不切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定术后疗效的影响

方　盛　余伟林　孙晓亮*

（1.江苏省常州市第一人民医院骨科，江苏常州213000；2.上海市第六人民医院骨科，上海200000）

不切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定术后疗效的影响

方盛1余伟林2孙晓亮1*

（1.江苏省常州市第一人民医院骨科，江苏常州213000；2.上海市第六人民医院骨科，上海200000）

背景：桡骨远端骨折是临床常见病，手术治疗较为常用，但不同术式取得治疗效果是有差别的。切开内固定术可用于治疗桡骨远端骨折，但术中是否保留旋前方肌仍存在争议。目的：选取常州市第一人民医院2013年4月至2014年12月诊治的桡骨远端骨折患者94例，采用随机数字表法分为两组。对照组患者47例实施切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术，观察组患者47例接受不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术。比较两组的临床疗效。结果：探讨不切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定术后疗效的影响。方法：治疗后，两组患者患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）增加（P＜0.05）。观察组患者患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）、握力（患侧/健侧）显著大于对照组（P＜0.05），手术时间、术中出血量、术后住院时间显著少于对照组（P＜0.05），骨折愈合时间早于对照组（P＜0.05），疼痛评分、腕关节功能Gartland-werley评分、并发症发生率低于对照组（P＜0.05），治疗优良率高于对照组（P＜0.05）。结论：不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术可提高桡骨远端骨折患者的临床疗效，值得临床推广使用。

旋前方肌；桡骨远端骨折；掌侧接骨板内固定术；疗效；影响

【Abstract】Background：Distal radius fracture was a common disease.Surgical treatment was more commonly used，but the effects of different surgical treatments varied.At present，open internal fixation can be used in treatment of distal radius fracture.However，there is still a controversy whether or not to retain the pronator quadratus.Objective：To investigate the influence of incision of the pronator quadratus in the fixation with palm-side plate for distal radius fracture.Methods：A total of 94 patients with distal radius fracture treated in the First People's Hospital of Changzhou from April 2013 to December 2014，were equally divided into two groups based on random number table（n=47）.The patients received palm-side plate fixation with cutting pronator muscle in control group or without cutting pronator muscle in observation group.Treatment effect was compared between two groups.Results：After treatment，ipsilateral wrist activity（back stretch，palm flexion，radial skewness，ruler skewness，supination degree，pronation degree）increased in all patients（P＜0.05）.Ipsilateral wrist activity and gripping power（ipsilateral/contralateral）in the observation group were significantly greater than those in the control group（P＜0.05）.Operation time，intraoperative bleeding，postoperative hospitalization time and fracture healing time in the observation group were less than those in the control group（P＜0.05）.VAS score，Gartland-Werley score for wrist function，complication incidence in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Excellent treatment rate in the observation group was higher than control group（P＜0.05）.Conclusions：Internal fixation with palmside plate without incising pronator quadratus can significantly improve therapeutic effect for distal radius fracture.

【Key words】Pronator quadratus； Distal radius fracture； Internal fixation with palm-side plate； Effect； Influence

桡骨远端骨折虽是临床常见病症，但由于位置特殊，在皮质骨与松质骨交界处，因而骨折发生率较高［1，2］。传统治疗方案中，关节外骨折可采用闭合复位、石膏外固定治疗，效果较好，但对于不稳定骨折、累及关节面骨折的治疗效果不佳，且容易造成掌偏角减小、尺偏角减小、关节功能障碍、创伤性关节炎等并发症［3，4］。随着内固定技术的不断完善和发展，新的诊疗方法不断应运而生，目前可选用切开内固定治疗桡骨远端骨折，但术中是否保留旋前方肌仍存在争议。本研究对47例桡骨远端骨折患者实施不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术治疗，效果显著，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

常州市第一人民医院2013年4月至2014年12月诊治的桡骨远端骨折患者94例，经影像学检查确诊，排除患有器质性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神疾病者。采用随机数字表法分为两组。对照组：47例，男26例，女21例，年龄24～71岁，平均（63.7±5.1）岁，受伤位置：左侧19例、右侧28例；致伤原因：车祸伤6例、跌倒伤41例；AO分型：B1型4例、B2型7例、B3型9例、C1型12例、C2型10例、C3型5例。观察组：47例，男27例，女20例，年龄23～70岁，平均（63.2±5.3）岁，受伤位置：左侧18例、右侧29例；致伤原因：车祸伤7例、跌倒伤40例；AO分型：B1型5例、B2型6例、B3型10例、C1型11例、C2型11例、C3型4例。两组患者性别、年龄、受伤位置、致伤原因、AO分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者同意，签订知情同意书，经常州市第一人民医院伦理委员会通过。

1.2手术方法

对照组采用切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术治疗。患者取仰卧位，实施臂丛神经阻滞麻醉，在患侧上臂安装止血带，将其外展于侧台。行掌侧入路，在桡侧腕屈肌、掌长肌腱、肱桡肌间切开进入，将桡动脉、桡神经牵拉桡侧，将桡侧腕屈肌、腕管及其内容物牵拉尺侧，暴露桡骨远端、旋前方肌，剥离旋前方肌远端、桡骨隆突筋膜，暴露桡骨远端，在直视下复位，观察桡骨远端关节面的平整情况，切开旋前方肌后安装掌侧接骨板，在骨折远端用4枚锁定螺钉固定，只需穿透掌侧皮质，不要穿出背侧皮质骨，在骨折近端根据骨折情况用3枚锁定螺钉固定，再次透视以确定复位良好，逐层缝合。

观察组实施不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术治疗。患者取仰卧位，实施臂丛神经阻滞麻醉，在患侧上臂安装止血带，将其外展于侧台。行掌侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜，注意保护桡动脉和正中神经，将桡动脉与桡侧腕屈肌腱钝性分离，由桡侧腕屈肌和肱桡肌间进入，将桡侧屈腕肌、正中神经、拇长屈肌牵向尺侧，暴露旋前方肌，在远侧缘肌肉下骨膜外稍分离，向近侧牵拉肌肉，显露骨折处，清除骨折血肿，实施牵引复位，用克氏针临时固定，骨缺损较多时，可植入自体髂骨，用骨膜剥离器在旋前方肌和骨膜间行钝性分离，在旋前方肌下骨膜外插入合适长度的掌侧锁定接骨板，置于桡骨掌侧，确定接骨板不得超过桡骨远端“分水岭”，用血管钳拨开，显露滑动孔，临时固定，在骨折远端用4枚锁定螺钉固定，只需穿透掌侧皮质，不要穿出背侧皮质骨，在骨折近端根据骨折情况用3枚锁定螺钉固定，再次透视以确定复位良好，拔除克氏针，逐层缝合。

术后1 d开始功能锻炼，以促进静脉回流，加速肿胀消退。术后2 d开始腕关节屈伸和旋转锻炼，开展循序渐进的力量型锻炼，术后3个月行功能评定。

1.3观察指标

手术情况（手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间）、患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）、术后功能评定（疼痛评分、握力、腕关节功能Gartland-Werley评分）、临床疗效（优、良、中、差、优良情况）、并发症（神经损伤、伤口感染、关节疼痛、螺钉松动）。

1.4评定标准

采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛评分。Gartland-Werley评分标准评估腕关节功能和临床疗效［5］。

1.5统计学方法

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差表示。计数资料采用χ2检验，以百分率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者手术情况比较

观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间均显著少于对照组（P＜0.05），骨折愈合时间早于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2两组患者患侧腕关节活动度比较

治疗后，两组患者患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）均显著提高（P＜0.05）。且观察组患者患侧腕关节活动度显著大于对照组（P＜0.05）。见表2。2.3两组患者术后功能评定结果比较

表1　两组患者手术情况比较（，n=47）

表1　两组患者手术情况比较（，n=47）

组别对照组观察组t值P值手术时间（min）59.8±6.5 51.4±7.9 4.634 0.000术中出血量（ml）38.7±5.1 31.2±4.0 5.403 0.000术后住院时间（d）16.8±1.9 13.4±1.7 5.537 0.000骨折愈合时间（周）11.8±1.4 10.7±1.2 4.028 0.000

表2　两组患者患侧腕关节活动度比较（，n=47，°）

表2　两组患者患侧腕关节活动度比较（，n=47，°）

注：两组患者治疗后比较，背伸度：t=4.258，P=0.000；掌屈度：t=4.783，P=0.000；桡偏度：t=5.552，P=0.000；尺偏度：t=4.923，P=0.000；旋后度：t=4.243，P=0.000；旋前度：t=4.415，P=0.000

旋前度24.2±1.8 62.9±2.7 18.992 0.000 24.1±1.5 71.8±3.4 24.259 0.000组别对照组时间治疗前治疗后t值P值观察组治疗前治疗后t值P值背伸度19.4±1.8 43.7±2.5 15.526 0.000 19.6±1.5 49.2±3.0 21.534 0.000掌屈度17.2±1.1 41.5±1.9 17.128 0.000 17.3±1.2 48.9±2.6 21.267 0.000桡偏度6.3±0.8 14.5±1.6 16.017 0.000 6.4±0.9 18.2±1.3 21.437 0.000尺偏度9.0±1.3 18.2±1.7 13.225 0.000 9.1±1.0 21.7±1.8 16.846 0.000旋后度28.4±2.5 66.8±3.6 16.521 0.000 28.2±2.3 75.1±4.6 19.757 0.000

观察组患者疼痛评分、Gartland-Werley评分显著低于对照组（P＜0.05），握力（患侧/健侧）大于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3　两组患者术后功能评定结果比较（，n=47）

表3　两组患者术后功能评定结果比较（，n=47）

组别对照组观察组t值P值疼痛评分（分）1.8±0.5 1.1±0.4 9.364 0.000握力（患侧/健侧，%）72.0±4.9 81.4±3.6 4.305 0.000 Gartland-Werley评分（分）3.1±0.6 1.7±0.3 11.235 0.000

2.4两组患者临床疗效比较

观察组患者治疗优良率高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者临床疗效比较［，n=47，例（%）］

表4　两组患者临床疗效比较［，n=47，例（%）］

优良中组别对照组观察组χ2值P值差31（66.0）40（85.1）11（23.4）7（14.9）5（10.6）0（0.0）0（0.0）0（0.0）优良情况42（89.4）47（100.0）5.281 0.022

2.5两组患者并发症比较

术后观察组出现伤口感染1例。对照组神经损伤、伤口感染、关节疼痛各2例，螺钉松动1例，并发症的发生率为14.9%，显著高于观察组的2.1%（χ2= 4.919，P=0.027）。

3　讨论

桡骨远端骨折是老年人上肢最常见的骨折类型之一［6，7］，约占骨科急诊的1/6，多由于间接外力引起，最多见于跌倒时、手臂伸出、前臂旋前、腕背伸、手掌着地所致，也可见于交通事故伤。通常骨折首先发生在掌侧也就是张力侧骨折，产生的压力使骨折向背侧延伸，就像骨折沿45°切线延伸一样造成背侧骨皮质粉碎骨折。松质骨被压缩，使背侧的稳定性降低。承受高张力负荷的桡腕掌侧韧带，必然将张力负荷传导至掌侧皮质。桡骨远端骨折，只有在剪切力和压应力的共同作用下才能造成关节内骨折，并常伴有韧带损伤。关节内骨折较之十骺端成角的关节外骨折更加不稳定，治疗难度也大。

旋前方肌是前臂前群最深层的一块可牺牲的小肌，此肌既可用作单纯的带蒂肌瓣，亦可用作肌骨（膜）瓣，可在神经松解术或神经瘤切除术后用作带蒂肌瓣覆盖正中神经，用作带蒂骨移植片治疗舟骨断裂，有些情况下用以覆盖手掌缺损，还可以作为功能性游离肌转位用于鱼际肌缺损。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由于更强有力的旋前圆肌的存在，可考虑牺牲旋前方肌作为移植体，而不会引起明显的旋前功能障碍。旋前方肌具有良好的供血网，骨间前动脉以1～2条分支分布于深头，接着穿深头以3～4条分支分布于浅头，这些分支在肌内与来源于桡动脉和尺动脉的分支相吻合，形成纵横交织的供血网络。肌瓣、肌皮双叶瓣的设计骨间前动脉在所有标本中均发出恒定的背侧皮穿支至腕背皮肤，通过对肌内血管及其发出的供应腕背皮肤的皮穿支的解剖特点的仔细观测。旋前方肌可用于游离肌移植以覆盖5.0 cm×5.0 cm范围的缺损或应用于带骨间前神经的功能性肌转位，这在手外科有重要的应用价值［8，9］。

本次研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间少于对照组，骨折愈合时间早于对照组，说明不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术也是临床治疗桡骨远端骨折的一种有效方法［10，11］，可大大缩短患者的治疗时间和恢复时间，减少手术创伤。治疗后，两组患者患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）增加。观察组患者患侧腕关节活动度（背伸度、掌屈度、桡偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）大于对照组，说明不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术治疗桡骨远端骨折的效果更好，可明显改善腕关节活动度。

观察组疼痛评分、腕关节功能Gartland-Werley评分低于对照组，握力（患侧/健侧）大于对照组，说明不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术可大大减轻桡骨远端骨折患者的疼痛感，提高腕关节功能和手部握力。观察组患者治疗优良率高于对照组，说明不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术可提高桡骨远端骨折患者的临床疗效，分析如下：术中不切开旋前方肌，用其覆盖接骨板，可有效阻止屈肌腱、正中神经受接骨板螺钉的刺激，减少阻止损伤，最大程度保留了前臂的旋转功能，有利于腕关节功能的恢复，符合现代微创治疗的观点。

观察组患者并发症发生率低于对照组，说明不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术治疗桡骨远端骨折是安全有效的，不会引发过多的并发症，具有更高的安全性，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，需要进一步扩大，观察时间较短，仍需要进一步延长。不切开旋前方肌的掌侧接骨板内固定术是否为桡骨远端骨折的最佳治疗方案，仍有待进一步研究。

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Influence of incision of pronator quadratus on treatment of distal radius fracture in palm-side plate fixation

FANG Sheng1，YU Weilin2，SUN Xiaoliang1*
（1.Department of Orthopedics，Changzhou First People's Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu；2.Department of Orthopedics，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 200000，China）

2095-9958（2016）04-0153-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-13

孙晓亮，E-mail：sunxiaoliang1121@163.com