腕背侧第4 5间室内动脉为蒂骨瓣移植治疗月骨坏死

舒正华　周柳娇　丁潮琪　李　钧　王西迅　张高孟

腕背侧第4 5间室内动脉为蒂骨瓣移植治疗月骨坏死

舒正华周柳娇丁潮琪李钧王西迅张高孟

目的 探讨以腕背侧第4、5间室内动脉为带骨移植术式对于Ⅱ期、Ⅲa期的月骨坏死患者的临床效果。方法 采用以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂的骨瓣移植术进行治疗8例月骨坏死患者。结果 按月骨坏死疗效标准评定：优6例，良1例，可1例。结论 以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂的骨瓣移植术能重建月骨血运，是一种治疗Ⅱ期、Ⅲa期月骨无菌性坏死较为理想的方法。

月骨 骨坏死 骨瓣 腕关节镜 第4、5间室内动脉

自2009年3月至2015年2月，作者采用以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂骨瓣移植术式治疗Ⅱ期以及Ⅲa期月骨坏死共8例病例，经过5～28个月随访，取得满意效果。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组病例8例，其中男6例，女2例，年龄15～58岁。其中职业为腕关节劳动强度较大的患者5例，1例为1年前患腕受过暴力外伤，月骨脱位后行手法复位石膏固定后发生，无明显病因2例。均为优势侧肢体发病。病程3～13个月，其中6例经过腕关节制动休息、理疗以及药物治疗效果不佳，2例未做治疗。均因腕关节肿痛伴活动幅度下降就医。查体主要表现为患侧腕关节背侧肿胀，月骨区域压痛；伴随腕关节活动幅度下降，主要为背伸受限。术前结合X线、CT以及MRI等影像学资料，诊断明确。本组病例由于手术适应证的选择，所选择的病例均为Ⅱ期以及Ⅲa期。其中Ⅱ期4例，Ⅲa4例。

1.2术前准备 常规行X线摄片、CT、腕部MRI等影像学检查。并根据影像学检查进行术前评估，评估内容包括月骨囊变的定位、大小、有无塌陷、月骨骨壁是否完整以及骨壁的厚度。并在腕关节前后位X线平片采用Gelberman等［1］的平行线法测量尺骨有无正负变异。

1.3腕关节镜检查 本组所有病例在麻醉后先行腕关节镜检查，进一步直观观测月骨的形态，软骨情况，月骨骨壁是否完整，用探针定位囊变部位并作标记。在镜下活动腕关节，了解月骨是否受尺骨撞击，以确定该病例是否适合该手术方案，必要时进行调整。

1.4手术方法 在臂丛麻醉、止血带下手术。在腕背侧前臂远1/3至中环指腕掌关节平面以4、5间室为中心作S形切口，长约6～8cm，切开皮肤、皮下组织，并向两侧掀起。显露第4、5伸肌腱间室，将间室切开，同时向两侧牵开小指固有伸肌腱以及指总伸肌腱，找出第4、5间室内动脉以及其近端的汇合点，在汇合点近端结扎，切断后紧贴桡骨骨面锐性分离第4、5间室内动脉，注意血管蒂周围保留宽约1cm左右筋膜以保护供血血管，游离血管蒂部达足够旋转长度，以第5间室内动脉及其与腕背动脉网吻合支为供血蒂，在第4间室内动脉在桡骨面的骨膜支部位切取适当大小骨瓣。切取完成后用微乔线缝合固定筋膜以及骨组织，以免二者分离。显露月骨，找到囊变部位，在其背侧钻孔，用小瓜勺刮除病变骨质，形成骨腔以便容纳骨瓣。将带血管蒂的骨瓣移植于月骨缺损处，将血管束周围软组织与孔周边软组织缝合2～3针固定，防止骨瓣脱出，如固定不稳定，则用克氏针固定。修复第4间室支持带，第5间室支持带不予修复，小指固有伸肌腱置于皮下，缝合。术后石膏固定。

2　结果

本组8例手术均顺利完成，术后石膏托固定，超肘关节前臂中立位4周，4周后更换前臂石膏功能位固定4周。拆除石膏固定后在腕关节支具的保护下逐渐进行功能锻炼。术后随访5～28个月，平均15个月。术后6个月，患者X线片显示月骨坏死囊变区骨瓣成活良好，骨质无吸收；腕关节疼痛以及活动幅度较术前好转，握力恢复为健侧75%左右。术后1年，X线片显示月骨植入骨瓣区密度均匀，与周围边界不明显，植入骨瓣成活。腕痛无力、腕关节活动度等腕关节功能指标较术前均有明显改善，使用Jamar握力器测量握力，恢复为健侧81%；腕关节屈伸活动度术前为（61°～90°），术后为（100°～120°），全部恢复原工作。按照Mayo评分结果术前为（45±12）分，术后为（75±16）分。典型病例见图1～4。

图1　术前X线片

图2　术中显露第4、5间室动脉以及汇合点

图3　血管蒂游离完成以及骨瓣

图4　术后8个月复查X线片

3　讨论

3.1第4、5间室内动脉为蒂骨瓣的解剖学基础 腕背侧动脉网是由桡动脉、尺动脉的腕背侧支、骨间掌侧动脉背侧支以及许多小的不规则分支构成，滋养桡骨的远端和腕骨的背侧及腕掌关节。第4、5间室内动脉共同起自骨间掌侧动脉背侧支或其属支，紧贴背侧骨面走行于第4、5伸肌腱间室内，其中发出骨膜支，止于桡骨远端背侧面，参与构成腕关节背侧动脉网，具有双重血液来源。当切断第4、5间室内动脉共同的近端起点时，依靠腕关节动脉网供血，仍然可以保证骨瓣充足的血液供应。

3.2本术式的优缺点 传统月骨无菌性坏死治疗方法包括以下三种［2～5］。（1）骨切除：包括单纯的月骨切除以及近排腕骨切除，对于Ⅱ期、Ⅲa期的患者，单纯月骨切除后，腕关节的生物力学改变，腕关节的应力支撑集中于舟状骨，加快舟状骨以及桡骨舟骨窝的退变，最终导致腕关节的顽固性疼痛发生。近排腕骨切除主要适用于月骨坏死腕关节塌陷严重的病例。（2）替代术：包括自体肌腱球以及人工月骨假体植入。此种术式主要是一种单纯的物理填充，并不能替代完成腕关节复杂的生物力学，无法模拟完成腕关节的铰链式力学传导以及各腕骨的应力分布，术后效果并不确定；并且有肌腱球的磨损、物理嵌顿以及异物的排斥反应等可能，临床应用并不多见［6］。（3）血运重建：包括带血管蒂骨瓣植入以及单纯血管束植入。作者采用的是以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂的骨瓣移植术可重建月骨血运，并通过植骨为坏死月骨提供一定的支撑力，适用于月骨坏死的Ⅱ期、Ⅲa期病例。

本术式优点在于：（1）重建了月骨血运：本术式以腕背侧第4、5间室内动脉为蒂并携带部分骨膜，血运丰富，改善了月骨的血运，并刺激成骨，利于植骨骨瓣愈合。与单纯的血管束植入相比，本术式对坏死的月骨进行了植骨，且骨瓣含有皮质骨，可迅速提高坏死月骨的应力支撑能力，在月骨愈合前可以更好的维持月骨的解剖形态，对后期的恢复有优势。（2）对坏死的月骨减压：坏死月骨内由于存在血液回流障碍，骨内压不同程度增高，会加重月骨内血液供应障碍，形成恶性循环。本术式需要对坏死的月骨进行开窗，明显减轻月骨内的压力，有利于动脉对月骨供血。（3）与传统的以骨间前动脉背侧支为蒂的桡骨瓣相比，本术式切断第4、5间室动脉汇合点近端，以第五间室内动脉远端为供血，在第4 间室内动脉远端切取骨瓣，血管蒂的长度是前者的2倍，旋转覆盖范围更广。在作骨瓣嵌入月骨时，可以更好的调节血管蒂张力，避免血管蒂张力过大而影响骨瓣的供血。（4）本术式的供骨瓣区的破坏小，不影响桡骨的强度及外形；不破坏主要血管，不影响肢体远端血运。本术式的缺点：适用范围较小，对于早期月骨坏死尚未囊变以及月骨已明显塌陷变形的病例不适用。

3.3手术操作中的注意事项 （1）适应证，本术式仅适用于月骨坏死的Ⅱ期、Ⅲa期，此时期的月骨内已有囊腔形成，但是月骨的外形以及关节面尚完好，手术效果较好。（2）手术之前的腕关节镜检查采用3/4入路作视野，6R入路作为工作通道，少量灌洗液即可。可以避免手术区域的组织形成水肿而影响手术视野。（3）重视第4、5间室内动脉的变异性。本组8例病例，有2例第5间室内的动脉并非止于第5肌腱间室内，而是止于4、5间室的间隔；还有1例病例的第4间室内动脉较为细小。手术解剖时需小心谨慎，不可损伤肌间隔，遇到血管较为细小时，解剖时宜连带部分周围组织，避免损伤血管蒂。（4）尺骨负向变异的处理。于胜吉等［7］实验证实，尺骨延长2.5mm，尺骨所承受负荷由18%上升至42%，桡月关节应力下降；尺骨负向变异增加2.5mm时，尺骨轴向负荷由18%下降至4%，而桡月关节应力上升。对于尺骨负向变异＞2.5mm的患者，应该结合尺骨延长或桡骨短缩术来纠正尺骨的负向变异以降低月骨的应力，纠正的程度以尺骨呈1～2mm正向变异为宜。（5）支持带以及鞘管的处理，第4间室作切开时注意行“Z”形切口，在缝合时可以有效的减小张力，避免血管蒂部的压迫。第5间室切开后无需缝合，将小指固有伸肌腱置于皮下即可。

［1］Gelberman RH，Salamon RB，Jurist JM，et al.Ulnar variance in kienbock S disease.J Bone Joint Surg（Am），1975，57（5）：674-676.

［2］Benjamin Kam MD.Wedge osteotomles ofthe radius for Kienbock's disease：a biomeehanical analysis.J Hand Surg，2002，27（A）：37-42.

［3］Michael P，Bengoechea， Beeby MD.Vascularized bone 出from the index metacarpal for Kienbock's disease：a ease report.J HandSurg， 2001，26（3）：437-443.

［4］宫旭，路来金.月骨无菌性坏死的治疗进展.国外医学：骨科学分册，2005，26（5）：272-274.

［5］吴强.保留月骨骨壳带蒂豌豆骨植入治疗月骨无菌性坏死.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（11）：775.

［6］季祝永，薛荣，陈余庆.带血管蒂豌豆骨移位治疗月骨无菌性坏死及陈旧性脱位.中国骨与关节损伤杂志，2011，26（3）：251-252.

［7］于胜吉，蔡锦方，杨志明，等，主编.腕关节外科.北京人民卫生出版社，2002：379-390.

Objective To investigate the clinical effect of the surgical treatment for patients with stage Ⅱ and Ⅲa months of bone necrosis. Methods 8 patients with months of bone necrosis were treated with the transplantation of bone fl ap pedicled with the fourth and 5 compartment arteries of the dorsal carpal side. Results Cases were excellent in 6 cases，good in 1 cases，and 1 cases in the treatment of bone necrosis. Conclusions The wrist back side 4，5 compartment arteries pedicled bone fl ap transplantation to reconstruct blood supply，is an ideal method for the treatment of stage II and III lunate bone aseptic necrosis.

Lunate Bone necrosis Bone fl ap Wrist arthroscopy Fourth and 5 compartment arteries

314000 浙江嘉兴 武警浙江省总队医院（舒正华

周柳娇 丁潮琪 李钧 王西迅）

200040 复旦大学附属华山医院手外科（张高孟）