超声心动图在急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后早期心源性死亡因素评估中的价值

王迎春　尹小花　徐　荣　王　静

(上海市嘉定区中心医院超声影像科，上海　201800)



超声心动图在急性ST段抬高型心肌梗死PCI术后早期心源性死亡因素评估中的价值

王迎春尹小花1徐荣王静

(上海市嘉定区中心医院超声影像科，上海201800)

目的探讨ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后的临床指标和心脏彩超相关参数与患者早期心源性死亡的相关性。方法选取ST段抬高型心肌梗死并行PCI术的患者70例，根据术后转归分为死亡组和存活组。对死亡与年龄、性别、既往陈旧性心肌梗死病史、高血压、糖尿病、冠状动脉病变支数、实验室检查指标(cTnT，proBNP)、发病到行PCI时间(开通时间≤2 h，开通时间>2 h)等参数进行单因素Logistic回归分析。结果与患者预后相关的参数有cTnT、proBNP、PCI开通时间、EDV、EF，其中预测准确性最高的是proBNP、EF、cTNT及EDV，敏感性和特异性分别为100%和78.79%(截断值>3 145 pg/ml，AUC=0.943，P<0.000 1)，100%和87.88%(截断值≤49%，AUC=0.936，P<0.000 1)，100%和80.30%(截断值>4.5 ng/ml，AUC=0.894，P<0.000 2)，100%和78.79%(截断值>148 ml，AUC=0.871，P<0.001 4)。结论超声心动图左心收缩功能及构型变化与PCI术后死亡密切相关，提示超声心动图能客观、准确地预测梗死后心功能，提示临床积极干预避免PCI术后早期心源性死亡事件的发生，有望成为最有效便捷的检查手段。

ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗;超声心动图

经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗冠心病急性心肌梗死(AMI)的有效手段，但术后也存在许多危险因素与死亡相关。冠状动脉粥样硬化常造成冠脉狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或心肌梗死。缺血早期心脏即可出现心肌细胞与收缩蛋白破坏，心肌能量供应不足，心肌弹性和顺应性下降，心脏舒缩功能障碍。此时心肌变薄、扩展，出现节段性运动异常或矛盾运动，甚至出现心肌构型变化〔1〕，这种变化是超声诊断的重要病理生理学基础。本研究通过回顾性分析急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)PCI术后患者临床及超声心动图相关参数，探讨左心收缩功能及构型变化预测PCI术后早期心源性死亡事件发生的临床价值。

1　资料与方法

1.1对象选取我院2013年6月至2015年8月经过心电图诊断符合STEMI的患者共70例，诊断符合中华医学会心血管学会2010年8月公布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》〔2〕。所有病例均于发病12 h内行直接PCI。排除标准：(1)瓣膜疾病；(2)心肌病；(3)先天性心脏病；(4)严重心律失常；(5)中等量及以上心包腔积液。

1.2临床指标记录研究对象的一般资料及临床指标，包括：(1)年龄，性别。(2)既往病史：陈旧心肌梗死，高血压，糖尿病。(3)冠状动脉病变：多支病变，左冠状动脉主干、前降支、回旋支病变，右冠状动脉病变。(4)实验室检查指标：心肌肌钙蛋白T(cTnT)，proBNP。(5)发病到做PCI时间：根据发病到行PCI术的时间分为：开通时间≤2 h，开通时间>2 h。

1.3心脏彩超检查所有研究对象均于PCI术后第1天应用GEVividE9超声诊断仪用改良的Simpson法进行常规心脏彩超检查，剔除透声差、图像不清晰及心脏严重轴向转位无法采集标准切面者。受检者取左侧卧位，连接同步心电图，嘱受试者平静呼吸，用4 V探头(频率3.5 MHz)置于心尖，调整探头方向、仪器增益，取胸骨旁左室长轴、胸骨旁左室短轴三水平(腱索、乳头肌和心尖水平)、心尖两腔及心尖四腔观，得到左心室舒张末容积(LVEDV)和左心室收缩末容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)。

1.4PCI术后随访术后1 d及30 d进行门诊或电话随访，记录术后心源性死亡的病例数，分为死亡组和存活组。

1.5统计学方法应用SPSS17.0软件，计量资料组间比较采用轶和检验。计数资料以例数和百分数表示，所有参数进行单因素Logistic回归分析，采用受试者工作特征曲线(ROC)分析与预后相关参数预测心脏死亡事件的敏感性和特异性。

2　结　果

2.1临床指标与超声参数的单因素Logistic回归分析70例STEMI病例中，男56例，女14例，平均年龄(67.83 ±12.30)岁。开通时间≤2 h共65例，开通时间>2 h共5例。死亡组共4例，年龄均>65岁，其中多支病变2例，左主干病变1例，左前降支病变1例，开通时间>2 h 3例，开通时间≤2 h 1例。单因素Logistic回归分析显示，cTnT、proBNP、PCI开通时间、LVEDV、LVEF等参数与患者预后相关(P<0.05)。见表1。

2.2预测PCI术后死亡的ROC分析对研究对象PCI术后死亡单因素分析有统计学意义的指标cTnT、proBNP、PCI开通时间、LVEDV、LVEF等参数进行ROC分析，其中预测准确性最高的是proBNP、LVEF、cTnT及LVEDV，敏感性和特异性分别为100%和78.79%(截断值>3 145 pg/ml，AUC=0.943，P<0.000 1)，100%和87.88%(截断值≤49%，AUC=0.936，P<0.000 1)，100%和80.30%(截断值>4.5 ng/ml，AUC=0.894，P<0.000 2)，100%和78.79%(截断值>148 ml，AUC=0.871，P<0.001 4)。见图1。

表1　STEMI患者PCI术后早期死亡单因素分析

图1　与预后相关参数预测PCI术后早期死亡的ROC分析

3　讨　论

AMI早期心肌可出现扩展、变薄引起心室扩张，心室壁的应力增加，左心室呈球形或不规则形扩张，出现室壁瘤〔3〕。心肌缺血早期出现节段性室壁运动减低，随着缺血面积增大易形成室壁瘤，最终导致心室扩大和心脏破裂〔4〕。本研究结果显示，多支冠状动脉、左冠状动脉主干及前降支支配左室心肌面积大，更容易发生心力衰竭，发生梗死时死亡率明显高于右冠状动脉。快速PCI开通血管通路是改善心脏功能的首选方法〔5〕。PCI使急性冠状动脉闭塞再通，缺血心肌快速恢复灌注从而挽救濒临死亡的心肌，限制心肌受损的程度和范围，缩小梗死面积。如果能在心室构型发生改变前开通血管，可以有效保护心肌，维持心功能正常，从而有效地改善左室收缩功能，使患者有比较好的预后和较高的生活质量〔6〕。本研究结果显示，发病2 h内开通的患者左心收缩功能、舒张功能趋于正常，与既往研究显示一致〔7〕。有研究显示，未行PCI手术的病人合并心源性休克的死亡率与接受PCI手术病人比较有显著差异〔8〕。本研究显示4例死亡病例年龄均>65岁，表明STEMI随着年龄增加死亡风险明显增加。糖尿病患者存在微血管病变，可导致心肌弥漫性改变。在发生心梗前患者多有潜在心功能不全，多支病变加上整体血管弥漫改变，梗死面积增大，更容易造成心肌构型改变，从而导致心力衰竭。

当心肌梗死面积增大时左室构形发生改变，室壁瘤形成风险明显增加，是充血性心力衰竭死亡重要原因。本研究显示LVEF、LVEDV与cTnT、proBNP是预测STEMI行PCI术早期死亡的重要危险因素。LVEF是临床常用的经典心脏收缩功能指标，反映左心室整体射血能力。心肌梗死发生后相应心肌节段心肌收缩功能减退，从而导致左心室整体收缩能力降低，可以认为，LVEF直观地反映收缩功能，所以也相应降低。LVEDV与预后表现出高度相关，左心室功能的改变与梗死心肌的受损程度有密切的关系。

综上所述，引起PCI术后早期心源性死亡的因素很多，但最重要的是左心收缩衰竭。心力衰竭是AMI死亡的最重要原因，超声心动图方便、快捷，能客观准确地评价梗死后心功能，有效地预测PCI术后死亡事件的发生，有望成为最有效便捷的检查手段。

1Vilahur G，Juan-Babot O，Pea E，etal.Molecular and cellular mechanisms involved in cardiac remodeling after acute myocardial infarction〔J〕.J Mol Cell Cardiol，2011；50(3)：522-33.

2中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010；38(8)：675-90.

3Pfeffer MA，Braunwald E.Ventricular remodeling after myocardial infartion：experimental observations and clinical implications〔J〕.Circulation，1990；81(4)：1161-72.

4Chang SA，Chang HJ，Choi SI，etal.Usefulness of left ventricular dyssynchrony after acute myocardial infarction，assessed by a tagging magnetic resonance image derived metric，as a determinant of ventricular remodeling〔J〕.Am J Cardiol,2009；104(1)：19-23.

6Windecker S，Bax JJ，Myat A，etal.Future treatment strategies in ST-segment elevation myocardial infarction〔J〕.Lancet,2013;382(9892)：644-57.

7Peovska I，Maksimovic J，Vavlukis M，etal.Functional outcome and quality of life after coronary artery bypass surgery in patients with several heart failure and hibernated myocardium〔J〕.Nucl Med Commun，2008；29(3)：215-21.

8Shiomi H，Nakagawa Y，Morimoto T，etal.Association of onset to balloon and door to balloon time with long term clinical outcome in patients with ST elevation acute myocardial infarction having primary percutaneous coronary intervention：observational study〔J〕.BMJ,2012；344：e3257.

9闫睿.荟萃分析显示PCI 减少心肌梗死死亡率与减少自发性心肌梗死呈平行关系〔J〕.中国循证心血管医学杂志，2013；5(3)：310.

〔2015-12-31修回〕

(编辑袁左鸣)

上海市科委医学引导项目(134119b2300)；上海市卫生与计划生育委员会科研项目(201440589)

王迎春(1963-)，女，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事心血管疾病超声影像学诊断研究。

R445.1；R541.4

A

1005-9202(2016)16-3960-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.040

1上海市嘉定区中心医院放射影像科