右美托咪定和氟比洛芬酯合用对全麻乳腺良性肿物切除术后疼痛的影响

周　研　刘国利

(辽宁医学院，辽宁　锦州　121000)



右美托咪定和氟比洛芬酯合用对全麻乳腺良性肿物切除术后疼痛的影响

周研刘国利1

(辽宁医学院，辽宁锦州121000)

目的观察术前静脉滴注氟比洛芬酯联合不同剂量的右美托咪定超前镇痛对乳腺肿物切除术后镇痛和麻醉苏醒的影响以及术后不良反应的发生情况。方法将行乳腺肿物切除术的80例病人随机分成4组，每组20例，四组患者均在麻醉诱导前静脉持续泵注不同浓度的右美托咪定：A组0.6 μg/kg，B组0.4 μg/kg，C组0.2 μg/kg，D组泵注生理盐水，以上每组均在切皮前静脉滴注总量为100 mg的氟比洛芬酯。记录麻醉结束后病人VAS评分、Ramsay 镇静评分，应用流式细胞仪检测术毕患者血液中血小板蛋白酶活化受体(PAR)-4表达情况以及术后不良反应发生情况。结果B组患者较C组、D组的VAS评分降低(P<0.05)，较A组的VAS评分升高(P<0.05)，而C组与D组的VAS评分无显著差异(P>0.05)；B组患者较C组、D组的Ramsay镇静评分升高(P<0.05)，较A组镇静评分降低(P<0.05)，而C组与D组的Ramsay镇静评分无显著差异(P>0.05)；A、B、C、D四组心动过缓的发生率分别是75%、10%、10%、0%，A组明显高于B、C、D组(P<0.05)。A、B、C组PAR-4的表达明显高于D组(P<0.05)；A组与B组相比PAR-4表达水平无显著差异(P>0.05)。结论应用0.4 μg/kg(泵注时间为20min)的右美托咪定复合氟比洛芬酯超前镇痛对乳腺肿物切除术后镇痛和麻醉苏醒的效果显著，同时具有良好的安全性。

右美托咪定；氟比洛芬酯；乳腺肿物切除术；超前镇痛

由于麻醉可能会导致循环抑制、呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，因此，优化麻醉方案、提高镇静水平已经受到越来越多的重视。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过抑制释放去甲肾上腺素降低交感神经系统的反应速度，从而产生镇静、镇痛等抑制交感神经的作用〔1〕。氟比洛芬能够有效缓解穿透性疼痛〔2〕，减轻注射异丙酚产生的疼痛感〔3〕。本研究拟观察术前静脉滴注氟比洛芬酯联合不同剂量的右美托咪定超前镇痛对乳腺肿物切除术后镇痛和麻醉苏醒以及术后并发症的影响。

1　材料与方法

1.1材料选取2013年9月至2014年10月收入我院的择期乳房良性切除术的女病人80例，年龄30～55岁，体重指数(BMI)18～30 kg/m2，手术时限不超过3 h。排除标准：困难插管，严重心肺疾病，肝功能明显异常，肾功能明显下降，近期服用抗凝药物或者凝血异常病人。所有病人均在手术前了解并签署知情同意书。所有对象随机分为A、B、C、D组，每组20例。荧光抗人抗体FITC-CD61购自Biolegend(货号：336404)；Percp-CD42b购自Biolegend(货号：303910)；PE/CY7-PAR-4购自鼎国(货号：bs1196R-PE/CY7)；流式细胞仪购自BD公司；台式高速离心机购自Thermo公司；微量加样器购自Eppendorf公司。

1.2方法

1.2.1麻醉方式所有病人不给于术前用药，入手术室之后开放静脉通路，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)后，手术前20 min静脉泵注右美托咪定0.6 μg/kg(A组)，右美托咪定0.4 μg/kg(B组)，右美托咪定0.2 μg/kg(C组)，生理盐水20 ml(D组)，以上四组均在麻醉诱导前同时静脉滴注100 mg氟比洛芬酯。麻醉诱导采用芬太尼4 μg/kg，顺阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，行气管插管，潮气量控制在6～8 ml/kg，氧流量1.5 L/min，维持用七氟烷1%～2%，联合瑞芬太尼0.20～0.25 μg·kg-1·min-1。术中持续输入平衡盐溶液，控制在8 ml·kg-1·h-1；监测围术期ECG、无创BP、实时心率(HR)、SpO2及每小时尿量。手术结束前半小时不再追加芬太尼。

1.2.2应用流式细胞仪检测血小板上蛋白酶活化受体(PAR)-4的表达每例患者在术后3 h内取2 ml全血，800 r/min离心10 min，取上层血浆(富含血小板)2 200 r/min，离心10 min，留沉淀，血浆回收。应用流式细胞仪按操作规程检测血小板上PAR-4的表达水平。

1.2.3观察指标计算病人手术后拔管时间、定向力恢复时间，观察术后病人苏醒之后0、1、2、4、6、12 h切口疼痛的主观感受程度，采用视觉模拟评分法(VAS)评测。镇静效果采用Ramsay镇静评分评定。记录每组病人术后恶心呕吐、呼吸困难等不良反应发生例数。

1.3统计学方法应用SPSS17.0软件，计数资料使用χ2检验，计量资料组间比较使用重复测量资料的方差分析。

2　结　果

2.1术后不同时段VAS镇痛评分比较B组与A组、C组、D组比较差异显著(P<0.05)，C组与D组比较无明显差异(P>0.05)。见表1。

2.2术后不同时段Ramsay镇静评分比较B组与A组、C组、D组比较差异显著(P<0.05)，C组与D组比较无显著差异(P>0.05)，见表2。

表1　四组术后各时点VAS评分比较

与A组、C组、D组比较：1)P<0.05；下表同

表2　四组行乳腺肿物切除术后各时点Ramsay评分

2.3患者不同时段发生心动过缓的例数A组、B组、C组、D组四组出现心动过缓的频率分别是75%、10%、10%、0%，A组出现心动过缓的例数明显高于B组、C组、D组(P<0.05)。

2.4流式细胞仪上检测PAR-4的表达A组、B组、C组PAR-4的表达〔(39.73±15.36)%,(13.04±11.37)%,(9.74±1.64)%〕明显高于D组〔(8.68±1.53)%〕(P<0.05)；A组与B组相比PAR-4表达水平无显著差异(P>0.05)。

3　讨　论

右美托咪定产生的镇静和镇痛作用机制不同于其他镇静剂如咪达唑仑和异丙酚，具有超强的控制疼痛的作用，能够降低VAS评分，减少病人自控疼痛的需求〔4〕。同时，右美托咪定能够降低低血压、高血压、心动过缓的发生率〔5〕，在长期输液中保持适当的镇静效果，在肥胖治疗术中可以减少对阿片类药物的使用，从而提高手术后期的安全性〔6〕。 刺激引起的组织损伤可以产生痛觉敏感、异常性疼痛和感觉异常，而感觉异常是疼痛的开始。使用超前镇痛有三种目的：(1)降低术中和术后组织损伤的急性疼痛；(2)阻断与中枢神经系统的疼痛相关的病理调节机制；(3)抑制术后持续性疼痛和长期疼痛〔7〕。而右美托咪定的剂量越大越容易产生不良反应，相关实验表明，增加剂量调整的时间间隔可能减少右美托咪定依赖的低血压症状。围术期静脉注射氟比洛芬100 mg剂量能一定程度上降低乳腺肿物切除术术后疼痛的发生率和强度。术前静脉注射1 mg/kg的氟比洛芬酯是一种简单有效的减少术后疼痛的方法，但是不能预防小儿斜视手术呕吐的不良反应〔8〕。本研究发现，过分加大右美托咪定剂量和浓度有可能引起不良反应，而联合应用其他种类的镇静镇痛药物不单能够强化镇痛效果、降低病人苏醒期发生躁动的概率、减少血压剧烈波动，而且可以减少单一种类药物用量，减轻副作用；同时，使用超前镇痛提高患者的痛阈，可以减少患者对疼痛的敏感程度，提供良好的手术指征，使手术顺利进行。本研究发现使用不同浓度的右美托咪定进行超前镇痛后，患者血液中血小板PAR-4表达量存在浓度依赖性，这种结果与王昭金等〔9〕的结果相符，这可能由于血小板上的PAR-4能提高对手术带来的机械伤害的刺激的感受阈，从而使痛觉不为敏感，降低术后疼痛。同时其他研究发现PAR-4具有对躯体和内脏的镇痛作用〔10〕。

1Turan A，Bashour CA,You J,etal.Dexmedetomidine sedation after cardiac surgery decreases atrial arrhythmias〔J〕.Journal of Clinical Anesthesia，2014；26(8)：634-42.

2Hao J，Wang K.Intravenous Flurbiprofen Axetil To Relieve Cancer-Related Multiple Breakthrough Pain：A Clinical Study〔J〕.Journal of Palliative Medicine，2013；16(2)：190-2.

3Zhang LJ,Zhu J,Xu L.Efficacy and safety of flurbiprofen axetil in the prevention of pain on propofol injection：A systematic review and meta-analysis〔J〕.Medical Science Monitor，2014；20：995-1002.

4Hwang W，etal.Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery：a randomized controlled study〔J〕.BMC Anesthesiology，2015；15(1).

5Piao G，Wu J.Systematic assessment of dexmedetomidine as an anesthetic agent：a meta-analysis of randomized controlled trials〔J〕.Archives of Medical Science，2014；10(1)：19-24.

6Gaszynski T，Gaszynska E，Szewczyk T.Dexmedetomidine for awake intubation and an opioid-free general anesthesia in a superobese patient with suspected difficult intubation〔J〕.Drug Design，Development and Therapy，2014;8(24)：909.

7Grape S，Tramèr MR.Do we need preemptive analgesia for the treatment of postoperative pain〔J〕? Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology，2007；21(1)：51-63.

8Mikawa NK，Maekawa N，Shiga M，etal.Dose response of flurbiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery1〔J〕.Can J Anaesth，1997；44(1)：95-8.

9王昭金，陈丹，张在峰，蛋白酶活化受体4在外周痛觉信号调节作用的研究进展〔J〕.progress of Anatomical Sciences，2011；17(5)：4.

10Bradesi S.PAR4：a new role in the modulation of visceral nociception〔J〕.Neurogastroenterol Motil，2009；21(11)：1129-32.

〔2015-12-19修回〕

(编辑徐杰)

辽宁省自然科学项目(No.L2013324)

刘国利(1960-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事选择性周围神经部分切断术治疗痉挛性上肢瘫痪的研究。

周研(1989-)，男，硕士，主要从事卤族类吸入麻醉药的心肌保护机制研究。

R614

A

1005-9202(2016)18-4526-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.061

1辽宁医学院附属第一医院麻醉科