附加接骨板联合自体植骨治疗下肢长骨髓内钉术后不愈合

陈楚鹰　何久盛　张永林

（北京市顺义区医院创伤骨科，北京101300）

附加接骨板联合自体植骨治疗下肢长骨髓内钉术后不愈合

陈楚鹰*何久盛张永林

（北京市顺义区医院创伤骨科，北京101300）

背景：临床上髓内钉固定技术广泛应用于下肢长骨骨折的治疗，并且疗效显著。但是髓内钉固定术后骨不连的发生一直是困扰临床医师的难题。目的：探讨附加接骨板联合自体髂骨植骨治疗髓内钉固定后下肢长骨不愈合的安全性和有效性。方法：2008年4月至2012年3月，应用附加接骨板结合自体髂骨植骨治疗28例股骨或胫骨骨折髓内钉固定不愈合患者。男20例，女8例；年龄19～65岁，平均（34.6±11.3）岁；左侧骨折12例，右侧骨折16例；股骨骨折13例，胫骨骨折15例。开放性骨折6例，闭合骨折20例。结果：全部28例患者随访时间为13～28个月，平均（19.3±4.3）个月。末次随访时骨折均已达到骨性愈合。13例股骨骨折的平均愈合时间为（8.7±1.3）个月，15例胫骨骨折的平均愈合时间（9.1±1.6）个月。均未出现严重的并发症。结论：保留髓内钉给予侧方附加接骨板固定的同时，联合自体髂骨植骨是治疗髓内钉固定下肢长骨不愈合的有效方法。

股骨骨折；胫骨骨折；髓内钉；接骨板；骨折不愈合

【Abstract】Background：Intramedullary nail has been proven effective in the treatment of long bone fracture，but postoperative nonunion is always a difficult problem.Objective：To explore the safety and efficacy of anti-rotation plating combined with autologous iliac bone graft in the treatment of nonunion after primary intramedullary nailing for long bone fracture in the lower extremity.Methods：From April 2008 to March 2012，28 patients with femoral or tibial nonunion after intramedullary nail fixation were retreated by anti-rotation plating combined with autologous iliac bone graft in our hospital.There were 20 males and 8 females with an average age of（34.6±11.3）years（range，19-65 years）.The left was involved in 12 cases and the right was injured in 16 cases.There were 13 cases of femoral fracture and 15 cases of tibial fracture.There were 6 cases of open fracture and 20 cases of closed injury.Results：The average follow-up period was（19.3±4.3）months（range，13-28 months）in all the patients.Bony union had achieved in all the patients at the last follow-up.The average healing time was（8.7±1.3）months and（9.1±1.6）months in 13 patients with femoral fractures and 15 patients with tibial fractures，respectively.No serious complication was found.Conclusions：Anti-rotation plating combined with autologous bone graft is an effective method for long bone nonunion after intramedullary nail fixation，and the nailed fixed in the primary treatment can be retained.

【Key words】Femoral fracture； Tibial fracture； Intramedullary nail； Anatomical plate； Nonunion

带锁髓内钉在治疗胫骨和股骨类下肢长骨中，具有良好的组织学和生物力学特点，是治疗该类型骨折的最常用方法之一［1］。报道指出，股骨、胫骨干骨折髓内钉术后骨折不愈合发病率分别约为1.66%［2］和5%［3］。而且两者延迟愈合的发生率则更高。目前，对于下肢长骨髓内钉术后骨折不愈合的治疗尚无较统一的观点。临床操作中，更换髓内钉和保留髓内钉附加侧方接骨板最为常见。其中保留髓内钉附加接骨板治疗因方法简单、便于植骨等优点在我院长期使用。

本研究回顾性分析2008年4月至2012年3月，采用附加接骨板联合自体骨治疗下肢长骨髓内钉术后不愈合病例28例，长期随访后全部患者均达到骨性愈合，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本研究纳入股骨或胫骨髓内钉固定不愈合患者28例。男20例，女8例；年龄19～65岁，平均（34.6± 11.3）岁；左侧骨折12例，右侧骨折16例；股骨骨折13例，胫骨骨折15例。开放性骨折6例，按照Gustilo分型：Ⅰ型4例、Ⅱ型2例。闭合骨折20例。股骨骨折13例患者中，股骨上段1/3部分骨折4例，中段1/3部分骨折7例，下段1/3部分骨折2例。胫骨骨折15例患者中，骨干上段1/3部分骨折3例，骨干下段1/3骨折1例，骨干中段1/3骨折11例。受伤原因：跌落伤16例，车祸伤7例，砸伤3例，其他2例。骨不愈合时间为12～63个月，平均（27.8±11.3）个月。采用骨折不愈合Weber-Cech分型法进行分类［4］：肥大型骨折不愈合21例，萎缩型骨折不愈合5例，正常型骨折不愈合2例。

纳入标准：①首次治疗选用髓钉者；②均为单发性新鲜骨折；③无严重系统疾病，无恶性肿瘤，无病理性骨折患者；④原髓内钉系统未出现断针，退针等内固定失败；⑤身体状况均耐受手术治疗，并长期随访患者；⑥确诊为骨折不愈合的患者，其中骨折不愈合的诊断标准为：患者骨折治疗后长期存在骨折端的疼痛及异常活动，或者活动后疼痛加重；骨折部位的压痛扣痛。髓内钉手术后固定≥9个月，近3个月内影像学检查发现骨折端骨痂极少或者没有骨痂形成，而且没有迹象表明骨痂增加，没有连续性骨痂通过骨折间隙；骨折断端呈现硬化、萎缩，髓腔封闭，间隙明显；预期无法愈合者［4-6］。

排除标准：①除外骨骼发育不良、骨性关节炎、骨质疏松症、骨髓炎等患者；②除外下肢髋、膝、踝关节既往损伤，下肢活动功能受限患者；③除外骨缺损程度大于4 cm以上骨缺损；④除外药物无法有效控制的高血压、糖尿病等内科疾病及长期卧床患者；⑤除外由于感染性因素造成术后骨不连的患者；⑥除外长期服用影响骨骼代谢药物的患者；⑦除外未能定期随访复查，不配合治疗患者。

1.2治疗方法

麻醉成功后，患者取平卧位，以骨折不愈合水平为中心另行切口进入，术中注意保护周围软组织及骨膜，将肌肉组织分开后暴露原骨折端。修整骨折端前外侧的骨痂和纤维组织，以便放置接骨板，将嵌入骨折端的的软组织和硬化骨给予去除，在处理骨折断端时对于不同类型因有所区分，对于肥大型的骨折断端处理时对于有血供的骨痂则需适度保留；对于萎缩型的断端处理时一定要保证硬化骨、死骨及无血供的骨质得到有效切除，处理到见到出现渗血状态［7］。选择合适的附加接骨板横跨骨折端，酌情将接骨板给予预弯，确保两端的固定螺钉能够达到2枚及2枚以上。内固定器材使用加压锁定接骨板和普通皮质骨螺钉，根据髓腔内原髓内钉的位置，放置接骨板时可适当偏前或偏后侧。术中避免螺钉与原有髓内钉碰撞，接骨板与原髓内钉可呈10°～25°，电钻打孔确定避开原髓腔内的髓内钉，打入的普通螺钉应该紧贴髓内钉并且穿过两侧皮质。选取自体髂骨取骨，将自体骨修剪成为棒状及颗粒状，填充骨缺损处及覆盖骨折端上下2～3 cm，将周围的软组织给予缝合，确保其有效的将自体骨包裹在骨折端周围不会发生移动。逐层进行缝合皮下组织和皮肤，术区留置负压引流管。

术后常规抗炎对症治疗，指导患者积极进行下肢肌肉等长收缩和关节被动活动。术后第2天拔引流，术后2周后进行患肢膝和髋关节的主动活动。每月定期进行影像学检查患肢，根据原骨折端的具体愈合情况，再决定负重时间和大小。骨不连的愈合标准：负重行走后无疼痛，骨折端无压痛，影像学正侧位检查发现≥3侧的骨皮质有连续性骨痂形成，无内固定失败等情况发生［8］。

2　结果

本研究中28例骨折不愈合患者均得到有效随访，随访时间13～28个月，平均（19.3±4.3）个月。末次随访时，所有患者骨折均达到骨性愈合。

13例股骨骨折患者，手术时间58～170 min，平均（71.3±28.6）min；术中出血量100～500 ml，平均（203.3±96.2）ml。术后随访时，采用Harris评分评估髋关节功能：优2例、良6例、中4例、差1例，优良率为61.5%。膝关节采用HSS评分，包括优2例、良8例、中3例，其中优良率达76.9%。骨折愈合时间5～11个月，平均（8.7±1.3）个月。

15例胫骨骨折患者，手术时间49～164 min，平均（62.5±24.7）min；术中出血量80～550 ml，平均（167.6± 73.7）ml。术后随访中，髋关节Harris评分结果显示优、良、中、差分别为3、8、3、1例，优良率为73.3%。膝关节HSS评分结果显示，优、良、中、差分别为2、8、5、0例，优良率66.7%。骨折愈合时间6～12个月，平均（9.1±1.6）个月。

随访期间全部患者未采取干预措施，均无感染、内固定松动、断裂等情况发生。15例患者术后18～24个月取出髓内钉和接骨板。典型病例见图l、2。

3　讨论

3.1髓内钉术后不愈合原因分析

髓内钉固定术具有操作简单、创伤较小等优点，目前在临床上广泛应用，成为临床治疗下肢长骨骨折（包括股骨和胫骨骨折）的最常用方法之一。由于骨折愈合过程较为复杂，髓内钉出现骨折不愈合的情况也常有发生，骨折愈合过程较为复杂。影响髓内钉术后骨折不愈合原因主要主要包括：严重的创伤导致骨折断端粉碎；手术操作简单粗暴，非闭合复位造成骨膜剥离范围过大；骨折固定不稳定，骨折端存在旋转活动或钟摆现象；内固定器材规格不合适，固定位置欠佳，内固定应力遮挡加大［9］；局部清创不彻底，局部感染及异物刺激；术后功能锻炼不当，过早负重等。以上多种因素最终造成骨折不愈合。

图1　患者，男，56岁，车祸伤致右股骨上段骨折

图2　患者，男，43岁，车祸伤致左胫腓骨闭合性骨折

3.2髓内钉不愈合治疗方法

临床上治疗髓内钉术后骨折不愈合的主要方法包括：更换髓内钉与保留髓内钉结合侧方接骨板［10］。曾周景等［11］，在进行临床对照研究后发现，更换髓内钉组在手术出血量、手术时间、住院费用、手术难度及治疗优良率等方面，明显低于保留髓内钉附加侧板组。Park等研究指出［12］，保留髓内钉附加接骨板治疗能够矫正骨折端旋转不稳定，当给予广泛植骨后，并发症较少，操作相对简单，治疗效果更加确切。并且在骨折愈合率、住院费用方面较更换髓内钉治疗方式有着一定的优势。Park等同时指出［13］，保留原髓内钉附加侧板组比更换髓内钉组比较，抗扭转强度增加3.3倍，抗弯曲强度增加2.6倍，并且具有明显生物学成骨作用。

赵王林等［7］指出，接骨板螺钉内固定联合自体骨移植是治疗骨不连效果显著，愈合率高达92%～100%。髓内钉联合侧方接骨板力学的特点在于，首先保留原髓内钉确保轴向稳定性，而附加侧板增加了抗旋转稳定性，能够有效矫正各种对位不良，为骨折端愈合提供有效的力学保证［14］。而更换髓内钉过程中需要再次扩髓，选用直径更粗的髓内钉，这对于髓腔内的血运造成了破坏，不利于骨折的愈合。而使用接骨板的侧方固定，不存在扩髓这个过程，同时接骨板进行固定时不用剥离骨膜，对局部血运不会造成破坏。此外在对骨折断端进行清理过程中，必须剥离骨折端骨膜时，则应将骨皮质和骨痂一同掀起，做到充分保护骨膜血运。在自体骨植骨完成后，将剥离的骨膜和骨痂包裹于植骨区周围，为局部提供血运，以期达到原位植骨的目的，有利于植入骨的成活及骨折端愈合［15］。

3.3附加接骨板联合植骨的优势

本组患者使用了取自体髂骨植骨的治疗方法，锁定接骨板为绝对稳定的固定方式，而术中植入的自体骨可以起到桥接、支架的作用；植入的骨细胞，在折处可达到促进骨愈合的作用。本组28例患者均获得骨愈合，均未出现严重的并发症，术后功能恢复较为满意。术前应仔细询问原髓内钉的详细情况，例如原有髓内钉材质为钛合金，选择接骨板时也应选钛合金材料，由于体液的电解质作用会对不同材料金属产生电解质反应。手术中操作应该轻柔，暴露骨膜应特别注意，不应过分剥离；游离骨块时尽量保留骨膜和软组织连接；对于骨折断端间嵌入的软组织，以期确保骨折能够顺利愈合。固定接骨板时应该偏于股骨前侧或后侧打入螺钉，以期打入螺钉时能够避开股骨髓内原有髓内钉［15］。接骨板与原髓内钉可呈10°～25°角，并且电钻钻孔时可适度的倾斜，确保避开原髓腔内的髓内钉的同时紧贴髓内钉并且穿过两侧皮质，只有这样才能在不干扰髓内钉同时穿透两层皮质达到坚强固定的目的。在螺钉选择中我们选择普通皮质骨螺钉，以期保证和接骨板不同角度下的最大贴合，考虑到固定强度和螺钉滑脱等问题，能够给予双侧皮质螺钉固定时就不选择单皮质螺钉。植骨治疗骨折不愈合时，骨缺损的范围应该控制在4 cm之内，因为4～10 cm的骨缺损往往采用常规植骨方法比较难成功，需采用游离腓骨修复等治疗方法［16］。术后应指导患者进行功能锻炼，当然功能锻炼不当也会引起骨折不愈合。术后功能锻炼较少也会引起肌肉萎缩，关节粘连等情况发生。应根据术后复查情况，再行决定患肢的负重时间。

由此可见，使用附加接骨板联合自体髂骨植骨，能够有效促进骨折端愈合，是治疗下肢长骨髓内钉术后骨不连的有效方法。

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Plating combined with autologous bone graft in the treatment of nonunion after primary intramedullary nailing for long bone fracture in the lower extremity

CHEN Chuying*，HE Jiusheng，ZHANG Yonglin
（Department of Trauma Surgery，Shunyi District Hospital of Beijing，Beijing 101300，China）

2095-9958（2016）04-0149-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-12】Femoral fracture；Tibial fracture；Intramedullary nail；Anatomical plate；Nonunion

陈楚鹰，E-mail：chency@vip.sina.com