关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的临床研究

潘月帆　黄俊文　黄安劲　胡曙荣　谢建鸿

（江门市第二人民医院骨科，广东江门529000）

关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的临床研究

潘月帆*黄俊文黄安劲胡曙荣谢建鸿

（江门市第二人民医院骨科，广东江门529000）

背景：传统切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的创伤较大，术后易出现感染、关节退变等并发症。关节镜下治疗胫骨平台骨折的损伤小，有利于术后膝关节功能恢复。目的：探讨关节镜辅助下微创治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的方法及临床体会。方法：2011年8月至2015年5月收治的27例胫骨平台骨折患者，按Schatzker分类法：Ⅰ型12例、Ⅱ型8例、Ⅲ型5例、Ⅳ型2例。采用关节镜下闭合复位，取自体髂骨或同种异体骨植骨，经皮螺钉或接骨板内固定，同时处理半月板损伤，前交叉韧带止点撕脱性骨折患者一期复位、固定，合并交叉韧带断裂伤患者二期手术重建。麻醉过后即开始功能锻炼，术后2个月支具保护下逐渐负重训练。术后随访，进行HSS评分。结果：27例患者全部获得随访，随访时间5～30个月，平均（15.5±5.1）个月；HSS评分：优23例，良4例。骨折愈合时间3～5个月，平均（3.4± 0.6）个月，关节功能恢复均良好。结论：关节镜辅助下复位植骨经皮内固定微创治疗胫骨平台骨折具有创伤小、并发症少、疗效肯定、可同时处理关节内合并伤等优点，具有很好的临床应用价值，适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折，但对手术技术要求较高。

关节镜；微创；植骨；内固定；胫骨平台骨折

【Abstract】Background:Open reduction and internal fixationmay result in large injury，infection and joint degradation in treatmentof tibial plateau fractures，while arthroscopy w ill be a beneficialmethod for the disease due to small injury and quick recovery of knee joint functions.Objective:To explore clinical experiences about treating SchatzkerⅠ-Ⅳtibial plateau fractures by arthroscopic surgery.M ethods:From August 2011 to M ay 2015，27 cases of tibial plateau fractures were treated in our hospital.According to Schatzker classification，therewere 12 of typeⅠ，8 of typeⅡ，5 of typeⅢand 2 of typeⅣ.With the help of arthroscopy，autogenous bones or allogeneic boneswere fixed by percutaneous screws or plate. Meniscus injury was treated simultaneously.The patientsw ith bony avulsion of anterior cruciate ligamentwere treated by arthroscope through the firststage operation.However，those patientsw ith the fractures of cruciate ligamentneeded secondstage reconstruction.Patients began to do functional exercises immediately after surgery，then started weight training gradually with protection twomonths later.Function recovery was evaluated using HSS score during follow-up.Results:The average duration of follow-up was（15.5±5.1）months（range，5-30 months）in all these patients.According to HSS results，joint function was excellent in 23 cases and good in 4 cases.The average healing time of fractureswas（3.4±0.6）months（range，3-5months）.Conclusions:Them inimally invasive percutaneous internal fixation assisted by arthroscopy is suitable for SchatzkerⅠ-Ⅳtype tibialplateau fractures.

【Keywords】Arthroscopy；Minimal invasive；Bonegrafting；Internal fixation；Tibialplateau fractures

近年来，交通事故、建筑工伤等意外的增多使胫骨平台骨折有增加的趋势［1］。传统切开复位内固定术治疗胫骨平台骨折的创伤较大，关节腔显露有限，对关节内合并伤诊断治疗不充分，术后易出现感染、关节退变等并发症［2］。关节镜辅助下对SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折进行复位植骨经皮螺钉或接骨板内固定，治疗效果良好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

2011年8月至2015年5月，关节镜辅助下对27例SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折进行复位植骨内固定治疗，男18例，女9例；年龄21～58岁，平均（41.2±8.7）岁。受伤原因：交通伤16例，坠落伤7例，运动损伤4例。所有患者均为闭合性损伤，其中合并半月板损伤11例，前交叉韧带损伤8例，侧副韧带损伤5例。按Schatzker分型为Ⅰ型12例，Ⅱ型8例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。

1.2术前准备

采集病史，详细的体格检查，完善辅助检查，包括膝关节正侧位X线片，CT平扫+三维重建，必要时行膝关节MRI进行全面影像分析。支具或石膏托外固定，抬高患肢，关节腔积液显著者行关节腔穿刺抽液，消肿治疗。一般伤后5～10 d，肿胀减轻后进行手术。术前30m in使用第一代头孢菌素抗菌药。

1.3手术方法

硬膜外麻醉，仰卧位，上气囊止血带。取膝关节前外、前内侧关节镜入路。清除关节腔内积血，探查交叉韧带及半月板损，检查骨折在关节内移位、关节面塌陷情况。视半月板损伤情况：白区撕裂患者行成形术，红区或红白区撕裂患者行缝合修复。对前交叉韧带下止点撕脱性骨折，复位后采用钢丝或空心拉力螺钉固定；交叉韧带体部完全断裂者，二期手术重建。根据骨折类型分别采用以下手术方法：①SchatzkerⅠ型骨折，牵引下用点状复位钳复位，镜下观察关节面恢复平整、骨折复位满意后，用2～3枚6.5mm松质骨螺丝钉经皮固定。②SchatzkerⅡ型骨折，应用前交叉韧带定位器定位塌陷的骨折块，用1枚导针固定，于外侧胫骨平台外2 cm下3 cm处作一长约2.5 cm的纵向切口，经导针用空心钻或圆骨刀制作一直径约10mm的类圆形骨窗、隧道，用挤压器通过隧道抬高塌陷的骨块，用同种异体骨植骨，或取自体髂骨制备成圆柱状或细条状，植入隧道内，镜下见关节面恢复平整，经皮用2～3枚6.5mm松质骨螺丝钉（带垫圈）经皮固定。③SchatzkerⅢ型骨折，于外侧胫骨平台外2 cm下3 cm处作一骨窗，在关节镜监视下，经骨窗用类似②的方法推顶塌陷骨折块复位，用探钩帮助抬起塌陷的平台，将自体骨或同种异体骨植入骨缺损区，用克氏针及复位巾钳固定，经皮使用2～3枚6.5mm松质骨螺丝钉（带垫圈）固定。如骨折块不稳定，则取膝前外侧切口，不切开关节囊，选用外侧解剖锁定接骨板，C型臂X线机透视下复位及接骨板位置满意后拧入螺钉固定。④SchatzkerⅣ型骨折，先于胫骨结节内下方3 cm处作一骨窗，在关节镜监视下，用类似③的方法推顶部分塌陷骨折块复位，使用探钩等辅助工具辅助调整骨折块复位，用点状复位钳钳夹，复位成功后，将自体骨或同种异体骨植入骨缺损区，用克氏针及复位钳固定，经皮螺钉固定，或取膝关节内侧小切口，于皮下适当剥离，插入合适长度接骨板，C型臂X线机透视下复位及接骨板位置满意后，拧入螺钉固定。固定完成后关节镜下确认关节面平整，内固定未穿出。留置胶片或胶管引流。弹力绷带包扎患肢。

1.4术后处理

麻醉失效后即开始股四头肌等长收缩和足踝关节功能锻炼，24～48 h拔除引流胶片或胶管，膝关节主动或被动屈伸活动锻炼，消肿、预防下肢深静脉血栓治疗。术后2个月，视恢复情况，结合复查X线片，逐渐部分至完全负重活动。

2　结果

本组27例患者经过5～30个月随访，平均（15.5± 5.1）个月。复查X线片示骨折均骨性愈合，未出现移位、塌陷，愈合时间3～5个月，平均（3.4±0.6）个月；膝关节活动度：伸0°～5°，屈110°～140°。根据HSS评分：优（≥85分）24例，良（70～84分）3例，中、差0例。所有患者膝关节功能均恢复良好，无一例出现关节僵直或关节失稳。典型病例见图1。

3　讨论

3.1治疗体会

①术前准备及手术时机：消肿治疗很重要，采用支具或石膏托外固定，抬高患肢，早期进行股四头肌等长收缩和足踝关节功能锻炼，关节腔积液显著者行关节腔穿刺抽液；一般于伤后5～10 d，肿胀减轻（出现皮纹）后进行手术，这有助于确保关节镜下手术视野清晰，预防冲洗液渗漏导致下肢肿胀加重甚至出现筋膜间室综合征［3］。本组病例未出现术后患肢肿胀显著加重甚至出现筋膜间室综合征的情况，这得益于术前的消肿治疗措施。②对合并伤的处理：镜下视半月板损伤的情况：半月板白区撕裂患者行成形术，半月板红区或红白区撕裂患者行缝合修复；对前交叉韧带下止点撕脱性骨折，复位后采用钢丝或空心拉力螺钉固定；对交叉韧带体部完全断裂者，二期手术重建。③骨折复位：从胫骨平台下制作骨窗，通过骨窗挤压推顶，配合大巾钳、探钩、剥离子等工具帮助塌陷的骨折块复位，借助前交叉韧带重建定位器有助于塌陷骨折块的准确定位。可使用无水关节镜技术进行复位［4］。④固定方式：可行2～3枚6.5mm松质骨螺钉经皮固定，由于干骺端骨质疏松，常使用垫圈以增加螺钉的把持力；对于移位较明显、关节不稳定的SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折，于膝关节前外侧作小的皮肤切口，选用外侧解剖锁定接骨板，采用微创经皮接骨板内固定（M IPPO）技术，减少对皮肤软组织的损伤；SchatzkerⅣ型骨折，采用螺钉固定，或取膝关节内侧小切口，于皮下适当剥离，不切开鹅足及关节囊，插入合适长度的内侧接骨板固定，根据骨折的稳定性。固定术前后，C型臂X线机透视确认骨折复位及内固定满意，镜下观察，确保关节面恢复平整，同时防止螺钉穿出关节面。⑤植骨：SchatzkerⅠ型骨折的骨缺损较少，可不植骨或少量植骨；SchatzkerⅡ～Ⅳ型骨折，如骨质缺损不多，可用同种异体骨植骨，以减少取自体骨的损伤；但通常由于骨折本身的骨缺损，加上经过骨窗推顶复位后，关节面下及骨隧道内通常骨缺损严重，建议取自体骨植骨，以利于骨折愈合。本研究根据骨缺损体积按需取骨，将所取的髂骨制成约1.5 cm×2.5 cm的圆柱状体，另一部分制作成小骨条，填塞小骨条后塞入圆柱状植骨块，紧紧夯实，其末端与胫骨皮质相平齐。应注意动态观察镜下关节面，因为过于用力推挤容易导致关节面过于凸起而使其失去平整性。

图1　患者，男，52岁，交通事故伤致右胫骨平台骨折SchatzkerⅣ型，行关节镜辅助下复位植骨螺钉内固定术

3.2优点及临床应用价值

作为膝关节内骨折的常见类型，胫骨平台骨折约占全身骨折的1%［5，12］。其治疗原则是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，最大限度地减少创伤后骨关节炎的发生［6］。随着手术技术的发展，治疗理念也有所转变，除注重骨折的治疗外，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗［7］。关节镜作为一种微创技术在胫骨平台骨折中应用具有明显的优点［8］。Gill等［9］的研究肯定了关节镜下修复胫骨平台塌陷性骨折的优越性、便利性和可行性。庾明［10］认为关节镜下微创锁定接骨板固定治疗胫骨平台骨折具有创伤小、恢复快、术后关节优良率高、患者生活质量高等优点，疗效显著优于切开复位接骨板内固定治疗。Ruiz-Ibán、Chiu等［11，12，14］应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折中短期随访获得满意疗效。Dallóca等［13］通过对100例胫骨平台骨折患者分别施行切开复位内固定和关节镜辅助固定的疗效对比，认为关节镜辅助固定可提高SchatzkerⅡ～Ⅳ型胫骨平台骨折的治疗效果。本研究的体会是，关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折既可全面检查关节腔内结构损伤情况，又能做到切口小、无需切开关节囊、骨膜剥离少、对骨折部位血供影响小；同时，关节内韧带、半月板等软组织的治疗和保护得以兼顾，术后可早期进行膝关节功能锻炼，有利于膝关节功能恢复（但防止过早负重导致关节面塌陷）。本研究术后无一例出现感染、膝关节僵直或关节失稳，手术效果好，安全性高，因此具有很好的临床应用价值。

3.3局限性

关节镜下复位骨折需要一定的手术技巧，对关节镜操作技术要求非常高。关节镜下无法全面观察骨折的复位情况，难以窥视关节外的骨折，无法对螺钉内固定物的理想放置、植骨是否充分进行直观评估，故需要借助C型臂X线机进行全面检查。关节镜手术依赖止血带得到清晰的影像，手术时间过长、灌注液渗漏会影响镜下视野；镜下同时进行多部分的粉碎性骨折复位固定不易从容做到。因此，对于骨折粉碎、移位严重、极其不稳定患者（如SchatzkerⅤ、Ⅵ型），手术难度极大，包括复位和固定的难度，易造成关节复位不佳；相比于切开复位固定所需的时间和效果，关节镜下骨折复位的优势和益处并不明显。同时，这一类损伤严重的骨折可合并关节囊、小腿筋膜的撕裂，导致冲洗液渗漏，关节腔灌注不够而影响手术视野，又增加小腿筋膜间室综合征的风险，故Siegler等［14］不建议将关节镜用于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折的治疗。Obderad等［15］对比19例关节镜手术和9例开放性手术的疗效，同样认为关节镜对SchatzkerⅤ、Ⅵ型的胫骨平台骨折治疗有局限性。对于损伤移位严重的胫骨平台骨折，多采用切开复位内固定。

综上，关节镜辅助下复位植骨，经皮内固定微创治疗胫骨平台骨折具有创伤小、并发症少、疗效肯定、可同时处理关节内合并伤等优点，具有很好的临床应用价值，适用于SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折。该技术对手术操作者的关节镜技术要求较高，在制定治疗方案时都应予以充分考虑。

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Clinical study of arthroscopically assisted treatment for SchatzkerⅠ-Ⅳtibial plateau fractures

PANYuefan*，HUANG Junwen，HUANGAnjin，HU Shurong，XIE Jianhong
（Departmentof Orthopedics，Second People'sHospitalof Jiangmen，Jiangmen 529000，Guangdong，China）

2095-9958（2016）02-0053-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-11

潘月帆，E-mail：106998978@qq.com