经皮冠脉介入手术时机对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响

刘　丹　徐　敏　李　杰　颜　彦　覃智芳　李　浩

(遵义市第一人民医院心血管内科，贵州　遵义　563000)



经皮冠脉介入手术时机对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响

刘丹徐敏李杰颜彦覃智芳李浩

(遵义市第一人民医院心血管内科，贵州遵义563000)

目的探讨经皮冠脉介入手术时机对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响。方法选择160例急性心肌梗死患者为研究对象，其中行直接经皮冠脉介入治疗60例(直接组)，行延迟经皮冠脉介入治疗60例(延迟组)，未行任何冠脉治疗40例(对照组)。急性心梗后1 w和6个月彩色多普勒超声心动图测定血流动力学的平均二尖瓣压力差(mMPG)、肺动脉平均压(mPAP)，心脏彩超检测左室舒张末径(LVDEd)、左室收缩末径(LVSEd)、左房内径(LAd)等心功能指标，记录半年内的心衰再住院率。结果三组患者急性心梗后1 w的血流动力学和心功能指标比较无统计学差异(P>0.05)。6个月后经皮冠脉介入患者的mMPG、mPAP均明显低于对照组，且直接组低于延迟组(P<0.05)。经皮冠脉介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于对照组，且直接组优于延迟组(P<0.05)。三组患者半年内的心衰再住院率分别为1.67%、5.00%和17.50%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论经皮冠脉介入可改善急性心肌梗死患者的左室重构及心功能，减少心衰再住院率，不同手术时机可以影响患者的左室重构及心功能，急性心肌梗死患者行直接经皮冠脉介入治疗效果较好。

急性心肌梗死；经皮冠脉介入术；左室重构；血流动力学

急性心肌梗死可导致血管腔急性闭塞，供血急剧减少或中断，其发病病情重、发病急、并发症多且死亡率较高，是老年心脏病死亡的重要原因，严重影响患者的健康和生活质量〔1，2〕。急性心肌梗死后左室重构功能的恢复与预后密切相关，研究急性心肌梗死后左室重构对其治疗具有重要临床意义〔3〕。经皮冠脉介入手术是治疗急性心肌梗死最重要的方法，已有研究表明经皮冠脉介入手术对心肌梗死后左室重构有明显改善作用〔4〕，但缺少经皮冠脉介入手术时机对急性心肌梗死患者影响的研究。本研究拟探讨直接经皮冠脉介入和延迟经皮冠脉介入治疗对急性心肌梗死后左室重构及心功能的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年6月至2014年2月在我院接受治疗的160例急性心肌梗死患者为研究对象，男93例，女67例，平均年龄(65.1±5.4)岁，急性心肌梗死部位前壁87例，下壁52例，侧壁21例。合并高血压79例，糖尿病52例。按照治疗方案分为直接经皮冠脉介入组(直接组)、延迟经皮冠脉介入组(延迟组)和未行任何冠脉治疗组(对照组)，三组患者的年龄、性别、病变部位、合并疾病等方面比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2诊断和排除标准诊断标准：按照中华医学会心血管病学分会2011年的急性心肌梗死临床诊断标准〔5〕。排除标准：合并瓣膜性心脏病；肝脑肺肾及血液系统慢性疾病；心肌病、心肌炎等心脏疾病；自身免疫性疾病；外周血管疾病；全身或局部感染性疾病；手术创伤。本研究方案经医院伦理委员会审批并经患者或家属签字同意。

1.3治疗方法所有患者给予氯吡格雷、阿司匹林、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、硝酸酯类、他汀类降脂药等强化药物。经皮冠脉介入术后患者口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d，同时行冠心病预防药物治疗，连续用药至少6个月。直接组患者在发病8～24 h内立即口服氯吡格雷600 mg和阿司匹林肠溶片300 mg后，行冠状动脉造影术，对梗死动脉行经皮冠脉介入手术置入支架。延迟组患者发病时间超过24 h，在急性心肌梗死后5～7 d经皮冠脉介入手术置入支架。对照组患者未行经皮冠脉介入手术治疗，仅给予药物保守治疗。

1.4观察指标所有患者于急性心肌梗死发病初期1 w和6个月行彩色多普勒超声心动图测定血流动力学的平均二尖瓣压力差(mMPG)、肺动脉平均压(mPAP)；心脏彩超测定左室舒张末径(LVDEd)、左室收缩末径(LVSEd)、左房内径(LAd)。随访半年内是否因心力衰竭而出现住院事件。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件行χ2、t检验。

2　结　果

2.13组患者血流动力学指标比较三组患者急性心梗后1 w的血流动力学指标比较无统计学差异(P>0.05)。6个月后经皮冠脉介入患者的mMPG、mPAP均明显低于对照组，且直接组低于延迟组(P<0.05)。见表2。

表2　3组患者血流动力学指标比较

与本组1 w比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05；与延迟组比较:3)P<0.05；下表同

2.23组患者心功能指标比较3组患者急性心梗后1 w的血流动力学和心功能指标比较无统计学差异(P>0.05)。6个月后经皮冠脉介入患者的LVDEd、LVSEd、LAd均低于对照组，且直接组低于延迟组(P<0.05)。见表3。

表3　3组患者心功能指标比较

2.33组患者半年内的心衰再住院情况对照组6个月7例(17.50%)患者因心衰再次住院，延迟组6个月3例(5.00%)患者因心衰再次住院，直接组6个月1例(1.67%)患者因心衰再次住院。经皮冠脉介入手术组心衰再住院率与对照组比较有统计学差异(P<0.05)。

3　讨　论

心室重构是指急性心肌梗死后左心室的进行性扩张和外形改变，主要为心室形状、容积、室壁厚度及心肌发生改变包括非心肌梗死部位和心肌梗死部位〔6〕。心肌梗死后心室结构和功能发生改变，导致心力衰竭，左室重构在急性心肌梗死患者的治疗和预后中具有重要作用〔7〕。急性心肌梗死后左室重构的关键在于缩小梗死面积，恢复左室血流动力学和心功能指标，防止严重并发症和心力衰竭的发生〔8〕。急性心肌梗死后会极易发生左室重构，导致心力衰竭发生，仅靠药物很难治愈。研究表明，左室舒张末径和左室收缩末径可能是急性心肌梗死患者病死率的独立影响因素〔9〕。在急性ST抬高型心肌梗死患者早期左室功能对心脏主要不良事件中具有重要的预测价值，左室重构是急性心肌梗死后患者的决定因素〔10〕。

本研究发现，直接经皮冠脉介入手术可以有效改善患者的血流动力学指标，降低MMPG和MPAP。经皮冠脉介入手术可降低患者扩大的左室容量，提高心脏射血功能，改善心肌梗死后的预后。这是因为经皮冠脉介入手术后严重狭窄或完全阻塞梗死动脉可再通，使梗死中功能受损的部分心肌恢复正常功能，经皮冠脉介入手术后恢复血流的冠状动脉可为病变受损冠状动脉提供侧支供血。此外，经皮冠脉介入手术可较快改善急性心肌梗死患者左室重构和心功能，冠状动脉介入治疗可有效抑制左室重构和改善心功能。错过直接经皮冠脉介入手术时机而行延迟经皮冠脉介入手术治疗也有助于降低扩大的左室容量，抑制心室重构，提高LVDEd、LVSEd、LAd等心功能指标，改善急性心肌梗死患者的预后。因此，本研究中延迟经皮冠脉介入手术可抑制左室重构和改善心功能作用。

1陈春望,程勇,张荣林,等.替罗非班联合血栓抽吸对接受经皮冠状动脉介入治疗的急性ST段抬高性心肌梗死患者的梗死相关动脉血流和心功能的影响〔J〕.中国循环杂志,2013;28(8):595-8.

2任晖,黄立勋,庄贵华,等.急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗患者院内死亡因素分析〔J〕.心脏杂志,2014;26(6):662-5.

3贾丽娜.急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗再灌注心律失常的监测与护理〔J〕.中国现代药物应用,2013;7(17):163-4.

4胡晓峰,杨明,李贵森,等.冠脉介入术对急性心肌梗死患者血浆CRP、MMP-9及P选择素浓度的影响〔J〕.宁夏医科大学学报,2015;37(5):591-3.

5中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会,《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南〔C〕.中华医学会心血管病学分会,2011.

6王恒,李国庆.脑钠肽与急性心肌梗死的研究进展〔J〕.现代生物医学进展,2010;10(2):366-8.

7Heusch G,Libby P,Gersh B,etal.Cardiovascular remodelling in coronary artery disease and heart failure〔J〕.Lancet,2014;383(9932):1933-43.

8Dokainish H,Rajaram M,Prabhakaran D,etal.Incremental value of left ventricular systolic and diastolic function to determine outcome in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction:the echocardiographic substudy of the OASIS-6 trial〔J〕.Echocardiography,2014;31(5):569-78.

9赵勇,孟广军,笪伟,等.PCI对急性心肌梗死后心室重构及功能的影响〔J〕.中华全科医学杂志,2012;10(5):690,738.

10张晶,陈春红,王艳飞.早期应用盐酸替罗非班对急性非ST段抬高型心肌梗死患者血小板聚集率及预后的影响〔J〕.医学研究与教育,2014;31(3):25-8.

〔2015-10-15修回〕

(编辑袁左鸣)

刘丹(1971-)，女，副主任医师，主要从事心血管内科疾病方面的研究。

R54

A

1005-9202(2016)16-3942-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.032