药品一致性评价 钱该谁出？政策难以落地且困难重重

●高军 许方霄/本刊记者

众所周知，我国是仿制药大国，且批准上市的化学药品中绝大多数都是仿制药。为了提升我国制药行业的整体水平，保障药品安全性和有效性，促进医药产业升级和结构调整，增强国际竞争能力，2016年2月26日，国务院发布了《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》（国办发〔2016〕8号）（以下简称《意见》），要求“化学药品新注册分类实施前批准上市的仿制药，包括国产仿制药、进口仿制药和原研药品地产化品种，均须开展一致性评价”，且“凡2007年10月1日前批准上市的列入国家基本药物目录（2012年版）中的化学药品仿制药口服固体制剂，原则上应在2018年年底前完成一致性评价”。《意见》发布后，业内便对此展开了激烈的讨论。一致性评价工作的开展能否得以顺利推行？推行中又会有何阻力？它的开展对制药行业将产生怎样的影响？记者就此采访了某业内人士。

经济压力是阻碍一致性评价工作的主要难点

▲插画/侯艺玮

仿制药是与原研药具有相同的活性成分、剂型、给药途径和治疗作用的药品，一致性评价则要求已经批准上市的仿制药品，要在质量和疗效上与原研药品能够一致，临床上与原研药品可以相互替代。6月21日～22日，国家食药监管总局局长毕井泉在仿制药质量和疗效一致性评价工作会议上指出，仿制药质量和疗效一致性评价是推进医药产业供给侧结构性改革的重大举措。他说，提高仿制药质量，在临床上实现与原研药相互替代，能够推动药品生产领域的结构性改革，有利于降低医药总费用支出，有利于淘汰落后产能，提高国产仿制药竞争力。即便如此，有业内人士认为，一致性评价工作在开展过程中必将遭遇重重困难。

“开展仿制药质量和疗效一致性评价，意味着很多仿制药都要重新做临床。”该业内人士表示，国家基本药物目录（2012年版）中2007年10月1日前批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂，有289个品种，17740个批准文号或注册证号，涉及1817家国内生产企业，42家进口生产企业。对很多药企而言，在人体生物等效性临床试验上投入的费用确实不是一笔小数目。据某专业人士透露，一个品种的一致性评价的费用大约需要500万元，照此计算，289个品种就需要14.45亿元。而一个品种的生产厂家并不止一家药企在生产。因此，在仿制药一致性评价上的花费堪称天文数字，巨大的投入是阻碍一致性评价的首要难点。

临床试验基地和对照品是另一制约因素

“要知道，不是所有的医院都能做人体生物等效性临床试验的。”该业内人士说，国内做人体生物等效性的临床试验基地的数量非常有限，因此，要在全国范围内开展一致性评价，压力也很大。“北京的临床资源是全国最多的，但面对420多家药企，也只有24家可以承担人体生物等效性试验，大多数都是三甲医院。”该业内人士说，“咱们国家拥有6000多家药企，虽然对生产品种的数量有限定，但由于药企数量众多，生产的药品总量仍然惊人。如果大家都挤在一块儿做一致性评价，上哪有去找那么多的临床试验基地？退一步说，即使有足够多的临床试验基地，能否有这么多的病床？”该业内人士提出，药品一致性评价需要对药品进行临床试验，将数据与原研药进行对比，而临床试验需要大量的住院病人，医院没有这么多病床用于一致性评价。“尤其是北京、上海、广州等大城市，连看病的患者都住不上院，哪还有多余的病床用来做一致性评价？而且医院对此也没有积极性。”该业内人士说，很多大医院主观上根本不愿承接临床试验的工作，因为一致性评价的技术水平比较低，相较之下，他们更愿意承接水平较高的新药临床试验。同时，由于行政体制的原因，食药监管部门也无权以行政命令的方式要求医疗机构必须接受一致性评价的工作。

此外，该业内人士还指出，如何找到对照品也是一个棘手问题。且不说有些原研药已经没人生产，即使有，那些原研药生产者谁会愿意为竞争者提供对照品？还有就是人种问题，原研药的试验人群是白种人，但一致性评价试验人群换成了黄种人，由于体质、种族基因等多种因素的不同，两次得出的试验结果客观上未必一致。

仿制药与原研药的差距是客观存在的

仿制药与原研药在质量上的差距是客观存在的，但不一致不代表没有疗效，这些仿制药也可以治病。该业内人士说，以青霉素为例，国内有若干生产厂家，大家都是仿制药，都有明确的疗效。但是有经验的医生在用青霉素时都会选择华北制药厂的产品，为什么？就是因为华北制药厂生产的青霉素是公认不良反应发生率最低的青霉素，相对最安全。要知道青霉素的不良反应是最凶险的，绝大多数的不良反应是急性休克性死亡。但华北制药厂的青霉素远不能满足全国的需要，国家还要允许其他的药厂生产青霉素，患者中也还有人要用其他厂生产的青霉素。还有最典型的印度药，由于印度是为数不多的不签署知识产权保护各项公约的国家，所以世界上处于专利即知识产权保护期的新药在印度几乎都有生产，尽管这些印度生产的“新药”与原研药存在着很大的质量差异，但并不影响对印度人民救死扶伤，况且由于其价格低廉，很多中国人都去印度购买这些“新药”。这些起码说明两个问题：一是药品质量的不一致是客观存在的；二是即使质量不一致，但为了有药治病、治得起病，一些质量略差的同类药品还要发挥其应有的作用。

强制企业开展一致性评价与法律精神相悖

对于强制企业对上市药品进行一致性评价的要求是否合理的问题，该业内人士明确表示，其“与法律精神相悖”。他说，法律有一个原则，就是信赖保护。所谓信赖保护，是指法律已认可的事项，在其认可期限内不能再行添加新的调整项目，这是基于保护对法律的信心和信任的普遍原则。当然，法律可以修改，但修改的法律只能调整以后的法律关系。比如北京市现在实行小客车摇号制度，申请人只有在摇上号后才能给车上牌，但如果在摇号政策没颁布之前，车主就已经上了车牌，那也就没什么好争议的，继续使用。法不溯往，不能说现在交通紧张了，以前的车号就得作废。该业内人士说，目前被要求进行一致性评价的这些药品，都是当初主管部门批准上市的，而批准时并没有告知今后要企业自行进行一致性评价，否则就如何如何。强制企业对上市药品进行一致性评价，显然违背了信赖保护原则。

退一步说，即使有些药品与原研药差距巨大，有些甚至没有疗效，那责任也应由当初批准的部门来负，谁批准谁负责不仅是当今社会的共识，也是法律的规定。换句话说，如果要做一致性评价，这个钱也应由批准部门支付。如果有企业在申请上市时弄虚作假，一经发现，直接吊销，也用不着做一致性评价。

重启药品淘汰机制是解决问题的最佳办法

该业内人士表示，要求企业对上市药品进行一致性评价，其实是主管部门基于保障人民群众用药安全有效的一种措施，其出发点无疑是正确的，而客观上确实有很多仿制药品不能达到治疗的效果。对于如何解决这一问题，该业内人士指出，恢复药品淘汰机制是最可行的办法。他说，20世纪90年代以前，我国主管部门每年会公布淘汰药品目录，对疗效不确切、不良反应严重、耐药性超过一定比例的药品宣布淘汰。他举例说，20世纪80年代末，当时我国还没有加入有关知识产权条约，有药厂仿制了抗菌药麦迪霉素，取名麦白霉素，上市后经几年的临床应用后发现疗效较差，其生物利用度太低。该药上市没几年，就出现在了主管部门发布的淘汰药品目录中，生产企业也无话可说。所以，恢复药品淘汰机制是最好的办法，也不需要非得做一致性评价，只要疗效不确切，不良反应风险大的药品直接淘汰即可。而验证这些药品要靠生产者自觉，但主要要靠主管部门进行验证。殊不知目前市场上充斥的大量原研太平药——中成药，也迫切需要药品淘汰机制。此外，该业内人士还指出，进行一致性评价所消耗的大量资金，最终会体现在药品价格上，这无疑又增加了百姓负担。

最后，该业内人士强调，药品一致性评价是国际通行的上市仿制药品质量监控手段，很有必要。我国的问题是事先没说好，对今后申请上市的仿制药就不会再出现争议了。