肩峰下横切口微创接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧

张笑　张鹏举　谢冰　郭岩凤

（首都医科大学密云教学医院骨科，北京101500）

肩峰下横切口微创接骨板内固定治疗肱骨近端骨折的临床分析及手术技巧

张笑张鹏举谢冰郭岩凤*

（首都医科大学密云教学医院骨科，北京101500）

背景：临床多采用三角肌胸大肌间隙入路的传统开放手术治疗肱骨近端骨折，但手术创伤大、出血多、恢复慢。近年来，应用微创接骨板内固定技术（m inimally invasive percutaneous p late osteosynthesis，M IPPO）治疗肱骨近端骨折逐渐被应用于临床。目的：总结和评价应用肩峰下横切口，经三角肌外侧入路M IPPO结合肱骨近端锁定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治疗肱骨近端骨折的临床疗效和手术技巧。方法：2012年10月至2014年10月，应用经三角肌外侧入路MIPPO技术治疗21例肱骨近端骨折患者，男8例，女13例；年龄28～79岁，平均（67.5±1.5）岁。根据Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。结果：本组21例全部获得随访，随访时间为6～13个月，平均（9.6±2.3）个月。均达到骨性愈合，骨折愈合时间14～17周，平均愈合时间为（16.2±1.4）周。根据Neer评分，优17例、良2例、可2例，优良率为90.5%。VAS评分，优18例，良2例，可1例，优良率为95.2%。结论：应用M IPPO技术治疗肱骨近端骨折具有创伤小、血运破坏少、术中出血少、手术时间短，骨折愈合率高、肩关节功能恢复好等优点，在正确掌握手术技巧的前提下，M IPPO技术是治疗肱骨近端骨折的较好方法。

小切口；肱骨近端锁定接骨板；肱骨近端骨折

【Abstract】Background:The conventional deltopectoral approach was used in the treatmentof proximal humeral fractures. But there aremore intraoperative blood loss，more postoperative pain and longer hospital stay.Minimally invasive percutaneousplateosteosynthesis（MIPPO）hasbeen used in recentyears.Objective:To evaluate surgical techniquesand clinical results of M IPPO combined with locking proximal humeral plate（LPHP）through deltopectoral approach in treating proximal humeral fractures.Methods:From October2012 to October2014，21 casesof proximalhumeral fractureswere treated using small incision of LPHP.There w ere 8 males and 13 femalesw ith an average age of（67.5±1.5）years（range，28-79 years）. According to Neer classification，therewere12 cases of two-part fractures，5 of three-part fracturesand 4 of four-part fractures.Results:The follow-up period of the 21 cases ranged from 6 to 13months，the averagebeing（9.6±2.3）months.Bone union w as achieved in all patients，and themean healing time w as（16.2±1.4）weeks（range，14-17 w eeks）.Neer scoring showed excellent results in 17 patients，good in 2 and fair in 2.VAS scoring presented excellent results in 18 patients，good in 2 and fair in 1.Conclusions:Small incision of LPHP possesses such advantages as smaller trauma，less disturbance of blood supply，less bleeding，shorteroperation timeand less complications.It is an effectivemethod to treatproximal humeral fractures if the proper operation skillsare executed.

【Key w ords】Small incision；Locking proximalhumeral p late；Proximalhumeral fractures

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折，是一种常见的骨折类型，占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨近端移位明显的二、三部分骨折及年轻患者骨折多主张切开复位内固定治疗［2］。传统切开复位内固定经三角肌胸大肌入路具有手术创伤大、时间长的缺点，术后容易造成感染、骨折延迟愈合、肩关节僵硬等［3］。2012年10月至2014年10月，对21例闭合性肱骨近端骨折患者采用肩峰下横切口，经三角肌外侧纵行分开入路微创接骨板内固定技术（m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO）结合肱骨近端锁定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治疗肱骨近端骨折，取得满意疗效。

1　资料与方法

1.1临床资料

本组共21例，男8例，女13例；左侧9例，右侧12例；年龄28～79岁，平均（67.5±1.5）岁。均为肱骨近端闭合骨折。合并股骨转子下骨折1例，合并肋骨骨折1例。致伤原因：车祸伤2例，高处坠落伤1例，摔伤18例。骨折Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。

1.2手术方法

采用臂丛或气管插管麻醉，患者取仰卧位，患侧肩后垫高。上肢屈肘置于胸前，大结节转于前方，肩关节外侧经肩峰下约一横指处做4～5 cm长的横切口，沿三角肌肌纤维方向钝性劈开三角肌纤维，注意不要过度劈开以免损伤腋神经。将分开的三角肌向两侧牵开显露三角肌下囊，纵行切开三角肌下囊显露肱骨大结节及骨折端。骨折近端组织尽量不做剥离，保护关节囊及肩袖组织血运，采用牵引、旋转、撬拨、内收外展等间接复位技术复位骨折，用数枚克氏针临时固定。C型臂X线机透视骨折复位满意后，由切口插入适合长度的LPHP，LPHP放置于肱骨大结节顶点下0.5 cm，结节间沟后缘1mm肱骨近端外侧缘处，先在接骨板滑动孔内置入皮质螺钉（可调节接骨板高度），近端锁定孔内钻入克氏针，使解剖接骨板与肱骨近端帖服；C型臂X线机再次透视，见接骨板位置及骨折复位满意后，接骨板近端安装导向器，钻孔后拧入4～5枚锁定螺钉，螺钉禁忌穿出软骨面入关节，皮外量出接骨板远端钉孔位置，作2～3 cm切口，分离三角肌，拧入2～3枚锁定螺钉，拔除克氏针。术中视情况用自体骨或人工骨植骨，有肩袖、关节囊撕裂或大、小结节骨折用可吸收线缝合修补固定于接骨板的缝合孔上。活动肩关节见骨折固定稳定后，逐层关闭切口。

1.3术后处理

术后24 h常规应用抗菌素预防切口感染，屈肘90°颈腕带悬吊固定3～4周。术后2～3 d开始肩关节被动活动功能锻炼，术后2周行肩关节摆动锻炼，术后3周行肩关节上举、外展、后伸及前屈锻炼，并逐渐增加活动范围。

2　结果

本组21例患者的手术时间为60～110m in，平均（94± 23）m in；术中出血量70～200m l，平均（115±45）m l。21例全部获得随访，随访时间为6～13个月，平均（9.6± 2.3）个月。均达到骨性愈合，骨折愈合时间14～17周，平均愈合时间为（16.2±1.4）周，未发生断钉断板、肱骨头坏死及腋神经损伤等并发症。功能评定采用Neer评分［4］：优17例、良2例、可2例，优良率为90.5%。VAS评分：优18例，良2例，可1例，优良率为95.2%。典型病例详见图1。

3　讨论

肱骨近端骨折手术治疗的目的是恢复局部稳定性和肩关节活动的灵活性，同时考虑如何避免术后骨折并发症的发生。传统切开复位内固定采用三角肌胸大肌间隙入路，需要切断部分三角肌，外翻显露骨折断端，由于手术切口大、剥离多、创伤大、出血多，使骨折不愈合及肱骨头缺血坏死几率增加，且不利于关节功能恢复。本研究采用肩峰下横切口沿着肩关节皮纹方向，从三角肌前中肌纤维间钝性分离进入，该入路术中无需横行切断三角肌纤维，不影响肩关节外展、前屈等功能，有利于肩关节功能恢复，术中暴露大小结节及结节间沟较为方便，而术中大小结节及结节间沟可作为复位的标志，有利于术中骨折块之间复位，且该入路结合M IPPO，按照骨折生物学内固定（biological osteosynthesis，BO）原则，术中不广泛剥离骨块周围软组织，不切开关囊，利用周围关节囊和丰富的韧带附着间接牵引，结合缝线牵拉及撬拨等技术复位骨折块，通过肌膜下隧道插入肱骨近端锁定接骨板。该入路相对于传统入路切口小、恢复快，感染风险小、操作简单、手术时间短、出血量少，可短期内进行功能锻炼损，可为骨折提供充分的力学稳定以及未破坏局部生物环境的结合，从而使骨折块迅速形成骨痂、直至骨折愈合［5］，且有利于肩关节功能恢复。

然而，由于M IPPO技术切口小、暴露有限，必须掌握熟练的间接复位技巧，以达到满意的效果，否则会引起很多失误，甚至失败［6］。本研究的经验认为手术操作中应注意如下几个问题：

3.1良好的复位及骨折端血供的保护

肱骨近端血供主要旋肱后动脉发出分支穿过关节囊组成，关节囊完整张力作用有助于骨折复位，若广泛切开关节囊［7］，易导致肱骨头缺血坏死。术中利用大小结节及结节间沟作为复位标志间接复位，保护周围软组织。而骨折复位不良又是造成内固定失败的主要原因，M IPPO技术在保护局部血运的同时获得良好复位，必须熟练掌握间接复位的技巧。二部分骨折通过牵拉复位后，在软组织链作用下，矢状位可获得良好复位，但冠状位上肱骨远端内移往往不能纠正，可先于肌膜下插入接骨板后，从接骨板处自滑动孔打入1枚皮质骨螺钉，测深后逐渐加力拧至对侧皮质。在拉力螺钉的作用下，在冠状面移位的骨折端远端部分会向骨折线部位靠拢，使得外科颈部位的骨折得到复位。对于大结节移位的三部分骨折，由于肩袖的牵拉，大结节骨块向后内移位，首先采用不可吸收骨科缝线编织缝合肩袖的腱性部分与大结节骨折片结合部，使用该缝线牵引骨折片复位，克氏针临时固定，使骨折变成二部分骨折。在骨折复位后，缝线可通过接骨板上预留的孔道打结固定以增加固定的稳定性。四部分骨折小结节在肩胛下肌牵拉下向内移位，同样使用缝线法，以结节间沟为参照，复位大小结节，使骨折变为二部分骨折后完成复位内固定，克氏针临时固定。部分干骺端粉碎骨折矢状位成角可采用“绞盘法”纠正。于大结节顶端交叉打入2枚克氏针作为手柄，在矢状位控制肱骨头左右摆动纠正成角，同时也能纠正肱骨头的旋转。临时固定的克氏针经结节间沟内侧打入，以免影响接骨板的放置［8］。

图1　患者，男，47岁，摔伤，Neer分型：肱骨近端三部分骨折

3.2防止腋神经损伤

临床上做肩关节前外侧劈开三角肌入路近端切口时以不超过5 cm为原则，以免伤及腋神经，尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行，但其可以安全地从肱骨近端骨皮质牵拉1 cm左右而不损伤神经，这个距离足以在肌肉的深面向远侧插入接骨板而不损伤腋神经，整个手术无需暴露腋神经。

3.3避免出现内翻塌陷

内翻塌陷是锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的一个常见并发症。肩袖产生的内翻牵拉应力以及合并的内侧肱骨距粉碎性骨折共同导致内翻塌陷、固定失败。避免出现内翻塌陷有三个措施：Gardner等［9］提出了肱骨近端骨折内侧皮质支撑作用的理论，肱骨头下方内侧皮质的支撑作用是防止术后肱骨头塌陷的主要支撑作用，内侧皮质粉碎性骨折需使用锁定接骨板肱骨头下方支撑螺钉。如内侧皮质结构尚完整，但出现内侧阴性支撑时也需要使用肱骨距螺钉斜跨干骺端与后内侧皮质以行支撑［10］；对支撑螺钉内侧壁的支撑作用，尤其适用于骨质疏松患者［11］肱骨颈下内侧皮质缺损患者需要进行髂骨取骨或异体骨植骨［12］；还可以使用不可吸收的粗编织缝线将肌腱和肱骨近端接骨板进行连接。将冈上肌和冈下肌肌腱缝合捆绑在接骨板上，该方法可以将肩袖产生的内翻拉力绕过肱骨头而直接传导至接骨板。内侧壁的支撑保证较好的颈干角度，并防止肱骨头内翻畸形［13］。

3.4螺钉穿出的预防

钻孔时感觉钻至软骨下骨时即停止钻孔，用测深尺探查测深后按照未打过对侧的钉道长度选择适宜螺钉［14］，尽可能多地在肱骨头里打入各个方向的锁定螺钉（至少打入5枚锁定螺钉）［15］，每枚螺钉的“尖顶距”为5～10mm。采用此方法时应注意，由于肱骨头内骨质疏松，打钻时应缓慢逐渐推进，以免钻头直接进入关节腔。对于部分粉碎性骨折严重或损伤较大患者，部分学者建议直接给予肩关节置换［16］。

综上，M IPPO技术治疗肱骨近端骨折具有固定可靠、手术创伤小等优点，符合BO原则，较传统切开复位内固定方法具有一定优势，是目前治疗肱骨近端骨折较为合适的方法。同时必须正确掌握其操作的手术技巧，才能有效提高其治疗肱骨近端骨折的疗效。

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Clinicaloutcomeand surgicalskillsof small incision of locking proximalhumeral plate in treating proximalhumeral fractures

ZHANG Xiao，ZHANG Pengju，XIEBing，GUO Yanfeng*
（Departmentof Orthopedics，M iyun Teaching Hospitalof CapitalUniversity Sciences，Beijing101500，China）

2095-9958（2016）02-0049-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-10

郭若凤，E-mail：myqyyg1k@sina.com