔形截骨结合LCP固定矫正膝外翻畸形47例59膝，男9例11膝，女38例48膝；年龄17～60岁，平均（33.7±5.6）岁。术前9膝存在外侧间室骨关节炎表现，根据Ahlback外侧间室骨关节炎分级标准，6膝为Ⅰ度，3膝为Ⅱ度。手术前后常规拍摄双膝关节负重位正侧位X线片和下肢全长X线片，比较手术前后股骨角和股胫角的变化。临床随访观察截骨角度的变化和骨愈合情况，并对骨关节炎患者的疼痛情况进行评价。结果：所有患者术后膝外翻畸形得到矫正，股骨角由术前45°～78°，平均70.3°±7.3°，矫正至术后75°～90°，平均82.7°±3.7°，矫正8°～35°，平均12.4°±6.6°（P＜0.05）；股胫角由术前130°～169°，平均160.6°±9.1°，矫正至164°～178°，平均173.7°±2.4°，矫正7°～40°，平均13.1°± 7.6°（P＜0.05）。本组2例失随访，其余患者获得1.5～6年随访，平均（3.5±0.8）年。45例57膝末次随访时截骨愈合良好，截骨角度未发生丢失，2膝在术后6个月随访时存在延迟愈合。结论：使用股骨髁上楔形截骨术结合LCP固定治疗膝外翻畸形的手术方法方便快捷，固定效果可靠，是一种安全有效的治疗方法。

膝外翻；截骨术

【Abstract】Background:Genu valgum is a common deform ity of knee，and it isusually treated by osteotom y.Objective:To evaluate the safety and efficacy of femoralsupracondylar osteotomy in the distal femur combinedw ith locking compression plate（LCP）fixation forgenu valgum.Methods:From June2009 to April2013，47 patientsw ith genu valgum（59 knees）underw ent supracondylar osteotomy combined w ith LCP fixation in themedial or lateral distal femur.There were 9males（11 knees）and 38 females（48 knees）with an averageageof（33.7±5.6）years（range，17-60 years）.Lateral compartmentosteoarthritiswas found in 9 kneesbefore surgery.According to Ahlback osteoarthritis staging system，therewere6 kneeson stageⅠ，and 3 kneeson stageⅡ.Theweightbearing APand lateralview of the knee and the full-length APview of the lowerextrem ity w ere obtained before and after operation，and the femoral angle and the femoral-tibial angle w ere evaluated.A fter operation the patientswere followed-up regularly and bone union and the change of the correction anglesaswellas the pain of the kneeswereevaluated.Results:The deform itieswerewell corrected in all cases.Theaverage preoperative and postoperative lateral distal femoral angleswere 70.3°±7.3°（range，45°-78°）and 82.7°±3.7°（range，75°-90°），respectively，w ith an average improvementof 12.4°±6.6°（range，8°-35°）.The average preoperative and postoperative femoral-tibial angle were 160.6°±9.1°（range，130°-169°）and 173.7°±2.4°（range，164°-178°），respectively，w ith an average improvementof 13.1°± 7.6°（range，7°-40°）（P<0.05）.Follow-up w as lost in 2 cases.Themean follow-up duration was（3.5±0.8）years（range，1.5-6 years）in other patients.Delayed bone union was found in 2 knees 6months postoperatively.The other knees had good results.Conclusions:The femoral supracondylarwedge osteotomy in the distal femur and LCP fixation is a safe and reliable method for correcting genu valgum.

【Keywords】Genu Valgum；Osteotomy

膝关节外翻作为常见的膝关节周围畸形，主要发生于冠状面，可以导致膝关节外侧间室的负荷过重，从而引发关节软骨的磨损以及骨关节炎的提早发生，严重时需行全膝关节置换术。在膝骨关节炎早期矫正膝关节外翻畸形以纠正下肢力线，可有效减少膝关节外侧不良应力集中，从而避免或延缓关节炎的进展，进而减少行全膝关节置换术的可能性［1］。膝关节外翻畸形多为股骨远端外翻畸形，通常可以通过股骨远端楔形截骨术来矫正。2009年6月至2013年4月采用股骨远端楔形截骨术结合锁定接骨板（locking compression plate，LCP）固定治疗膝外翻畸形47例59膝，现进行回顾性分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究包括膝外翻患者47例59膝，其中男9例11膝，女38例48膝；年龄17～60岁，平均（33.7±5.6）岁。股骨远端内侧闭合楔形截骨结合LCP（AO公司提供的Tomofix接骨板）固定30例38膝，股骨远端外侧开放楔形截骨结合LCP固定17例21膝。术前拍摄双膝关节负重位正侧位X线片及双下肢全长X线片，测量术前股骨角为45°～78°，平均70.3°±7.3°；股胫角为130°～169°，平均160.6°±9.1°。术前9膝存在外侧间室骨关节炎表现，根据Ahlback外侧间室关节炎分级，6膝为Ⅰ度，3膝为Ⅱ度。术前采用M iniaci法进行术前设计，确定截骨角度和楔形截骨块的底边宽度［2］。

1.2手术方法

手术时采用腰硬联合麻醉，取平卧位，患肢大腿近端上止血带。内侧闭合楔形截骨取股骨远端内侧直切口，经股内侧肌和大收肌之间的间隙，直达股骨远端内侧骨面。在透视下打入2根克氏针作为截骨线定位导针。远端克氏针从股骨髁上水平向着股骨外侧髁上缘的外侧皮质斜行打入，与关节线约成20°夹角。该导针距离髌骨滑车软骨上缘约1 cm。在该导针近端打第2根导针，与远端导针在股骨外侧髁上缘皮质内侧5～10mm处相交，2根导针的夹角和楔形底边宽度与术前设计保持一致。截除相应宽度的楔形骨块，缓慢闭合截骨端，透视检查力线满意后植入股骨远端LCP，截骨远端和近端各拧入3～4枚锁定螺钉。开放楔形截骨时取股骨远端外侧入路，显露股骨远端，在透视下打入截骨导针，导针从股骨髁上水平、距离髌骨滑车软骨上缘约1 cm向股骨内侧髁上缘的内侧皮质斜行打入，与关节线约成20°夹角。使用摆锯沿导针上方截开股骨远端，距内侧皮质1 cm左右时，使用克氏针沿导针方向钻数个孔，然后使用叠加骨刀的方法完成撑开截骨，使用专用撑开器将截骨端开放至术前设计角度，透视位置满意后植入LCP，截骨远端和近端各拧入3～4枚锁定螺钉，根据开放程度必要时在截骨间隙植入自体髂骨或异体骨。术中屈伸膝关节观察截骨端的稳定性，冲洗后放置引流管并严密缝合伤口。

1.3术后处理

术后48 h内拔除引流管，此后可进行膝关节屈伸和股四头肌肌力练习。单膝术后3 d可扶拐下地，双膝患者可床上活动但免负重。6～8周拍摄膝关节X线片，如截骨处愈合良好可负重行走，扶拐保护，术后3个月可弃拐正常行走。手术后1～2年左右建议取出内固定。

1.4统计学处理

使用SPSS 16.0软件进行统计学分析。使用配对t检验对术前和术后的股胫角、股骨角进行比较，P＜0.05为有统计学差异。

2　结果

术中全部病例截骨端均获得可靠固定，活动膝关节时截骨端无异常活动。股骨角截骨矫形后的角度为75°～90°，平均82.7°±3.7°，矫正8°～35°，平均12.4°±6.6°（P＜0.05）；股胫角为164°～178°，平均173.7°±2.4°，矫正7°～40°，平均13.1°±7.6°（P＜0.05）。本组2例失随访，45例获得1.5～6年随访，平均（3.5±0.8）年。2膝在术后6个月时存在延迟愈合，其中1膝行冲击波治疗，另1膝未予治疗，末次随访时45例57膝均获得骨性愈合，未再次植骨。Ahlback分期Ⅱ度的3膝疼痛明显减轻，Ⅰ度的6膝疼痛基本消失。典型病例详见图1。

3　讨论

3.1股骨髁上楔形截骨术：开放和闭合的选择

无论采用股骨髁上内侧闭合楔形截骨术还是外侧开放楔形截骨术都能够有效矫正膝外翻畸形。外侧开放截骨术曾十分流行，其优点是开放截骨只需一刀，在撑开过程中可以借助透视精确调整下肢力线，避免了矫正过度和不足［3-6］。对于存在肢体短缩的患者，选用开放截骨术可避免进一步肢体短缩，有益于矫正肢体不等长，这点对于年轻患者显得更为重要。但由于股骨髁上的生物力学环境不如胫骨近端稳定，股骨髁上开放楔形截骨的不愈合率要高于胫骨开放楔形截骨。开放截骨通常需要外侧有坚强的内固定，否侧容易出现截骨角度的丢失，但接骨板与外侧紧张的髂胫束之间易产生摩擦，引发刺激性炎症［7］。开放截骨角度较小时通常不需要植骨，截骨缝隙超过12mm时可以考虑取髂骨植骨或异体骨植骨以及其他类型植骨材料，以利于骨性愈合［8］。此外，开放楔形截骨纠正的角度超过15°可能会过度牵拉腓总神经，从而引发下肢神经症状。

股骨髁上闭合楔形截骨术的优点在于截骨处骨性接触面积大，由于存在外侧软组织和骨性合页铰链，稳定性较高，通常不需要植骨，愈合时间短。缺点是术前需要精确设计截骨角度和位置，调整截骨角度时不如开放楔形截骨便捷，同时存在短缩肢体的可能。如果为双侧膝外翻畸形并且不存在下肢不等长的话，选择闭合截骨术无疑具有其优势，截骨稳定且不需要植骨。闭合楔形截骨术对内固定的要求相对较低，容易实现截骨端的稳定性［9-13］。

图1　患者，女，17岁，右膝外翻畸形，行走时膝关节外侧轻度疼痛，行股骨远端楔形截骨结合LCP固定术

3.2内固定的选择

股骨髁上截骨术中内固定物的选择十分重要，应尽可能牢靠，这样才能保证膝关节的早期活动，保证截骨端骨性愈合。既往使用过的固定方法有很多种，单纯石膏固定、门型钉或螺钉固定不能保证截骨端的稳定性，目前很少采用。采用外固定架固定可术后调节截骨角度，并且能够延长肢体，在膝外翻合并严重肢体短缩的情况下可以考虑使用，但由于外固定架存在钉道感染的问题，而且护理起来较困难，所以不常选用。股骨髁上截骨术中更多选用接骨板固定，既往选用90°预弯的动态加压槽接骨板［14，15］。为了克服楔形截骨所形成的台阶通常需要精确地预弯接骨板，但这样会导致局部应力抬升，从而导致截骨延迟愈合或不愈合；同时截骨角度会因为符合接骨板的形态而改变，从而影响矫形的准确性。采用新型槽式Gieble接骨板固定时，通常仅限于内侧闭合楔形截骨，且要求外侧软组织和骨性合页完整，既往使用时获得良好效果，但是存在固定牢靠程度不够，对手术技术要求较高等缺点。

LCP的固定原理与普通接骨板不同，其不需要与骨质紧密贴合，也不需要预弯，否则会改变预设的钉孔方向。LCP通过钉孔上的螺纹与锁定钉形成角度固定，大大增加了对骨块的把持力。在固定过程中，锁定钉对骨块没有牵拉作用，从而不会造成矫正角度的改变。由于不需要预弯接骨板，植入时手术变得简单便捷，大大缩短手术时间。植入接骨板后在截骨线远端打入3～4枚锁定钉，其预设方向与截骨线方向基本一致，由于在松质骨内，螺钉应尽可能长以增加把持力，截骨近端也打入3～4枚锁定钉稳定近端骨块，LCP结合对侧软组织和骨性合页即可获得稳定的固定效果［16，17，18］。

3.3合并症

本组患者都获得了良好的的固定，最终获得骨性愈合。有2例截骨延迟愈合病例，都发生于开放楔形截骨术中，原因可能是内侧骨性和软组织合页断开，出现内侧失稳，影响了截骨端的稳定性，术后存在微动，导致骨性愈合延迟。出现这种情况时，可以在接骨板近端结合孔上的加压孔部分使用拉力钉，对截骨线进行充分加压，这将利于截骨线的稳定，实现一期愈合；但这样操作的副作用是容易造成矫正角度的改变，所以应在透视下复核截骨矫正的角度［19］。

本组患者中也存在截骨矫正不足和矫正过度的情况。对于膝内翻畸形，过度矫正是必要的，但是对于膝外翻畸形则不需要过度矫正，因为矫正至正常时，大部分重力就已经转移到膝关节内侧了，股骨截骨的目的是髋膝踝角接近0°，恢复下肢机械轴线。对于同时存在股骨和胫骨畸形的患者，单纯行股骨截骨或胫骨截骨都不可能在恢复下肢机械轴线的同时纠正关节面的倾斜。一般而言，关节面倾斜超过5°时即考虑为病理性关节线倾斜，会产生明显的关节内剪力，导致关节的早期退变。本组患者中2例因合并存在股骨和胫骨的畸形，故行股骨和胫骨双截骨矫正下肢畸形，同时恢复正常的下肢机械轴线和关节线。

股骨髁上截骨术常常继发术后关节活动障碍，主要原因是由于早期内固定不够坚强，常需要石膏辅助固定，进而导致膝关节早期活动受限所致。坚强的内固定和早期关节活动是降低关节僵硬发生率的重要因素［20］，本组患者采用LCP确保了截骨端的稳定性，患者术后1～2 d即可主动屈膝练习，未发生膝关节僵硬并发症。

综上，股骨远端闭合或开放楔形截骨技术结合LCP固定可以有效地纠正膝外翻畸形，方法安全可靠，截骨时保留对侧骨性和软组织合页是截骨端迅速愈合的关键，必要时可以在截骨端植骨，促进骨愈合。

［1］Freiling D，Lobenhoffer P，Staubli A，et al.M edial closedwedgevarus osteotomy of the distal femur.Arthroskopie，2008，21（1）:6-14.

［2］M iniaciA，Ballmer FT，Ballmer PM，etal.Proximal tibialosteotom y.A new fixation device.Clin Orthop Relat Res，1989，（246）:250-259.

［3］Puddu G，Cipolla M，Cerullo G，etal.Which osteotomy for avalgus knee？IntOrthop，2010，34（2）:239-247.

［4］Cameron JI，M cCauley JC，KermanshahiAY，et al.Lateral opening-wedge distal femoral osteotomy:pain relief，functional im provement，and survivorship at 5 years.Clin Orthop RelatRes，2015，473（6）:2009-2015.

［5］Cotic M，Vogt S，Feucht M J，et al.Prospective evaluation of a new plate fixator for valgus-producing medial openwedge high tibialosteotomy.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（12）:3707-3716.

［6］Bode G，von Heyden J，Pestka J，et al.Prospective 5-year survival rate data follow ing open-wedge valgus high tibial osteotomy.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（7）:1949-1955.

［7］Jacobi M，Wahl P，Bouaicha S，et al.Distalfemoralvarusosteotomy:problems associated w ith the lateralopen-wedge technique.Arch Orthop Trauma Surg，2011，131（6）:725-728.

［8］Dew ilde TR，Dauw J，Vandenneucker H，et al.Openingwedge distal femoral varus osteotomy using the Pudduplate and calcium phosphate bone cement.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2013，21（1）:249-254.

［9］Wang JW，Hsu CC.Distal femoral varus osteotomy forosteoarthritis of the knee.Surgical technique.J Bone Joint Surg Am，2006，88（Suppl1）:100-108.

［10］van Heerwaarden R，Wymeng A，Freiling D，etal.Distalmedial closed wedge varus femur osteotomy stabilized w ith theTomofix plate fixator.Oper Tech Orthop，2007，17（1）: 12-21.

［11］Bae DK，Song SJ，Kim KI，etal.Mid-term survivalanalysis of closed wedge high tibial osteotomy:A comparative study of com puter-assisted and conventional techniques. Knee，2016，23（2）:283-288.

［12］TakeuchiR，Ishikawa H，M iyasaka Y，etal.A novel closedwedge high tibial osteotomy procedure to treat osteoarthritis of the knee:hybrid technique and rehabilitation measures.Arthrosc Tech，2014，3（4）:e431-437.

［13］Hinterwimmer S，Minzlaff P，Saier T，etal.Biplanar supracondylar femoral derotation osteotomy for patellofemoral malalignment:the anteriorclosed-w edge technique.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2014，22（10）:2518-2521.

［14］Brinkman JM，Lobenhoffer P，Agneskirchner JD，etal.Osteotom ies around the knee:patient selection，stability offixation and bone healing in high tibialosteotom ies.J Bone JointSurg Br，2008，90（12）:1548-1557.

［15］Kazem i SM，M inaeiR，Safdari F，etal.supracondylar osteotom y in valgus knee:angle blade plate versus locking compression plate.Arch Bone JtSurg，2016，4（1）:29-34.

［16］Brosset T，Pasquier G，M igaud H，et al.Opening wedge high tibial osteotomy performed w ithout filling the defect but w ith locking platefixation（TomoFix™）and early weight-bearing:prospectiveevaluation of boneunion，precision and maintenance of correction in 51 cases.Orthop Traumatol Surg Res，2011，97（7）:705-711.

［17］Agneskirchner JD，Freiling D，Hurschler C，et al.Primary stability of four different implants for opening wedge high tibial osteotomy.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2006，14（3）:291-300.

［18］Forkel P，Achtnich A，Metzlaff S，etal.M idterm results follow ingmedial closed w edge distal femoralosteotom y stabilized w ith a lockinginternal fixation device.Knee Surg SportsTraumatolArthrosc，2015，23（7）:2061-2067.

［19］Saithna A，Kundra R，ModiCS，etal.Distal femoral varus osteotomy for lateral compartment osteoarthritis in the valgus knee.A systematic review of the literature.Open Orthop J，2012，6:313-319.

［20］Floerkemeier S，StaubliAE，Schroeter S，etal.Outcome afterhigh tibialopen-wedge osteotomy:a retrospectiveevaluation of 533 patients.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2013，21（1）:170-180.

Femoralsupracondylarosteotomy combined w ith locking compression plate fixation forgenu valgum

HUANG Deyong，ZHANG liang，WANG Dacheng，ZHANG Ji，HUANG Ye，ZHOU Yixin*
（Departmentof Orthopaedic Surgery，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

2095-9958（2016）02-0022-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-04

周一新，E-mail：orthoyixin@yahoo.com