盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注用于老年患者内窥镜逆行胰胆管造影术的麻醉效果观察

祝丽，龙晓宏，尚宇

（辽宁省沈阳市解放军第四六三医院麻醉科，辽宁沈阳110042）

盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注用于老年患者内窥镜逆行胰胆管造影术的麻醉效果观察

祝丽，龙晓宏，尚宇

（辽宁省沈阳市解放军第四六三医院麻醉科，辽宁沈阳110042）

目的观察盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注麻醉实施内窥镜逆行胰胆管造影术（ER CP）诊疗术，评价其麻醉效果及安全性，为ER CP术提供新的麻醉药物组合。方法75例自愿接受无痛ER CP的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级，随机均分成3组，单纯丙泊酚组（P组）、芬太尼+丙泊酚组（FP组）和羟考酮+丙泊酚组（OP组）。P组靶控输注（TCI）丙泊酚，效应室浓度（Ce）从1.0μg/ml开始作麻醉诱导，根据脑电双频指数（BIS）值，调整丙泊酚的输注浓度，待BIS值降至40后开始ER CP操作；FP组和OP组分别于诱导前5min缓慢静注芬太尼1.0μg/kg和盐酸羟考酮0.1mg/kg后，实施TCI丙泊酚，待BIS值降至40后开始ER CP操作。术中根据BIS值（维持40～60之间）调整丙泊酚血浆靶浓度。记录3组诱导前（T0）、诱导后5min（T1）、进镜至十二指肠乳头时（T2）、术中（T3）、清醒（T4）的SBP、DBP、HR及TCI浓度；观察术中体动情况和术后胃痉挛痛分级；同时记录3组患者丙泊酚的总用量、麻醉恢复时间，丙泊酚注射痛、呛咳、恶心呕吐、咽部不适、低血压及低氧血症等并发症的发生率。结果与P组比较，在T1~4时间点FP组和OP组患者SBP、DBP和HR变化更平稳（P<0.05），T1~3时间点FP组和OP组丙泊酚TCI浓度明显降低（P<0.01），FP组和OP组患者术中体动和术后胃痉挛痛明显减轻（P<0.05或0.01）、丙泊酚总用量和苏醒时间明显减少（P<0.05或0.01）、丙泊酚注射痛、咽部不适、低血压等不良反应发生率明显降低（P<0.01）；与FP组比较，OP组患者呛咳反应和恶心呕吐发生率明显减少（P<0.05或0.01）。结论盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注用于老年ER CP术麻醉，呼吸循环平稳，可明显减少丙泊酚用量，加强术中镇痛效果，明显减轻术中体动和术后胃痉挛痛发生，不良反应低，适合临床推广。

盐酸羟考酮；丙泊酚；靶控输注；内窥镜逆行胰胆管造影术

内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是诊断和治疗胆管疾病简单易行的微创介入治疗方法。虽然ERCP是微创操作，但在诊疗过程中镜子本身对患者咽喉、食管和胃、十二指肠带来的伤害性刺激，造成患者巨大的不适和痛苦，可能会严重导致呼吸或心血管系统剧烈波动从而危及患者的生命安全[1]。无痛ERCP术近年来已在国内广泛开展，丙泊酚是公认的用于日间手术麻醉的最常用药物之一，但由于其单纯应用镇痛效果差，因此临床上常复合镇痛药物以满足镇痛的需要[2]。盐酸羟考酮是纯阿片μ和κ双受体激动药，临床上广泛应用于内脏痛、癌性痛或手术后镇痛的治疗[3]。但能否作为ERCP诊疗术的辅助麻醉用药，国内鲜有文献报道。本研究通过观察盐酸羟考酮单次静注复合丙泊酚靶控输注用于老年ERCP术的麻醉，并与芬太尼复合丙泊酚相比，以评价其麻醉效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准，在患者自愿签署知情同意书的前提下，75例自愿接受无痛ERCP的老年患者入选本项研究，ASAⅠ～Ⅲ级，其中，男性42例，女性33例，年龄65～80岁，体重47～75 kg。随机分成3组：单纯丙泊酚组（P组）、芬太尼注射液+丙泊酚组（FP组）和羟考酮注射液+丙泊酚组（OP组），每组25例。剔除标准：术前长期服用镇痛药、镇静药或抗抑郁药；酒精滥用史；严重心、脑血管、呼吸及内分泌系统疾病史。

1.2麻醉方法

所有患者术前禁饮食6～8 h以上，入室前肌注山莨菪碱0.2 mg/kg。入室后取俯卧头右侧位，常规开放上肢静脉通路，输注醋酸钠林格氏液5 ml/min，经鼻咽通气道给氧2～3 L/min。P组靶控输注（target-controlled infusion，TCI）丙泊酚，效应室浓度（Ce）从1.0μg/ml靶控输注作麻醉诱导，根据脑电双频指数（BIS）值，调整丙泊酚的输注浓度，待BIS值降至40后开始ERCP操作，术中调整丙泊酚血浆靶浓度，维持BIS值在40～60之间。FP组和OP组分别于诱导前5 min缓慢静注芬太尼1.0μg/kg和盐酸羟考酮0.1 mg/kg后，然后TCI丙泊酚，调整丙泊酚的输注浓度，待BIS值降至40后开始ERCP操作，同时调整丙泊酚血浆靶浓度，维持BIS值在40～60之间。如术中出现体动、屏气、咳嗽时，调整丙泊酚靶浓度每次0.3μg/ml加深麻醉，术毕出镜停药。若血压低于基础值的20%或80 mmHg时，静注麻黄素0.1～0.2 mg/kg；若心率低于50次/min，静注阿托品0.5mg；若血氧饱合度（SpO2）低于90%，拔出胃镜给予面罩正压辅助通气。

1.3观察指标

用PM-9000多参数心电监护仪常规监测BP、HR、ECG及SpO2，采用双盲研究方法，记录3组诱导前（T0）、诱导后5 min（T1）、进镜至十二指肠乳头时（T2）、术中（记录术中任意3次取均值）（T3）、清醒（T4）的SBP、DBP、HR、SpO2及TCI浓度。观察手术过程中体动发生情况分为4级：Ⅰ级，无体动；Ⅱ级，轻度体动不影响手术；Ⅲ级，中度体动影响手术需加药；Ⅳ级，重度体动难以控制。将术后胃痉挛痛分为3级：Ⅰ级，无痛，术后患者无任何不适；Ⅱ级，轻痛，轻微上腹部疼痛；Ⅲ级，重痛，明显上腹部疼痛伴呃逆。记录3组患者丙泊酚的用量、麻醉恢复时间，丙泊酚注射痛、呛咳、恶心呕吐、咽部不适、低血压（低于基础血压20%）以及低氧血症（SpO2<90%）等并发症的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量资料用方差分析，两两比较用LSD-t检验，多时间点组间比较用重复测量方差分析，单个时间点组间的比较用单因素方差分析；计数资料用χ2检验，在χ2检验有意义的基础上，用卡方分割法进行两两比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.13组患者一般资料的比较

3组患者在年龄、性别、体重指数和手术时间等方面无明显差异，具有可比性。见表1。

表13　组患者一般资料比较（±s）

表13　组患者一般资料比较（±s）

组别男/女年龄/岁体重指数/（kg/m2）手术时间/min P组（n=25）14/1172.7±12.324.3±3.277.6±11.4 FP组（n=25）13/1270.2±11.823.8±3.875.7±10.5 OP组（n=25）15/1071.4±13.524.2±3.576.1±11.1 FP vsP，t/χ2/P值0.081/0.8030.681/0.5111.238/0.1870.554/0.604 OP vsP，t/χ2/P值0.082/0.8020.722/0.4981.346/0.1580.492/0.711 OP vsFP，t/χ2/P值0.325/0.6170.694/0.5051.312/0.1640.523/0.684

表23　组各时间点SBP、DBP、HR和TCI浓度比较（±s）

表23　组各时间点SBP、DBP、HR和TCI浓度比较（±s）

注：†与P组比较，P<0.05或0.01

组别T0T1T2T3T4SBP/mmHg P组（n=25）148.4±20.190.0±10.193.0±11.195.0±12.498.4±11.3 FP组（n=25）146.5±21.4110.3±13.4†115.1±13.5†114.3±13.3†118.5±14.2†OP组（n=25）145.0±20.5111.3±13.1†113.2±13.4†115.3±13.5†119.1±14.1†FP vsP，t/P值0.461/0.6378.154/0.0008.212/0.0008.102/0.0008.147/0.000 OP vsP，t/P值0.458/0.7028.166/0.0008.187/0.0008.144/0.0008.218/0.000 OP vsFP，t/P值0.487/0.6080.503/0.5540.518/0.4990.511/0.5060.515/0.501 DBP/mmHg P组（n=25）87.0±9.862.6±6.064.0±6.363.6±6.065.6±6.5 FP组（n=25）88.4±9.970.7±6.5†74.6±7.0†73.7±6.9†76.7±8.1†OP组（n=25）86.8±8.972.2±6.8†75.3±7.4†74.8±7.1†78.2±8.4†FP vsP，t/P值0.278/0.8654.477/0.0184.523/0.0144.511/0.0154.553/0.011 OP vsP，t/P值0.201/0.9124.501/0.0164.521/0.0134.533/0.0114.645/0.009 OP vsFP，t/P值0.287/0.8450.203/0.9540.218/0.7890.211/0.8060.214/0.791 HR/（次/min）P组（n=25）80.0±9.263.5±6.765.8±6.665.5±6.464.5±6.7 FP组（n=25）79.5±9.074.1±7.5†72.3±7.8†73.1±8.0†73.5±7.8†OP组（n=25）78.8±8.475.5±8.0†73.3±7.1†72.1±7.5†74.1±8.0†FP vsP，t/P值0.255/0.8124.504/0.0214.413/0.0254.443/0.0244.491/0.019 OP vsP，t/P值0.241/0.8334.714/0.0114.456/0.0164.416/0.0214.617/0.014 OP vsFP，t/P值0.267/0.9010.287/0.8350.259/0.8510.251/0.8660.254/0.853 TCI浓度/（μg/ml）P组（n=25）3.3±0.73.1±0.53.0±0.7 FP组（n=25）2.4±0.4†2.2±0.5†2.2±0.4†OP组（n=25）2.2±0.4†2.1±0.3†2.0±0.2†FP vsP，t/P值7.564/0.0007.673/0.0007.458/0.000 OP vsP，t/P值8.121/0.0007.974/0.0007.963/0.000 OP vsFP，t/P值0.403/0.7040.418/0.6670.406/0.691

2.23组患者各时间点BP、HR、丙泊酚TCI浓度的比较

与P组比较，T1~4时间点FP和OP组患者SBP、DBP、HR变化更平稳，T1~3时间点FP和OP组丙泊酚TCI浓度明显降低。见表2。

2.33组患者术中体动发生和术后胃痉挛痛分级的比较

与P组比较，FP组和OP组患者术中体动反应明显减少；与P组比较，FP组和OP组术后胃痉挛痛明显减轻。见表3。

表33　组术中体动发生和术后胃痉挛痛分级例（%）

2.43组患者丙泊酚用量和麻醉恢复时间比较

与P组比较，FP组和OP组患者丙泊酚用量明显降低，术后清醒时间明显缩短。见表4。

表43　组丙泊酚用量和麻醉恢复时间（±s）

表43　组丙泊酚用量和麻醉恢复时间（±s）

注：†与P组比较，P<0.05或0.01

组别丙泊酚用量/mg麻醉恢复时间/min P组（n=25）356±5325.9±10.5 FP组（n=25）240±25†15.8±8.5†OP组（n=25）235±22†15.3±8.0†FP vsP，F/P值12.213/0.0082.436/0.019 OP vsP，F/P值12.254/0.0052.456/0.015 OP vsFP，F/P值0.314/0.8560.118/0.984

2.53组患者不良反应的比较

与P组比较，FP组和OP组患者丙泊酚注射痛、咽部不适、低血压发生率明显减少；与FP组比较，P组和OP组患者呛咳反应和恶心呕吐发生率明显减少。见表5。

表53　组病例术中术后不良反应发生情况例（%）

3 讨论

无痛ERCP术是一种麻醉技术要求高、术中管理风险大的消化道内镜手术。尤其对于老年患者，除伴有心肺系统等相关的慢性疾病外，加之手术体位特殊、术前多伴有黄疸、饮食差、体质弱、对外界的强烈刺激耐受力差，呼吸循环储备代偿力降低。因此，在老年ERCP诊疗术中如何最大程度地保证围术期患者的呼吸、循环稳定，维持良好的麻醉效果，这给麻醉工作者提出了挑战。无痛、微创、舒适、安全的临床诊治过程成为关注的焦点。

丙泊酚是临床上最常用的静脉麻醉药，但不足之处是镇痛作用弱，对ERCP诊疗术中的刺激操作常难达到理想的麻醉效果。单独、大剂量靶控输注时对呼吸和循环系统有较强的抑制作用，易引起血压下降、心率减慢、呼吸抑制、苏醒时间延长等不良反应，对于老年体弱或伴有循环血容量相对不足的患者而言作用更为剧烈[4-5]。临床中为减少该并发症，多复合麻醉镇痛药以增强镇静镇痛效果，减少丙泊酚的单一使用剂量，达到平衡麻醉的最佳效果。

本研究结果显示，与单纯靶控输注丙泊酚相比，应用与丙泊酚具有协同作用的芬太尼或盐酸羟考酮联合诱导，可减少丙泊酚诱导意识消失的用药量，术中血流动力学平稳，而且有效地避免靶控输注大剂量丙泊酚引起的严重循环抑制。复合阿片类镇痛药的两组患者术中体动发生率和术后胃痉挛痛明显减轻，丙泊酚注射痛病例也明显低于单纯输注丙泊酚，术后患者的苏醒时间显著缩短，表明复合阿片类镇痛药既能加强丙泊酚的镇静深度，又能提供较强且持久镇痛作用，且不影响术后的患者麻醉恢复时间。相对于芬太尼来说，盐酸羟考酮由于起效快，脂溶性低，生物利用度高（>60%），可通过主动转运方式进入脑脊液致脑内药效作用更强，术中镇静、镇痛效果更确切，尤其是对内脏痛较单纯芬太尼的μ受体激动药有更好的止痛作用[6]。

不良反应方面，与P组比较，FP组和OP组患者丙泊酚注射痛、咽部不适、低血压、低氧血症发生率明显减少，其原因是丙泊酚镇痛作用弱，靶控输注时对血管刺激较大，注射部位疼痛明显，单独应用时患者肢动发生率高，在较大的体动发生时对诊疗相关操作可产生严重影响，必要时需停止相关操作等待麻醉加深，而且术中维持用药丙泊酚剂量较大，患者的呼吸循环更不平稳，多具有显著的波动性。复合使用阿片类镇痛药物，可减少丙泊酚的用药量及注射痛不良反应的发生，增强麻醉镇痛的效果起到协同作用。与FP组比较，OP组患者呛咳反应、恶心呕吐发生率明显减少，其结果的出现主要是得益于盐酸羟考酮以下两个方面的优势：①盐酸羟考酮是半合成阿片类药物，可直接作用于延髓的咳嗽中枢而起镇咳作用，制剂中不含有枸橼酸，故不会出现类似芬太尼诱发的呛咳反应（FIC），该优势尤其适合内窥镜手术的麻醉用药[7]；②羟考酮主要通过外周к受体起镇痛作用而对μ受体作用轻微，避免中枢受体兴奋引起的呼吸抑制，同时к受体激动剂可致胃肠平滑肌松弛，恶心呕吐发生率降低[8]。

综上所述，盐酸羟考酮复合丙泊酚靶控输注用于老年患者ERCP术麻醉效果明确，呼吸及循环平稳，可以避免各自剂量增加时引起的诸多并发症，使患者在舒适和安全中完成了诊疗任务。

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[3]徐建国.盐酸羟考酮的药理学和临床应用[J].临床麻醉学杂志, 2014,30(5):511-513.

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（张西倩编辑）

Anesthesia effect of Oxycodone combined with Propofol targetcontrolled infusion for ERCP in elderly patients

Li Zhu，Xiao-hong Long，Yu Shang
（Department of Anesthesiology，PLA 463 Hospital，Shenyang，Liaoning 110042，China）

Objective To evaluate the intravenous anesthesia effect and safety of Oxycodone with Propofol targetcontrolled infusion（TCI）on endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Methods Totally 75 elderly cases receiving ERCP（ASAⅠ-Ⅲ）were randomly divided into 3 groups（25 in each group）:Propofol group（group P），Fentanyl+Propofol group（group FP）and Oxycodone+Propofol group（group OP）.In the group P，TCI of Propofol was adopted，effect site concentration（Ce）was started from 1.0 μg/ml for anesthesia induction，then adjusted according to the bispectral index（BIS）value，and ERCP began when the BIS value reduced to 40.In the groups FP and OP，slowly intravenous injection started with Fentanyl（1.0 μg/kg）and Oxycodone（0.1 mg/kg）respectively 5 min before the induction and was followed by TCI of Propofol，and ERCP began after BIS reduced to 40.The plasma target concentration of propofol was adjusted during operation according to BIS value（maintained between 40 and 60）.SBP，DBP，HR and TCI concentration were recorded before induction（T0），5 min after induction（T1），when the lens was into the duodenal papilla（T2），during operation（T3）and when the patients recovered consciousness（T4）.Meanwhile，the adverse reactions and gastric convulsion ache were observed.Results Compared with the group P，SBP，DBP and HR at T1-4in the groups FP and OP were more stable（P＜0.05）；TCI concentration of Propofol at T1-3significantly lowered in the groups FP and OP（P＜0.01）；the intraoperative body movement，the postoperative gastric convulsion ache and the total Propofol dosage were obviously reduced（P＜0.05），the awaking time was shortened（P＜0.05），and the adverse reactions were fewer（P＜0.05）in the groups FP and OP.Compared with the group FP，the adverse reactions were much fewer in the group OP（P＜0.05 or 0.01）.Conclusions Combined anesthesia with Oxycodone and Propofol for ERCP can maintain smooth respiratory cycle，obviously lower the dosage of Propofol，strengthen the effect of intraoperative analgesia，significantly reduce intraoperative body movement and the occurrence of postoperative gastric spasm pain with few adverse reactions.It is suitable for clinical promotion.

Oxycodone；Propofol；target-controlled infusion；endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）

R 614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.18.024

1005-8982（2016）18-0118-05

2016-01-12

尚宇，E-mail：feifeiyu999@126.com；Tel：024-28845250